臺(tái)州-規(guī)范化疼痛管理

臺(tái)州——規(guī)范化疼痛管理快速康復(fù)外科三大關(guān)鍵目標(biāo)充分止痛促進(jìn)腸功能恢復(fù)早期活動(dòng)目的

減少術(shù)后并發(fā)癥促進(jìn)病人康復(fù)縮短住院時(shí)間節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響短期不利影響氧耗增加交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對(duì)缺血臟器有不良影響心血管功能HR↑、血管收縮、心臟負(fù)荷和心肌耗氧量↑，心肌缺血及梗塞風(fēng)險(xiǎn)↑呼吸功能膈神經(jīng)的脊髓反射性↓，肺功能↓，上腹部和胸部手術(shù)后,導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸肌僵硬致通氣量↓、無(wú)法咳嗽及清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)↑，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫↓；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌↑，合成代謝性激素分泌↓心理情緒焦慮、恐懼、無(wú)助、憂(yōu)郁、怒氣、過(guò)度敏感、挫折、沮喪；家屬手足無(wú)措睡眠障礙睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長(zhǎng)期影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素行為改變術(shù)后長(zhǎng)期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《2009中國(guó)成人術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)》

術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅僅是鎮(zhèn)痛是患者滿(mǎn)意度的重要組成部分。3-5影響患者選擇醫(yī)生、再次就醫(yī)或向他人推薦醫(yī)生。4,6,7.可改善患者生活質(zhì)量，減少病休。4,5,7-16可縮短住院時(shí)間，減少意外再次入院和醫(yī)療費(fèi)5,9,13,14,17-26。

規(guī)范化術(shù)后疼痛管理（GPPM）目標(biāo)最大限度地緩解疼痛,最小的副作用。措施最好的方法

——？最好的藥物

——？多模式鎮(zhèn)痛

——？最好的團(tuán)隊(duì)

——？

PCA止痛效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)止痛方式IMPCIAPCEA輕中度痛67%36%30%嚴(yán)重疼痛29%10%8%完全無(wú)痛4%54%71%Meta分析165項(xiàng)研究，20000例BLOCKBM.JAMA,2003,290:2454-2463.

彈性機(jī)械泵只能勻速輸注，或PCA劑量?jī)H為0.5ml/Bolus;個(gè)體間阿片需求量差異5-6倍，同一個(gè)體不同狀態(tài)需求差異大；1電子泵才能體現(xiàn)PCA的核心價(jià)值————滴定給藥；1、2、3、4、5電子泵才能根據(jù)鎮(zhèn)痛藥的藥代和藥效學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化設(shè)置；Bolusonly優(yōu)于Bolus+Continue模式；1、2、3、4、5、6電子泵可根據(jù)藥物或患者的不同設(shè)置極限量報(bào)警；

1.RonaldD.MillerMD.Miller'sAnesthesia.The7thedition.2760-2763.2.GourlayGK,KowalskiSR,PlummerJL,etal:Fentanylbloodconcentration–analgesicresponserelationshipinthetreatmentofpostoperativepain.AnesthAnalg67:329,1988.3.DawsonPJ,LibreriFC,JonesDJ,etal:Theefficacyofaddingacontinuousintravenousmorphineinfusiontopatient-controlledanalgesia(PCA)inabdominalsurgery.AnaesthIntensiveCare23:453,1995.4.Looi-LyonsLC,ChungFF,ChanVW,etal:Respiratorydepression:Anadverseoutcomeduringpatient-controlledanalgesiatherapy.JClinAnesth8:151,1996.5.ParkerRK,HoltmannB,WhitePF:EffectsofanighttimeopioidinfusionwithPCAtherapyonpatientcomfortandanalgesicrequirementsafterabdominalhysterectomy.Anesthesiology76:362,1992.6.SchugSA&TorrieJJSafetyassessmentofpostoperativepainmanagementbyanacutepainservice.Pain1999.55(3):387–91.為什么要首選電子PCA泵不同給藥方式的血藥濃度變化和效果Continueinfusion

負(fù)荷劑量（LoadingDose）嗎啡和羥考酮1-10mg，通常5mg；舒芬1-10ug，通常5ug；單次劑量（bolusDose）

嗎啡和羥考酮1-2mg；舒芬2-5ug；芬太尼10-20ug鎖定時(shí)間（LockoutTime）

取決于藥物起效時(shí)間；（羥考酮5mi，嗎啡5-10min,舒芬和芬太尼5min）背景輸注（BackgroundInfusion）嗎啡和羥考酮無(wú)；舒芬1-2ug/h；芬太尼10-20ug/h；極限量（MaxiumLimited）1h=4-6個(gè)bolus+背景，4h=8-10個(gè)bolus+背景

