藥學綜合知識與技能

藥學綜合知識與技能-9-17第一頁，共71頁。十二種疾病的藥物治療高血壓高血脂糖尿病痛風消化性潰瘍慢性阻塞性肺病骨質疏松癥抑郁癥甲狀腺功能亢進第二頁，共71頁。高血壓一.血壓的分類?中國高血壓防治指南?關于血壓的分類正常血壓：收縮壓<120mmHg，舒張壓<80mmHg；正常血壓高值：收縮壓120～139mmHg，舒張壓80～89mmHg；高血壓1級：140～159/90～99mmHg；高血壓2級：160～179/100～109mmHg；高血壓3級：≥180mmHg，≥110mmHg；單純收縮期高血壓：>140mmHg，<90mmHg?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在應用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，亦診斷為高血壓假設患者的收縮壓和舒張壓分別屬于不同的級別時，那么以較高的分級為準第三頁，共71頁。高血壓〔hypertention〕：是以體循環(huán)動脈壓升高、周圍小動脈阻力升高同時伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥高血壓的分類⑴根據(jù)病因分類a.原發(fā)性高血壓：經(jīng)多方檢查不能找到血壓升高確實切病因。b.繼發(fā)性高血壓：血壓升高是某些疾病的臨床表現(xiàn)，有明確而獨立的原因。⑵根據(jù)高血壓病程進展分類a.緩進型和急進型：急進型又稱惡性高血壓，很少見。b.高血壓急重癥〔高血壓危象〕：全身小動脈暫時性劇烈痙攣而致血壓急劇升高，出現(xiàn)頭痛、頭暈等嚴重病癥。第四頁，共71頁。二.高血壓的病因及發(fā)病機制1.病因遺傳易感性環(huán)境因素家族聚居性超重、高鹽、酗酒血壓調節(jié)部位心排出量外周血管阻力血容量腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)高血壓第五頁，共71頁。2.高血壓的發(fā)病機制〔1〕心輸出量改變：見于早期高血壓患者〔2〕

腎和腎功能異常水、鈉潴留血容量增加升壓物質增多或降壓物質太少或兩者比例失調血管緊張素原腎素血管緊張素Ⅰ血緊素血管緊張素Ⅱ轉換酶醛固酮〔升壓物質〕〔3〕腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)病變第六頁，共71頁?！?〕細胞膜離子轉運異常：細胞內Na+增多〔5〕〔6〕血管張力增高和管壁增厚〔7〕〔8〕受體比例異常：α，β受體〔9〕高胰島素血癥交感神經(jīng)活性增加心臟興奮小動脈收縮血管擴張物質體內減壓物質缺乏升壓物質增多第七頁，共71頁。4.高血壓臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)高血壓屬于原發(fā)性高血壓，多見于中老年人，原發(fā)性高血壓起病隱匿，進程緩慢，病程長達十幾年至數(shù)十年，初期較少病癥，約半數(shù)人偶爾發(fā)現(xiàn)血壓升高。30%～50%患者因頭痛、頭暈、心悸、并發(fā)癥和靶器官功能性或器質性損害而出現(xiàn)相應臨床表現(xiàn)。第八頁，共71頁。高血壓的主要并發(fā)癥

