特殊人群高血壓處理講課

特殊人群高血壓的處理第一頁，共48頁。常用降壓藥的種類鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑低劑量復方制劑第二頁，共48頁。降壓藥物1-鈣通道阻滯劑二氫吡啶類鈣通道阻滯劑硝苯地平控釋片〔拜新同〕或緩釋片氨氯地平〔絡活喜，蘭迪〕貝尼地平〔可力洛，元治〕尼卡地平緩釋膠囊〔佩爾〕非洛地平緩釋片〔波依定〕拉西地平〔三精司樂平〕非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑地爾硫卓緩釋膠囊第三頁，共48頁。降壓藥物2-ACEI和ARBACEI藥物： 卡托普利〔開搏通〕依那普利〔依蘇〕 苯那普利〔洛汀新〕培哚普利〔雅施達〕咪達普利〔達爽〕雷米普利〔瑞泰〕ARB藥物：氯沙坦〔科素亞〕纈沙坦〔代文〕厄貝沙坦〔安博維〕替米沙坦〔美卡素〕坎地沙坦〔維爾亞〕第四頁，共48頁。降壓藥物3-利尿劑噻嗪類利尿劑為主：氫氯噻嗪，吲噠帕胺〔壽比山，納催離〕襻利尿劑：呋塞米，托拉噻咪醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯

第五頁，共48頁。降壓藥物4-β受體阻滯劑酒石酸美托洛爾〔倍他樂克〕，琥珀酸美托洛爾比索洛爾〔康忻〕阿羅洛爾〔阿爾馬爾〕第六頁，共48頁。降壓藥物治療建議藥物種類適應癥禁忌癥注意、限制使用利尿劑心力衰竭老年病人收縮期高血壓痛風糖尿病血脂異常妊娠b受體阻滯劑勞力性心絞痛心肌梗死后快速心律失常心力衰竭妊娠哮喘慢性阻塞性肺病周圍血管?、?Ⅲ度心臟傳導阻滯高甘油三酯血癥運動員及體力勞動者1型糖尿病性功能活躍的年輕男性鈣通道阻滯劑心絞痛周圍血管病老年高血壓收縮期高血壓糖耐量降低充血性心衰（維拉帕米及地爾硫卓禁用或慎用）心臟傳導阻滯第七頁，共48頁。降壓藥物選擇建議〔續(xù)〕藥物種類適應癥禁忌癥注意、限制使用ARB心力衰竭左室肥厚心肌梗死后糖尿病伴微量蛋白尿妊娠雙側(cè)腎動脈狹窄血肌酐>3mg/dl高血鉀ACEI心力衰竭左室肥厚心肌梗死后糖尿病伴微量蛋白尿妊娠雙側(cè)腎動脈狹窄血肌酐>3mg/dl高血鉀a受體阻滯劑前列腺肥大糖耐量降低體位性低血壓第八頁，共48頁。需要多少藥物控制血壓UKPDS38.BMJ1998;317:703-7131個藥物(29%)2個藥物(44%)3個以上(27%)0或1(69%)2個藥物(23%)LesstightcontrolTightcontrol3個以上(8%)UKPDS38.BMJ1998;317:703-7131個藥物(29%)2個藥物(44%)3個以上(27%)0或1(69%)2個藥物(23%)LesstightcontrolTightcontrol3個以上(8%)UKPDS38.BMJ1998;317:703-7131個藥物(29%)2個藥物(44%)3個以上(27%)0或1(69%)2個藥物(23%)LesstightcontrolTightcontrol3個以上(8%)第九頁，共48頁。C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中危患者血壓≥160/100mmHg高?；颊摺舶樾哪X血管病或糖尿病〕對象：第一步第二步加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥第十頁，共48頁。內(nèi)容老年高血壓兒童與青少年高血壓妊娠高血壓高血壓伴腦卒中高血壓伴心房顫抖高血壓伴冠心病高血壓合并心力衰竭高血壓伴腎臟疾病高血壓合并糖尿病

