咨詢心理學抑郁癥認知行為治療

咨詢心理學朱躍華金華市中心醫(yī)院精神心理衛(wèi)生科第一頁，共58頁。指一個人對一件事情或對某個對象的認識和看法，如對自己的看法、對環(huán)境的認識或對某事物的見解等。是指認知活動或認知過程，包括信念和信念體系、思維和想象。認知過程一般由三部分組成：〔1〕承受和評價信息的過程〔2〕產(chǎn)生應付和處理問題方法的過程〔3〕預測和評估結果的過程

第二頁，共58頁。上萬里的路程，他每走三步就雙手合十跪倒在地，額頭磕地，長叩而起。他法名釋正弘，是“苦行僧〞赤腳叩拜如此長度的第一人！(轉自騰訊-圖/文梁述敬〕第三頁，共58頁。人活著就是一種修行。釋正弘原在浙江阿育王寺修行，受墓林僧苦行修行的啟發(fā)，決定以三步一拜方式朝拜普陀山、九華山、五臺山、峨眉山等中國佛教四大名山，完成祈求國泰民安、善行天下、斷惡修善的心愿，也讓自己得道修行。從年9月9日出發(fā)，歷經(jīng)18個月，他已到達普陀山觀音菩薩道場、安徽九華山地藏王菩薩道場、五臺山文殊菩薩道場、四川覺苑寺，終點是在四川峨眉山普賢菩薩道場。第四頁，共58頁。朝拜之路的艱辛可想而知，他以“五體投地〞的方式丈量了修行之路，這種看似“自殘〞的方式，讓他的額頭、膝蓋、雙腳上都長滿了厚厚的死繭。每次下雨后經(jīng)過水地，他腳上的繭就會脫落，然后再長出新肉，那是最疼痛的時候。第五頁，共58頁。年11月中旬到達秦嶺終南山。第六頁，共58頁。一路上他逢寺必拜。圖為年3月29日，釋正弘叩拜劍閣覺苑寺。第七頁，共58頁。行程中用手機記錄下叩拜歷程。第八頁，共58頁。風塵仆仆的釋正弘樂觀、堅決，朋友圈很廣。自從上路后，他手中的平板電腦添加了全國各地的有緣人上萬人，他每天上傳一路的風景和心語，向大家問候，也迎來大家的點贊，支持他堅持到底。第九頁，共58頁。每天的定時功課－－打坐。第十頁，共58頁?！鞍浲臃?，愿大家桔祥平安！〞這是釋正弘的問候語。預計要到5月他才能抵達目的地，功德圓滿。祝他一路順風！第十一頁，共58頁。抑郁癥的認知行為治療認知行為治療產(chǎn)生的背景：認知行為治療的理論框架最初來自于美國心理治療學家Beck對抑郁癥病人的觀察。Beck對患者進展精神分析時，發(fā)如今患者的陳述和自由聯(lián)想中存在著一種特殊類型的思想——負性自動想法。抑郁情緒常緊跟著這些思想而出現(xiàn)。第十二頁，共58頁。

治療目的

1、應用認知行為方法去發(fā)現(xiàn)和解決抑郁患者的問題。2、近期目的是減輕病癥。3、遠期目的是解決生活中的問題，預防或減少復發(fā)。第十三頁，共58頁。治療時患者的選擇：1、患者有抑郁嗎？2、抑郁的性質如何？3、抑郁的嚴重程度如何？4、患者是否有抑郁性認知？第十四頁，共58頁。認知治療是根據(jù)個體的認知過程影響其情緒和行為的理論假設，通過一定的技術和手段來改變求助者的不良認知，到達消除其不良情緒和行為的目的。該治療方法經(jīng)過30年的開展已形成了其自身較系統(tǒng)的理論根底，以及較完好的操作方法。其治療的著眼點強調認知過程是心理行為的決定因素，并認為情緒和行為的產(chǎn)生依賴于個體對環(huán)境情況所做出的評價，而這種評價又受個人信念、假設觀念等認知因素的影響。因此，認知治療的目的不只是針對情緒、行為的外在表現(xiàn)，還要分析求助者現(xiàn)實的思維活動，找出錯誤的認知和評價，以正確的認知予以替代，逐漸消除求助者適應不良的情緒和行為。第十五頁，共58頁。咨詢師的任務就是與求助者共同找出這些適應不良認知，并提供“學習〞或訓練方法矯正這些認知，使求助者的認知更接近現(xiàn)實和實際，隨著不良認知的矯正，求助者的心理障礙亦逐步好轉。第十六頁，共58頁。3.認知治療的根本過程治療工程工程舉例1.