主要是心、腦、腎、眼及血管受累的表現(xiàn)1.心臟：A.心臟病癥主要與血壓升高加重心臟后負荷，引起左心室肥厚，繼而心臟擴大、心律失常和反復心力衰竭發(fā)作有關。B.高血壓也是冠心病的主要危險因素，常合并冠心病出現(xiàn)心絞痛心肌梗死等。C.高血壓早期心臟功能大多正常，伴隨病程進展常出現(xiàn)左室舒張功能障礙，繼而出現(xiàn)收縮功能不全的病癥，如心悸、勞力性呼吸困難。D.未能及時控制的血壓和病情可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咯粉色泡沫樣痰，肺底出現(xiàn)水泡音等肺水腫征象第九頁，共71頁。2.腎臟早期高血壓一般無泌尿系統(tǒng)病癥，伴隨病情進展可出現(xiàn)夜尿增多伴尿電解質排泄增加，繼之可出現(xiàn)尿液檢查異常；高血壓有嚴重腎功能損害時可出現(xiàn)慢性腎衰竭病癥，厭食、尿量下降。3.腦高血壓可致腦小動脈痙攣，發(fā)生頭痛，多發(fā)在枕部，合并眩暈、頭脹、眼花、耳鳴、健忘、失眠、乏力血壓突然升高可致高血壓腦病，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、視力減退、抽搐、昏迷等腦水腫和顱內高壓癥高血壓腦病的主要并發(fā)癥是腦出血和腦梗死，腦出血常發(fā)生在血壓明顯升高、波動、情緒沖動等情況下。第十頁，共71頁。4.血管和視網(wǎng)膜高血壓是導致動脈粥樣硬化和主動脈夾層破裂等血管性疾病的主要因素。視網(wǎng)膜病變是嚴重高血壓的并發(fā)癥，臨床常見眼底出血、滲出和視乳頭水腫的并存病癥。1.一般病癥：頭暈、頭脹、失眠、健忘等2.并發(fā)癥：A：心臟：左心室肥厚、冠心病B：腦：腦出血、腦梗死C：腎臟：腎功能損害及衰竭D：血管和視網(wǎng)膜：動脈粥樣硬化、視網(wǎng)膜病變第十一頁，共71頁。五.高血壓的危險分層低危組：

中危組：

高危組：

很高危組：男性＜55歲、女性＜65歲，高血壓1級，無其他危險因素，10年內發(fā)生心血管事件<15%。高血壓2級或1-2級，有1-2個危險因素，10年內發(fā)生心血管事件概率15%～20%。高血壓1級或2級，有3個以上危險因素、兼糖尿病或靶器官損傷或高血壓3級無其他危險因素，10年內發(fā)生心血管事件概率20%～30%。高血壓三級同時有1種以上危險因素或靶器官損傷、或高血壓1-3級有其他相關疾病，10年內發(fā)生心血管事件概率≥30%。第十二頁，共71頁。六.高血壓的治療(一)治療目的〔1〕主要目的：最大限度地控制動脈粥樣硬化，減少高血壓對靶器官的損害，降低心血管發(fā)病和死亡的總體危險?！?〕降壓目的：普通患者＜140/90mmHg年輕人或糖尿病腎病患者＜130/80mmHg老年人收縮壓＜150mmHg如能耐受，還可進一步降低。。。第十三頁，共71頁。(二).治療原那么高危很高危的患者：必須立即開場對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進展藥物治療；中?