代謝綜合癥

外周血管病的降壓治療

難治性高血壓

高血壓急癥和亞急癥

圍手術(shù)期高血壓的處理

第十一頁，共48頁。老年高血壓的臨床特點收縮壓增高，脈壓增大血壓波動大：血壓“晨峰〞現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多常見血壓晝夜節(jié)律異常:夜間血壓下降幅度<10%〔非勺型〕或超過20%〔超勺型〕白大衣高血壓增多假性高血壓增多：袖帶法所測血壓值高于動脈內(nèi)測壓值(SBP高≥10mmHg或DBP高15mmHg〕第十二頁，共48頁。定義體位性低血壓：在改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓下降>20mmHg或舒張壓下降>10mmHg，同時伴有低灌注的病癥，如頭暈或暈厥老年餐后低血壓：餐后2h內(nèi)每15min測量血壓，與餐前比較SBP下降＞20mmHg，或餐前SBP≥100mmHg，餐后＜90mmHg，或餐后血壓下降輕但出現(xiàn)心腦缺血病癥〔心絞痛、乏力、暈厥、意識障礙〕第十三頁，共48頁。診斷年齡≥65歲,血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓〔SBP〕140mmHg和〔或〕舒張壓(DBP)≥90mmHg，可定義為老年高血壓假設SBP≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，那么定義為老年單純收縮期高血壓〔ISH〕第十四頁，共48頁。治療平穩(wěn)、有效平安，不良反響少服藥簡便，依從性好常用的5類降壓藥物均可以選用建議：當DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,那么觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg,慎重用小劑量降壓藥；如SBP≥180mmHg,那么用小劑量降壓藥第十五頁，共48頁。兒童與青少年高血壓原發(fā)性高血壓：常為輕、中度血壓升高，常與肥胖有關(guān)繼發(fā)性高血壓：多為血壓明顯升高，腎性高血壓是兒童繼發(fā)性高血壓的首位病因第十六頁，共48頁。診斷

兒童血壓測量：袖帶的氣囊寬度應至少等于右上臂圍的40％，氣囊長度至少包繞上臂圍的80％，氣囊寬度與長度的比值至少為1:2兒童舒張壓：同時記錄K4和K5正常高值血壓:SBP和/或DBP≥P90～<P95，或12歲及以上兒童,SBP和/或DBP≥120/80mmHg

高血壓:SBP和/或DBP≥P95～<P99

嚴重高血壓:SBP和/或DBP≥P99

第十七頁，共48頁。第十八頁，共48頁。診斷≥3次不同時機測量的血壓程度≥P95(該年齡、性別第95百分位值)方可診斷為高血壓高血壓分級高血壓1級：P95～P99＋5mmHg高血壓2級：P99＋5mmHg兒童中“白大衣高血壓〞現(xiàn)象較為常見，可通過動態(tài)血壓監(jiān)測予以鑒別第十九頁，共48頁。兒童高血壓的評估

高血壓的病因血壓程度的真實性靶器官損害及程度其他心血管疾病及并發(fā)癥在評估根底上制定合理的治療方案第二十頁，共48頁。治療建立安康的生活方式原那么是從單一用藥、小劑量開場ACEI或ARB和CCB為首選的兒科抗高血壓藥物第二十一頁，共48頁。妊娠高血壓

慢性高血壓：妊娠前20周即出現(xiàn)的高血壓妊娠期高血壓：妊娠20周以后，不伴有明顯蛋白尿，妊娠完畢后血壓可恢復正常前兆子癇：妊娠20周以后的血壓升高,伴臨床蛋白尿〔24小時尿蛋白≥300mg〕重度前兆子癇：血壓≥160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出現(xiàn)頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實驗室檢查異?！踩缪“逵嫈?shù)下降、肝酶異?！?，常合并胎盤功能異常第二十二頁，共48頁。降血壓治療

非藥物措施為主〔限鹽、富鉀飲食、適當活動、情緒放松〕原那么上盡可能少的藥物種類和劑量，應充分告知患者，妊娠早期用藥對胎兒重要臟器發(fā)育影響的不確定性主要目的：保證母子平安和妊娠的順利進展血壓≥150/100mmHg開場藥物治療目的血壓：130～140/80～90mmHg第二十三頁，共48頁。常用妊娠合并高血壓的治療藥物藥物名稱降壓機制常用劑量安全級別***注意事項甲基多巴腦干交感神經(jīng)張力↓200～500mg，每日2～4次B抑郁、過度鎮(zhèn)靜、體位性低血壓拉貝洛爾α、β受體阻滯劑50～200mgq12h，最大600mg/dC胎兒心動過緩；孕婦皮膚騷癢美托洛爾β1受體阻滯劑25～100mgq12hC胎兒心動過緩；胎盤阻力增高氫氯噻嗪*利尿、利鈉6.25～12.5mg/dB大劑量影響胎盤血流硝苯地平抑制動脈平滑肌細胞鈣內(nèi)流5～20mgq8h或緩釋制劑10mg～20mgq12h或控釋制劑30～60mgqdC低血壓硫酸鎂**神經(jīng)肌肉阻滯劑，具有抑制鈣離子內(nèi)流的作用5g稀釋至20ml，靜脈慢推5分鐘，維持：1～2g/h。或5g稀釋至20ml，深部肌肉注射，每4小時重復。總量：25～30g/dA低血壓、肌無力第二十四頁，共48頁。高血壓伴腦卒中