1.GourlayGK,KowalskiSR,PlummerJL,etal:Fentanylbloodconcentration–analgesicresponserelationshipinthetreatmentofpostoperativepain.AnesthAnalg67:329,1988.2.RonaldD.MillerMD.Miller'sAnesthesia.The7thedition.2760-2763.3.DawsonPJ,LibreriFC,JonesDJ,etal:Theefficacyofaddingacontinuousintravenousmorphineinfusiontopatient-controlledanalgesia(PCA)inabdominalsurgery.AnaesthIntensiveCare23:453,1995.PCIA泵的參數(shù)設(shè)置原則

PCIA的藥物選擇理想藥物嗎啡芬太尼舒芬羥考酮起效/達(dá)峰(min)快5-10/15-301/4√1/4√2-3√鎮(zhèn)痛強(qiáng)度強(qiáng)強(qiáng)√強(qiáng)√強(qiáng)√強(qiáng)√持續(xù)時(shí)間中等4-6h√0.5-1h2h4h√代謝和消除代謝產(chǎn)物無(wú)活性，對(duì)肝腎依賴(lài)小代謝產(chǎn)物有活性，對(duì)肝腎功能依賴(lài)大無(wú)活性，依賴(lài)小，蓄積嚴(yán)重?zé)o活性，依賴(lài)小，可蓄積活性代謝物極少，腎功依賴(lài)小√副作用小較多較小√小√較小√羅愛(ài)倫，黃宇光，任洪智，等主編.病人自控鎮(zhèn)痛.北京，1999.6.第1版，69.鹽酸羥考酮注射液中文說(shuō)明書(shū),2013.徐建國(guó).疼痛藥物治療學(xué).

2007:11

負(fù)荷劑量（LoadingDose）

10-20ml；單次劑量（bolusDose）

LoadingDose的1/4-1/2；

鎖定時(shí)間（LockoutTime）

PCEA=15min，PCRA=30min背景輸注（BackgroundInfusion）PCEA=5-10ml/h，PCRA=5-10ml/h；極限量（MaxiumLimited）

1h=4個(gè)bolus+背景輸注；

RonaldD.MillerMD.Miller'sAnesthesia.The7thedition.2760-2763.

Acutepainmanagement:scientificevidence,3rdedition.2010.Available

at:.au/fpm/resources/books-and-publicationsPCEA和PCRA的參數(shù)設(shè)置原則

PCIA的藥物選擇理想藥物嗎啡芬太尼舒芬羥考酮起效/達(dá)峰(min)快5-10/15-301/4√1/4√2-3√鎮(zhèn)痛強(qiáng)度強(qiáng)強(qiáng)√強(qiáng)√強(qiáng)√強(qiáng)√持續(xù)時(shí)間中等4-6h√0.5-1h2h4h√代謝和消除代謝產(chǎn)物無(wú)活性，對(duì)肝腎依賴(lài)小代謝產(chǎn)物有活性，對(duì)肝腎功能依賴(lài)大無(wú)活性，依賴(lài)小，蓄積嚴(yán)重?zé)o活性，依賴(lài)小，可蓄積活性代謝物極少，對(duì)腎功依賴(lài)小√副作用小較多較小√小√較小√羅愛(ài)倫，黃宇光，任洪智，等主編.病人自控鎮(zhèn)痛.北京，1999.6.第1版，69.鹽酸羥考酮注射液中文說(shuō)明書(shū),2013.徐建國(guó).疼痛藥物治療學(xué).

2007:11

PCEA的局限由于解剖的原因，T4-8中胸段硬膜外穿刺最困難；一旦發(fā)生椎管內(nèi)血腫或神經(jīng)損傷，后果極其嚴(yán)重；高齡患者日益增多，圍術(shù)期DVT預(yù)防日益普及，應(yīng)用受限制;循環(huán)不穩(wěn)定患者應(yīng)用PCEA有干擾循環(huán)穩(wěn)定顧慮；PCEA可靠性不如PCIA；PCEA管理需專(zhuān)門(mén)知識(shí)，增加病房護(hù)士工作量；多模式鎮(zhèn)痛———無(wú)奈而又現(xiàn)實(shí)的選擇阿片類(lèi)藥物帶來(lái)的臨床問(wèn)題大手術(shù)后阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛引發(fā)惡心，嘔吐，鎮(zhèn)靜，皮疹及尿儲(chǔ)留BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.I.MOpioidI.VPCAOpioid010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%惡心鎮(zhèn)靜EpiduralOpioid21.9%16.2%20.7%嘔吐3.4%16.1%14.8%皮疹尿潴留13.4%15.2%29.1%傳統(tǒng)NSAIDs消化道并發(fā)癥的死亡人數(shù)＝HIV死亡人數(shù)SinghG,etal.JRheumatol1999;26(suppl):18-24多模式鎮(zhèn)痛的模式圖