；颊撸合扔^察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進一步理解情況，然后決定是否需要藥物治療；低?；颊哂^察相當一段時間，然后決定是否開場藥物治療。嚴密結合高血壓的的分級和危險分層放案，全面考慮患者的血壓程度、并存的危險因素、臨床情況以及靶器官損害，為每例患者制定詳細的全面治療方案。全面治療方案包括：A.監(jiān)測患者的血壓和各種危險因素；B.藥物治療降低血壓，控制其他危險因素和臨床狀況；C改善生活行為第十四頁，共71頁。〔三〕高血壓的非藥物治療提倡安康的生活方式，消除不利于生理和身體安康的行為和習慣，到達減少高血壓及其他心血管疾病的發(fā)病危險：控制體重；合理膳食，減少鈉鹽、脂肪，注意補鉀和補鈣；增強體育活動；減輕精神壓力，保持心理平衡；戒煙、限酒等；補充葉酸、維生素B12等?！?〕控制體重〔2〕合理膳食〔3〕加強運動〔4〕減輕壓力〔5〕戒煙限酒第十五頁，共71頁?！菜摹掣哐獕旱乃幬镏委烝.高血壓的藥物治療原那么⑴初始劑量宜?。阂垣@得療效，使不良反響最小，如療效不滿意，可漸增劑量。⑵平穩(wěn)降壓：最好一日1次給藥，能持續(xù)24h作用，使每天血壓控制在目的范圍內，減少波動。標志是降壓谷峰比值>50%，進步平滑指數(shù)〔SI〕。⑶針對發(fā)病機制用藥a.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的失衡：①腎素活性增加用腎素抑制劑阿利克侖；②血管緊張素轉化酶活性增加—ACEI,血管緊張素轉換酶抑制劑賴諾普利;③醛固酮受體沖動--醛固酮受體抑制劑螺內酯；④血管緊張素Ⅱ功能亢進--血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑氯沙坦。b.腎上腺素能系統(tǒng)失衡：鎮(zhèn)靜藥或弱安定劑、利血平、α及β受體阻斷劑。c.高血容量：利尿劑。d.胰島素抵抗：胰島素增敏劑。第十六頁，共71頁。⑷結合治療：為了增加降壓效果減少不良反響可采用兩種或多種機制的抗高血壓藥的結合用藥，一般兩級以上的高血壓常需結合用藥，原因為：A.一種降壓藥往往只能針對一種發(fā)病機制進展調整，單藥治療的有效率僅為40%-60%；B.結合治療可使作用協(xié)同和互補；C.抵消彼此的不良反響；D.有利于重要器官的保護；E.降低各藥劑量；F.方便服用，進步病人用藥依從性。⑸堅持治療：高血壓患者需要長期降壓治療；血壓平穩(wěn)控制1～2年后，可酌情逐漸減少藥物品種和劑量。第十七頁，共71頁?！参濉晨垢哐獕核幬锏姆N類A.利尿藥：利尿排鈉，降低血容量B.β受體阻斷劑：a.減少心排量b.抑制腎素分泌C.降低外周交感神經(jīng)活性C.血管緊張素轉換酶抑制劑〔ACEI〕D.血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑〔ARB〕