建立求助動機：認識適應不良的認知-情感-行為類型。求助者和咨詢師對這一問題達成在認知解釋上意見的統(tǒng)一；對不良表現(xiàn)給予解釋并且估計矯正所能到達的預期結果。如，自我監(jiān)測思維、情感和行為，咨詢師給予指導，說明和認知示范。2.適應不良性認知的矯正：開展新的認知和行為來替代適應性不良的認知和行為。如，咨詢師指導求助者廣泛應用新的認知和行為。第十七頁，共58頁。3.在處理日常生活問題的過程中培養(yǎng)觀念的競爭，用新的認知對抗原有的認知：練習新的認知形式用到社會情境之中，取代原有的認知形式。如，病人先用想象方式來練習處理問題或模擬一定的情景或在一定條件下讓求助者以實際經(jīng)歷進展訓練。4.改變有關自我的認知：作為新認知和訓練的結果，求助者重新評價自我效能以及自我在處理認識和情境中的作用。如，在練習過程中求助者自我監(jiān)察行為和認知；咨詢師通過指導性說明來強化求助者自我處理問題的才能。第十八頁，共58頁。4.認知治療的理論根據(jù)認知治療的理論根底是阿龍.貝克〔AaronT.Beek〕提出的情緒障礙認知模型。他認為：心理問題“不一定都是神秘的、不可抗拒的力量所產(chǎn)生，相反，它可以從平常的事件中產(chǎn)生，例如錯誤的學習，根據(jù)片面的或不正確的信息做出錯誤的推論，以及像不能妥善地區(qū)分現(xiàn)實和理想之間的差異等等。〞他提出，每一個人的情感和行為在很大程度上是由其自身認識世界、處世的方式或方法決定的，也就是說，一個人的思想決定了他內心體驗和反響。如當個體遭遇到應激事件時，之所以會產(chǎn)生不同的情緒和行為反響，與個體對事件的認識和評價有關。第十九頁，共58頁。貝克的認知治療艾里斯的理性情緒療法邁肯鮑姆的自我指導訓練戈弗雷特的應對技巧訓練考鐵拉的隱匿示范德蘇內拉等倡導的解決問題的技術第二十頁，共58頁。二、貝克的認知療法〔一〕情緒障礙的認知模型背景：基于對抑郁癥的臨床觀察60年代中期提出情緒障礙的認知模型，70年代中期開展成一套認知治療技術。認知模型的層次淺層的負性自動想法〔negativeautomaticthoughts〕深層的功能失調性假設或圖式〔underlyingdysfunctionalassumptions，schemas〕第二十一頁，共58頁。貝克認為：人們從童年期開場通過生活經(jīng)歷建立起來的認知構造圖式，是一種比較穩(wěn)定的心理特征，形成了人們對自己和世界的假設，用于對信息過濾、區(qū)分、評估和編碼，指導對新信息的知覺、對舊信息的回憶及借助圖式進展判斷與推理，支配和評價行為。“我是一個無能的人〞、離婚的女人圖式形成之后相當穩(wěn)固，通常不予表達，在其后的生活中繼續(xù)得到修改和補充。圖式指引人對原始材料的搜集、記憶和判斷，關注和圖式一致的信息，在大量的與圖式一致、不一致或無關的信息中，圖式?jīng)Q定了什么是信息加工的中心，決定著人們的信息選擇和對新信息的理解。第二十二頁，共58頁。社會心理學中Festinger認知失調理論：人的大腦內儲存著以往的抽象的經(jīng)歷圖式，包括了我們的觀點、信念、態(tài)度等。假如一個新的情形在外部世界出現(xiàn)，感覺通路把新的信息傳送到大腦，大腦按原先的圖式進展加工，理解其意義，依本人的態(tài)度和期望進展加工。如：人評價事件、處理事件時，總是采用適宜自己認知假設的方法。第二十三頁，共58頁。問題在于：人們的這種圖式有時是僵硬的、極端的、消極的，因此容易出現(xiàn)認知功能的失調。當人們的消極的期望與積極的現(xiàn)實相矛盾時，過去的經(jīng)歷往往獲勝。大腦常常被迫在過去的經(jīng)歷與當前現(xiàn)實之間作出選擇，而選擇往往傾向于過去。