病情穩(wěn)定：一般腦卒中后高血壓患者，應常規(guī)降壓治療，目的<140/90mmHg〔除外高齡、雙側(cè)頸動脈或顱內(nèi)動脈嚴重狹窄患者、嚴重體位性低血壓〕急性腦卒中的血壓處理：缺乏臨床試驗足夠證據(jù)，參考建議●溶栓前血壓應<185/110mmHg●收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病者，降壓目的是24小時內(nèi)血壓降低約15%●有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時開場使用降壓藥物第二十五頁，共48頁。急性腦出血患者收縮壓＞200mmHg或平均動脈壓＞150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用連續(xù)或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，那么考慮用連續(xù)或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓〔平均動脈壓110mmHg或目的血壓為160/90mmHg〕，親密觀察病情變化第二十六頁，共48頁。冠心病不同類型首選藥物穩(wěn)定性心絞痛他汀類藥物/阿司匹林#；β阻斷劑或CCB+ACEI或ARB不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高型心梗β阻斷劑#（如患者血流動力學穩(wěn)定）或CCB(非二氫吡啶類#）+ACEI或ARB*利尿劑（容量超負荷）ST段抬高型心梗β阻斷劑（如患者血流動力學穩(wěn)定）+ACEI或ARB*高血壓合并冠心病#指沒有藥物禁忌癥；#指伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血壓，或左室收縮功能障礙的患者應加用ACEI或ARB目的血壓＜130/80mmHg第二十七頁，共48頁。高血壓伴心房顫抖以RAAS阻斷劑為主(可降低房顫者心衰住院)第二十八頁，共48頁。高血壓合并心力衰竭

臨床心衰或LVEF降低者：阻斷RAAS藥物如ACEI或ARB、醛固酮受體阻滯劑〔螺內(nèi)酯、依普利酮〕，以及交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑及βB等均可降低病死率和改善預后心衰患者通常需合用2種或3種降壓藥物在應用利尿劑消除體內(nèi)過多滯留的液體，使患者處于“干重〞狀態(tài)后，βB加ACEI或ARB可發(fā)揮協(xié)同的有益作用，稱之為優(yōu)化的組合RAAS阻滯劑和βB均應從極小劑量起始〔1/8～1/4〕,緩慢增加劑量,直至到達抗心衰治療所需要的目的劑量或最大耐受劑量目的血壓＜130/80mmHg第二十九頁，共48頁。高血壓伴腎臟疾病

高血壓所致腎臟損害的降壓治療：尤其有蛋白尿患者，首選ACEI或ARB高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療：腎功能顯著受損如血肌酐程度>3mg/dl，或腎小球濾過率低于30ml/min或有大量蛋白尿，首選二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可交換成袢利尿藥(如呋塞米)終末期腎病的降壓治療：未透析者可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療目的血壓＜130/80mmHg第三十頁，共48頁。高血壓合并糖尿病

非藥物治療，包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、適當限酒和中等強度的規(guī)律運動首先ACEI或ARB利尿劑和B宜小劑量使用，糖尿病合并高尿酸血癥或痛風的患者，慎用利尿劑；反復低血糖發(fā)作的，慎用B，以免掩蓋低血糖病癥有前列腺肥大且血壓控制不佳的患者可使用受體阻滯劑目的血壓＜130/80mmHg第三十一頁，共48頁。代謝綜合癥

診斷標準:腰圍，男性≥90cm,女性≥85cm;BP≥130/85mmHg或有高血壓病史;TG≥1.7mmol/L;HDL-c<1.04mmol/L;空腹血糖≥6.1mmol/L,糖負荷2h血糖≥7.8mmol/L或有糖尿病史,滿足上述3項者綜合達標：BP<130/80mmHg,空腹血糖程度<6.1mmol/L；TG<1.7mmol/L；HDL>1.04mmol/L；腰圍<90cm(男)或<85cm(女)降壓:推薦ACEI或ARB,也可應用CCB和保鉀利尿劑，慎用βB和噻嗪類利尿劑第三十二頁，共48頁。外周血管病的降壓治療