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛非選擇性COX抑制劑選擇性COX-2抑制劑抑制COX-2過(guò)量表達(dá)降低術(shù)后痛覺(jué)超敏傳入5-HT、NE再攝取抑制劑調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類(lèi)藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用非選擇性COX抑制劑選擇性COX-2抑制劑抑制外周炎癥硬膜外阻滯或神經(jīng)阻滯抗驚厥藥NMDA拮抗劑心理治療阿片類(lèi)阿片類(lèi)神經(jīng)阻滯（如，PCEA）+NSAIDs效果最佳；但有諸多局限；以阿片+NSAIDs為核心的多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的主流。

花生四烯酸COX-1(生理性的)COX-2(病理性的)胃、腸道腎臟、血管血小板

發(fā)炎部位

巨噬細(xì)胞滑膜細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞(--)非選擇性NSAIDs前列腺素前列腺素NASIDs的藥理機(jī)制COX-2特異性抑制劑XXX凱紛手術(shù)部位/腫瘤部位的靶向性直徑0.2μmRBC直徑的1/3萬(wàn)靶向性手術(shù)和炎癥部位氟比洛芬酯注射液（凱紛）與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合治療癌性疼痛的多中心大樣本臨床研究每日2次，每次緩慢靜脈注射1-2支凱紛(50-100mg)阿片類(lèi)藥物日劑量可減少30-40%凱紛使用劑量不超過(guò)6支/天，最長(zhǎng)使用時(shí)間不超過(guò)34天癌性骨轉(zhuǎn)移痛腫瘤導(dǎo)致的壓迫痛、牽拉痛無(wú)法口服用藥或副反應(yīng)大放療引起的呼吸道粘膜潰瘍疼痛腸蠕動(dòng)減弱，有腸梗阻傾向患者緩釋阿片類(lèi)藥物達(dá)到滿(mǎn)意鎮(zhèn)痛效果前腸蠕動(dòng)減弱，有腸梗阻傾向阿片類(lèi)藥物副反應(yīng)過(guò)大無(wú)法堅(jiān)持治療爆發(fā)痛發(fā)作時(shí)15min起效，有效鎮(zhèn)痛8-12h，可降低阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥用量的50%，大大減少了阿片類(lèi)藥物的副作用。胃腸道副反應(yīng)大大減少，安全系數(shù)是傳統(tǒng)劑型非甾體類(lèi)藥物的20倍,副反應(yīng)僅1.7%安全！高效！6千例，連續(xù)使用2周不會(huì)誘發(fā)心血管事件,安全有保障中華麻醉學(xué)會(huì)成人術(shù)后疼痛專(zhuān)家共識(shí)

2015.1氟比洛芬酯注射液（凱紛）50-100mg，2-3次/日（間隔8-12小時(shí)），靜脈注射；200-300mg加入PCA泵，用于術(shù)后48-72小時(shí)PCIA；

浙大醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院PCA處方2014PCA泵處方Word文檔.doc

PCEA泵配置和參數(shù)0.1-0.2%羅哌卡因（1-2μg/ml芬太尼或0.1-0.2μg/ml舒芬太尼）；5-10ml/h；3-5ml/bolus；鎖定時(shí)間：15min；PCIA泵配置和參數(shù)1μg/ml舒芬太尼；10μg/ml芬太尼；0.5mg/ml嗎啡；首次應(yīng)用阿片類(lèi)藥物，y＞65歲或ASA≥3級(jí)2ml/bolus，鎖定時(shí)間：5min；4h限量20-30ml；既往無(wú)阿片藥物呼吸抑制、y≤65歲，開(kāi)腹、開(kāi)胸或其大手術(shù)Continuerate：1-2ml/h；2-3ml/bolus；鎖定時(shí)間：5min；4h限量20-40ml；

特耐40mg，q12h，iv；凱芬50-100mg，q8-12h，iv；扶他林75mg，qd，po；塞來(lái)昔布200mg，q12h，po；曲馬多50mg/50ml，q6-8h，IVP(30mins)；100mg，q12h，po；奧施康定10-40mg，q12h，po；多瑞吉4.2mg，once，外用；丁丙諾啡0.4-0.8mg，q8h，含服;加巴噴丁300mg，q8h，po；普瑞巴林150mg，q12h，po；