也就是，當人們的信念與實際情況發(fā)生沖突時，人們會竭力去解釋這一矛盾使之趨于協(xié)調，有時甚至否認現(xiàn)實的真實性，結果常常是以否認最近的經(jīng)歷去證實以前的信念。比方：認為自己有價值就必須把所有的事都做成功，這種假設可能導致行為的高質量操作，但也造成了對失敗和挫折的過度敏感，一旦受挫那么易于產(chǎn)生消極情緒反響。第二十四頁，共58頁。貝克認為：抑郁患者早年形成的這種潛在認知構造，已不在經(jīng)過意識審查，就直接地使用于評價和解釋事件，而他們的這種圖式是消極的。這種圖式雖然通常不予表達，但卻支配人們的日常行為和處理事情的方式。臨床上稱為功能失調態(tài)度。評估：功能失調性態(tài)度量表〔dysfunctionalattitudesscale，DAS〕第二十五頁，共58頁。功能失調態(tài)度：脆弱性吸引/排斥完美主義強迫性尋求贊許依賴性自主性認知哲學貝克進一步歸納為：成就〔需要成功〕接納〔被人喜歡、被人愛〕控制〔要左右事物的開展變化，要成為強者〕第二十六頁，共58頁。這種潛在的功能失調假設可被重大生活是所激活，產(chǎn)生大量的“負性自動想法〞?！柏撔宰詣酉敕è暤膬热菘梢允菍δ壳敖?jīng)歷的解釋，也可以是對將來的消極預測，或是對過去事件的消極的解釋。也正是它導致了情緒障礙的病癥。第二十七頁，共58頁。早期經(jīng)歷功能失調性假設形成重大生活事件假設被激活負性自動想法抑郁癥的病癥身體行為動機情感認知第二十八頁，共58頁。在BECK看來，患者之所以不能認識到支配他的行為的那些錯誤觀念是什么，是因為人們通常不能識別出產(chǎn)生觀念的認識過程，因為這個過程是自動化的過程。BECK認為關鍵是通過內省把這個過程的全貌挖掘出來。第二十九頁，共58頁。負性自動想法的特點：自動的，不經(jīng)邏輯推理突現(xiàn)于腦內。內容是消極的，常和不良情緒相聯(lián)絡。隨時間、地點而有變化，能為意識所覺察，具有認知過程的特征，為臨床表現(xiàn)的一部分。貌似真實。存在于意識邊緣，稍縱即逝。存在時間短暫，但力量很大，并且不能由自己意愿選擇或排除。蘊含認知曲解，而患者卻信以為真，不認識它正是情緒痛苦的原因。第三十頁，共58頁。負性自動想法的評估：自動想法問卷〔automaticthoughtsguestionnaire，ATQ〕該量表由30個工程組成，采用1~5級評分，分數(shù)越高，說明負性自動想法出現(xiàn)越頻繁。量表由Hollon和kendall編制〔1980〕。報告有良好的信、效度。如分半信度為0.97，а系數(shù)為0.96。與MMPI和STAI的效度檢驗有良好的效度。第三十一頁，共58頁。1.我覺得活在世上困難重重。16.我無法同時對付這些事情。2.我不好。17.我恨我自己。3.為什么我總不成功？18.我毫無價值。4.沒有人理解我。19.真希望我一下子就消失。5.我讓人絕望。20.我這是怎么了？6.我覺得過不下去了。21.我是個失敗者。7.真希望我能好一點。22.我的生活一團糟。8.我很虛弱。23.我一事無成。9.我的生活不按我的愿望開展。24.我不可能干好。10.我對自己和不滿意。25.我覺得孤立無援。11.我覺得一切都不好。26.有些東西必須改變。12.我無法堅持下去。27.我肯定有問題。13.我無法重新開場。28.我的將來毫無希望。14.我終究犯了什么缺點？29.這根本毫無價值。15.真希望我是在另一個世界。30.我干什么事情都有頭無尾。條目：第三十二頁，共58頁。ATQ涉及四個層面：個體適應不兩及對改變的渴求消極的自我概念與消極的期望自信缺乏無助感±±10.9。第三十三頁，共58頁。貝克認為：抑郁癥患者有三大認知特點：對自身、對以往的經(jīng)歷以及對自己的前途的負性評價，稱之為認知三聯(lián)征。