輕中度病癥的患者在醫(yī)生指導下進展正規(guī)的運動訓練可明顯增加無間歇性跛行間隔經(jīng)皮介入及外科手術(shù)血運重建是立即緩解PAD病癥的最有效方法，用于有嚴重病癥而保守治療無效的患者對重癥患者在降壓時要防止過度降壓第三十三頁，共48頁。特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標理想降壓藥物老年高血壓<150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應少；服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中<140/90mmHg常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫<140/90mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心病＜130/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑，利尿劑高血壓伴腎臟疾病<130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心?。?40/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當需要聯(lián)合用藥時，也應當以其中之一為基礎。代謝綜合征<130/80mHg主要推薦ACEI或ARB,也可應用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療<140/90mmHgACEI第三十四頁，共48頁。難治性高血壓定義：改善生活方式，應用足夠劑量合理的3種降壓藥物〔包括利尿劑〕后，血壓仍在目的程度之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標者篩查：排除假性難治性高血壓、單純性診室〔白大衣〕高血壓第三十五頁，共48頁。尋找原因和并存的疾病藥物相關(guān)的原因▲患者順從性差〔未堅持服藥〕▲降壓藥物選擇使用不當(劑量偏低、結(jié)合用藥不夠合理)應用拮抗降壓的藥物〔如口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等〕▲未改變不良生活方式或改變失敗〔體重增加或肥胖、吸煙、重度飲酒〕▲容量負荷過重〔利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全〕▲伴慢性疼痛和長期焦慮啟動繼發(fā)性高血壓的篩查第三十六頁，共48頁。處理原那么最好轉(zhuǎn)高血壓?？浦委煻嗯c患者溝通，進步長期用藥的依從性，并嚴格限制鈉鹽攝入選用適當?shù)慕Y(jié)合方案：▲ACEI或ARB﹢CCB﹢噻嗪類利尿劑▲擴血管藥+減慢心率藥+利尿劑▲效果仍不理想者可再加螺內(nèi)酯、βB、α受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑〔可樂定〕調(diào)整結(jié)合用藥方案：在上述努力失敗后，可在嚴密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重啟另一種治療方案第三十七頁，共48頁。高血壓危象

高血壓急癥(hypertensiveemergencies)：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高〔超過180/120mmHg〕，同時伴有進展性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)高血壓亞急癥〔hypertensiveurgencies〕：血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的病癥，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療缺乏第三十八頁，共48頁。高血壓急癥

高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動脈夾層動脈瘤子癇一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值：妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層動脈瘤、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應視為高血壓急癥第三十九頁，共48頁。高血壓急癥的處理

整體評價進入急診搶救室或加強監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測血壓；盡快應用合適的降壓藥；酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除患者恐懼心理；并針對不同的靶器官損害給予相應的處理立即進展降壓治療以阻止靶器官進一步損害要明確用藥種類、用藥途徑、血壓目的程度和降壓速度等第四十頁，共48頁。高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥

降壓藥劑量起效持續(xù)不良反應硝普鈉0.25-10g/kg/minIV立即1-2分惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100ug/minIV2-5分5-10分頭痛、嘔吐酚妥拉明2.5-5mgIV0.5-1mg/minIV1-2分10-30分心動過速、頭痛、潮紅尼卡地平0.5-10g/kg/minIV5-10分1-4小時心動過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250-500g/kgIV此后50-00ug/kg/minIV1-2分10-20分低血壓，惡心烏拉地爾10-50mgIV6-24mg/hr5分2-8小時頭暈，.惡心，疲倦第四十一頁，共48頁。血壓控制的目的初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi))平均動脈壓的降低幅度不超過治療前程度的25%2-6h內(nèi)將血壓降至160／100mmHg左右臨床情況穩(wěn)定，在以后24—48h逐步降低血壓到達正常程度因人而異地制定詳細的方案▲ACS或以前沒有高血壓病史的高血壓腦病〔如急性腎小球腎炎、子癇所致等〕，初始目的血壓程度可適當降低▲主動脈夾層動脈瘤，低至收縮壓100-110mmHg第四十二頁，共48頁。

高血壓亞急癥的處理

在24-48小時將血壓緩慢降至160／100mmHg2-3天后門診調(diào)整劑量，應用長效制劑控制至最終的靶目的血壓注意防止對某些無并發(fā)癥但血壓較