常用多模式鎮(zhèn)痛藥物普外及泌尿及婦科術(shù)后鎮(zhèn)痛

——腹腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)前15-30min凱紛50-100mg，iv特耐，40mg，iv打孔前0.75%羅哌卡因局部浸潤(rùn)術(shù)畢0.25%羅哌卡因40ml膽囊窩噴灑或腹腔灌洗術(shù)后12h凱紛50-100mg，iv特耐，40mg，iv曲馬多50mg/50ml，ivp，30min術(shù)后2-3天凱紛50-100mg，iv，q8-12h特耐，40mg，iv；或西樂(lè)葆200mg，q12h，po曲馬多50mg/50ml，ivp，30min，6-8h或曲馬多100mg，q12h，po；補(bǔ)救措施羥考酮緩釋片20-40mg，q12h，po或硫酸嗎啡緩釋片30-60mg，q12h，po對(duì)于不能口服的患者可用多瑞吉4.2mg替代羥考酮和嗎啡骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛

——關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)前15-30min凱紛50-100mg，iv特耐，40mg，iv切皮或打孔前0.75%羅哌卡因局部浸潤(rùn)術(shù)畢0.75%羅哌卡因5-10ml嗎啡2-4mg關(guān)節(jié)腔注射術(shù)后12h凱紛50-100mg，iv特耐，40mg，iv或西樂(lè)葆，200mg，po曲馬多，50mg/50ml，ivp，30min或曲馬多，100mg，q12h，po術(shù)后2-3天凱紛50-100mg，iv，q8-12h特耐，40mg，iv；或西樂(lè)葆200mg，q12h，po曲馬多，50mg/50ml，ivp，30min，6-8h或曲馬多，100mg，q12h，po補(bǔ)救措施羥考酮緩釋片20-40mg，q12h，po或硫酸嗎啡緩釋片30-60mg，q12h，po神經(jīng)痛加巴噴丁300-600mg，q8h普瑞巴林150-300mg，q12h舒芬太尼PCIA+NSAIDs

效率和安全性的臨床觀察術(shù)前15-30min和手術(shù)結(jié)束前PCA泵配方術(shù)后NSAIDs備注A組凱紛100mg，分兩次iv舒芬太尼200ugNS200ml如疼痛控制不佳，可退出B組凱紛100mg，分兩次iv舒芬太尼200ugNS200ml凱紛200mgC組凱紛100mg，分兩次iv舒芬太尼200ugNS200ml凱紛50mg，q8h，iv，3dD組特耐80mg，分兩次iv舒芬太尼200ugNS200ml特耐40mg，q12h，iv，3d浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院麻醉科APS資料舒芬太尼PCIA+NSAIDs的體會(huì)合理使用NSAIDs可顯著減少阿片類(lèi)消耗；間斷分次靜脈注射N(xiāo)SAIDs時(shí)阿片節(jié)約效應(yīng)最佳；PCA泵加入NSAIDs可削弱NSAIDs的阿片節(jié)約效應(yīng)；本研究未見(jiàn)NSAIDs相關(guān)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥；使用凱紛逾15萬(wàn)支，6萬(wàn)余例患者，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。APS(Acutepainservice)專(zhuān)職疼痛處理的麻醉科醫(yī)生專(zhuān)職疼痛處理的疼痛護(hù)士兼職的臨床藥劑師兼職的臨床各科護(hù)士外科醫(yī)生麻醉科醫(yī)師每日1次疼痛查房疼痛護(hù)士持續(xù)流動(dòng)巡查疼痛患者臨床藥劑師每W1次疼痛查房臨床各科護(hù)士把疼痛作為第五生命體征運(yùn)作組成

NRS（數(shù)字模擬評(píng)分）靜息痛與活動(dòng)痛0分不痛，10分最痛；FAS（功能活動(dòng)評(píng)分）

A：活動(dòng)不受限；B：活動(dòng)部分受限；C：活動(dòng)嚴(yán)重受限；LOS（鎮(zhèn)靜水平）0級(jí)：清醒；1級(jí)：鎮(zhèn)靜；2級(jí)：嗜睡可喚醒；3級(jí)：入睡，難以喚醒；RespirationRate（呼吸頻率）≥8次/min

PCEA或PCRA阻滯范圍（溫度覺(jué)缺失范圍）；肌力（Bromge或Lovett）；其它鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)病房護(hù)士疼痛評(píng)估

術(shù)后第一天，2h/次；術(shù)后第二天，4h/次；此后1-2次/d，或必要時(shí)；APS查房?jī)?nèi)容