抑郁癥患者往往用片面的方式解釋境遇或推測將來的變化。他們的有些解釋似乎很實在際，但假如要他們重新審視或檢驗其解釋，他們就可能認知到原先的解釋是錯誤的或站不住腳的。他們會發(fā)現(xiàn)自己為了迎合內心已有的消極結論而對事實進展了取舍，結果導致了認知失真或認知曲解。第三十四頁，共58頁。認知曲解的類型：非黑即白的絕對考慮：患者堅持一種不現(xiàn)實的標準，認為達不到這個標準就是失敗。這種考慮方式導致完美主義，害怕任何缺點和錯誤。一位老師因為上課講錯一句話，遂認為“這下全完了〞，“我已經(jīng)一文不值了〞。任意推斷：缺乏事實根據(jù)，草率地下結論。指缺乏事實根據(jù)，草率地下結論。也可以稱為“主觀臆測〞。例如在街上見一位同事匆匆而過，未打招呼，于是心理想：“我什麼地方得罪他了？他生我的氣了？〞實際上，他的同事可能有事，沒有注意到他罷了。選擇性概括：根據(jù)個別細節(jié)，對整體作結論。僅僅根據(jù)個別細節(jié)，不考慮其他情況，就對整個事件作出結論。某青年向女同學提出一起去聽音樂會的邀請，遭到婉言回絕后，認定自己被女同學所討厭，沒有任何女青年再和他交往了，這是一種“以偏概全〞。第三十五頁，共58頁。過度引申：在一個小小失誤的根底上，作出關于整個人生價值的結論。如一位母親不慎打碎一只碗，遂認為自己“不是一個好母親〞。過度夸大和過分縮?。褐缚浯笞约菏д`、缺陷的嚴重性，而貶抑自己的成績或優(yōu)點。偶爾出現(xiàn)一次失誤，如拍照時手抖了一下，一張照片拍壞了，就覺得不得了，認為別人要把他看成無用的人；而作成一件事，又說微缺乏道，純屬幸運。個人化：患者主動為別人的過失或不幸承擔責任，將別人的一切不幸事故或生病均歸因于自己的過失，引咎自責。第三十六頁，共58頁。選擇性消極注視：指選擇一個消極的細節(jié)，并且總是記住這個細節(jié)，而忽略其他方面，以致覺得整個情境都染上了消極色彩。如一位學生考試時答錯了兩道題，于是對這兩道題念念不忘，甚至想到學校會要他退學。事實上，他考試成績優(yōu)秀。由于這種選擇性消極注視，使病人在某種情境中傾向于只讓消極信息濾過，造成了不必要的煩惱?！皯搩A向〞：指病人常用“應該〞或“必須〞等詞要求自己和別人。如“我應該做到這個〞，“我必須做好那個〞。這意味著病人對自己堅持一種標準假如行為未到達這種標準就以“不該〞這樣的字眼責難自己，產(chǎn)生內疚、悔恨。假如別人的言行不符合自己的期待，就會覺得絕望或怨恨，認為他不該那樣。亂貼標簽：也是一種以偏概全的形式，以為將自己的問題貼上一個標簽就可以了事。例如：“我是一個天生的失敗者〞，“我這樣貪吃，丑陋可恨，簡直象一頭豬〞，“我的神經(jīng)天生脆弱，不堪一擊〞。這是把人的某些行為失誤和對人的整體評價混淆起來了。須知，“人不等于人的錯誤〞。第三十七頁，共58頁。〔二〕認知療法的原那么、技術和方法1.原那么：目的：發(fā)現(xiàn)錯誤觀念以及賴以形成的認知過程，并加以糾正，使之改變到正確的認知方式上來。途徑：認知療法相信，充分調動患者自己的潛能來解決問題。認為患者只是在某些方面發(fā)生了情緒或行為障礙，而在其他方面能正常地運用其思維。治療者-患者之間的關系：親密合作，在目的、使用的方法、治療時間上共同制定方案?？陀^化：使患者能對自己和外部世界采取一種較為客觀的態(tài)度：詳細有：間隔化和去中心化。第三十八頁，共58頁。目的：改變患者的現(xiàn)實評價正常個體可以區(qū)了：主觀和客觀、假設和現(xiàn)實，在承受現(xiàn)實前對假設進展檢驗患者不能區(qū)分以上內容。醫(yī)生幫助患者：感知是有局限性的，不可能完全反映現(xiàn)實，最多只能是接近現(xiàn)實。個體對感知的解釋和評價依賴于認知過程，認知又受多因素影響第三十九頁，共58頁。常見的價值觀念有：危險-平安原那么快樂-痛苦原那么：個體將快樂與痛苦絕對化，非此即彼，到達目的就快樂，達不到目的就痛苦。如：必須事事成功，才能有快樂和幸福不取的第一，就是痛苦不被別人認可，就是不幸假如我失敗，就意味著我不行假如不同意我的意見，就是不欣賞我應該-不應該原那么：如我應該待人和氣，不傷害別人的感情我應該把每一件事情都做好我應該能預測發(fā)生在自己周圍的任何事情我應該理解和諒解別人改變患者的價值觀念：第四十頁，共58頁。詳細技術：識別自動性思維：ABC技術，日記識別認知錯誤真實性檢驗去中心化檢測緊張和焦慮程度第四十一頁，共58頁。治療總的特點：1、醫(yī)患間必須建立一種結實的治療合作關系，患者作為一個研究小組中平等的合作者。2、簡易和限時：20次左右會談，每次40分鐘至1小時。3、有明確的治療構造和程序。4、問題定向和集中解決目前的困難，而不是它們的起源。5、醫(yī)生通過提問來引導患者發(fā)現(xiàn)自己的問題，而不是給予勸說，講演或辯論。6、醫(yī)生要向患者介紹認知行為治療技術，讓患者在理論中掌握此技術。第四十二頁，共58頁。初期會談的任務：1、對患者的問題進展評估2、決定治療目的3、向患者說明認知治療原理4、增加患者活動的家庭作業(yè)第四十三頁，共58頁。向患者介紹抑郁的認知形式：早年經(jīng)歷〔容貌不如姐姐、父親喜歡她，但在她6歲時父親患病去世〕↓功能失調性假設〔我不如別人，假如我表現(xiàn)不好，別人就會拋棄我〕↓重大生活事件〔婚姻破裂〕↓負性自動想法〔都是我的錯，我把事情搞糟了，沒人喜歡我，我將永遠孤獨〕↑↓抑郁病癥〔活動減少，興趣下降，悲觀消極〕第四十四頁，共58頁。每日日?；顒影才疟砣掌冢耗?、月、日時間活動計劃（以小時為單位）完成0—10分，0為未做，10為完成愉快感0—10分，0為不愉快，10為最愉快8：00—9：009：00—10：0010：00—11：0011：00—12：00┈┈┈┄┄┄┄第四十五頁，共58頁。隨后的治療會談：1、回憶自上次會談以來所發(fā)生的事件，檢查家庭作業(yè)的完成情況。2、本次會談的主要議題。集中對付出1~2個問題。3、安排下周的家庭作業(yè)。從簡單、詳細的事情做起。第四十六頁，共58頁。檢驗負性自動想法：方法一：言語盤問法：1、這樣想的證據(jù)是什么？2、有無可供選擇的其他不同看法？3、這樣想有什么好處和害處？4、這樣想在邏輯上是否出了什么錯誤？第四十七頁，共58頁。

方法二：行為實驗：通過醫(yī)患協(xié)作的方法設計一種行為作業(yè)，以檢驗患者負性想法的真實性。首先要明確什么是需要檢驗的想法，回憶反對與支持的證據(jù)，然后共同設計一種行為作業(yè)，鼓勵患者施行。第四十八頁，共58頁。三欄作業(yè)負性自動想法認知曲解類型合理想法第四十九頁，共58頁。治療日記日期情境情緒自動想法合理回答引起不良情緒的事件或回憶有什么感覺（悲傷、焦慮等0~100）記下情緒之前出現(xiàn)的想法及相信程度（0~100）對自動想法的合理回答及相信程度（0~100）第五十頁，共58頁。識別功能失調性假設潛在的功能失調性假設是患者童年經(jīng)歷形成的，通常無明確的表達，不為意識所覺察，有相當?shù)姆€(wěn)定性。第五十一頁，共58頁。功能失調性態(tài)度Beck把功能失調性假設歸成三類：1、成就〔需要成功、高的操作標準〕2、接納〔被人喜歡，被人愛〕3、控制〔要左右事物的開展變化，要成為強者〕

第五十二頁，共58頁。識別功能失調性假設的方法：1、查找負性自動想法的主題〔完美主義、依賴性、脆弱性等〕。2、邏輯錯誤〔以偏概全、主觀臆斷〕。3、盤問追根法〔箭頭向下的技術〕。第五十