E.鈣通道阻滯劑：松弛血管平滑肌，舒張血管血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ醛固酮ARPACEI第十八頁，共71頁。⑴鈣通道阻滯劑〔鈣拮抗劑，CCB〕a.二氫吡啶類：如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、尼群地平、尼索地平、拉西地平等。b.非二氫吡啶類：如地爾硫卓、維拉帕米。⑵血管緊張素轉換酶抑制劑〔ACEI〕：卡托普利、賴諾普利、依那普利等。⑶血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥〔ARB〕：洛沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等。⑷利尿藥：氫氯噻嗪、吲噠帕胺、呋塞米、螺內酯、氨苯蝶啶。第十九頁，共71頁。⑸β受體阻斷劑〔β-RB〕：美托洛爾、倍他洛爾、拉貝洛爾、卡維地洛。⑹腎素抑制劑：阿利克侖。⑺中樞作用藥：利血平、可樂定、甲基多巴。⑻直接擴張血管藥：米諾地爾、肼屈嗪。⑼急癥靜脈注射藥：硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明。第二十頁，共71頁?！擦晨垢哐獕核幍暮侠響?/p>

⑴明確最正確的首選藥治療CCB、ACEI、ARB、利尿藥、β-RB五類抗高血壓藥均可供選降壓的起始和維持用藥；首選時參考以下因素：a.心血管危險因素；b.高血壓常見并發(fā)癥；c.可能受抗高血壓藥影響的疾??；d.與治療其他疾病的藥物互相作用；e.選用藥物有減少心血管病發(fā)率與死亡率的證據(jù)；f.所在地藥品價格與患者支付才能；g.患者用藥經(jīng)歷與意愿。⑵注意劑量個體化a.開場小劑量，并尋找最小有效劑量。b.用藥1m療效缺乏、不良反響少或可耐受，那么增加劑量；不能耐受那么更換藥物。第二十一頁，共71頁。⑶給藥方案科學依從生物鐘規(guī)律〔上、下午各出現(xiàn)一次血壓頂峰〕：1日1次的長效藥品以晨7時為最正確服用時間；1日2次給藥以晨7時和下午14～16時為好；一般不宜在睡前或夜間服用。⑷根據(jù)血壓類型選擇給藥時間a.杓型：一峰一谷，8～10時血壓最高，凌晨2～3時最低，降低10%～20%；宜清晨給藥。b.反杓型：雙峰一谷，8～10時，14～16時各出現(xiàn)血壓頂峰，凌晨2～3時最低；清晨給藥外，下午補服短效藥物。c.非杓型：夜間血壓降低<10%或比日間血壓>20%；宜睡前給藥〔培哚普利〕。第二十二頁，共71頁。第二十三頁，共71頁。第二十四頁，共71頁。第二十五頁，共71頁。⑸特殊人群和重癥病人的降壓治療用藥本卷須知a.老年人：應逐步降壓；目的為收縮壓150mmHg；80歲以下均可受益于五類藥物。b.妊娠高血壓：血壓高于170/110mmHg積極降壓；緊急降壓口服硝苯地平，靜注拉貝洛爾、肼苯達嗪；緩慢降壓用氧希洛爾、阿替洛爾、甲基多巴、伊拉地平；不宜用ACEI、ARB〔胎兒畸形〕和利尿劑〔減少血容量、胎兒缺氧〕。c.兒童:不宜用尼卡地平、氨氯地平、纈沙坦及普利類。d.司機、高空作業(yè)：ARB可出現(xiàn)頭暈、步履蹣跚；不宜用尼索地平。第二十六頁，共71頁。〔七〕注意高血壓合并癥的治療e.腦血管?。侯A防腦卒中ARB優(yōu)于β-RB，CCB優(yōu)于利尿劑。f.冠心病：穩(wěn)定型心絞痛首選β-RB，不穩(wěn)定型選長效CCB或ACEI；急性冠脈綜合征選用β-RB和ACEI；心梗后用ACEI、β-RB和螺內酯。g.合并心力衰竭：使用靜脈血管擴張劑，盡快降壓是關鍵；無禁忌癥應積極選用ACEI和β-RB，病癥重者合用ARB、醛固酮受體拮抗劑與袢利尿藥合用。第二十七頁，共71頁。h.合并糖尿?。簡斡没蚝嫌肁CEI，ARB為一線藥物；利尿藥、β-RB、CCB為二線藥物；I型病人反復低血糖發(fā)作不用β-RB；老年人降至140/90mmHg。i.慢性腎病：嚴格控制血壓<130/80mmHg；如24h尿蛋白>1g，那么控制<125/75mmHg；首選ACEI/ARB，常與CCB、β-RB、小劑量利尿藥合用。j.高脂血癥：首選β-RB美托洛爾等，次選β-RB多沙唑嗪、特拉唑嗪。老年人血壓壓差大選CCB。第二十八頁，共71頁。(八)高血壓治療監(jiān)護⑴ACEI引起干咳：給予硫酸亞鐵，tid；或色甘酸鈉氣霧吸入；嚴重者改換氯沙坦、纈沙坦。⑵ACEI/ARB與腎毒性：用藥初始2月，血肌酐升幅大于30%～50%，提示腎缺血，應該停用ACEI或減量。雙側腎狹窄者禁用ACEI。⑶躲避其他可升高血壓的藥物：a.長期、大量服用布洛芬、吲哚美辛、吡羅昔康等NSAID；b.人促紅素；c.麻黃堿、萘甲唑啉等復方抗感冒藥；d.索拉替尼、舒尼替尼等抗腫瘤藥；e.紅霉素、利福平、異煙肼、妥布霉素、阿米卡星、呋喃唑酮等與富含酪胺食物〔牛肝、啤酒、紅葡萄酒、臘肉等〕同服。第二十九頁，共71頁。⑷影響性功能：利血平、氫氯噻嗪、可樂定、甲基多巴、普萘洛爾、依那普利、哌唑嗪、肼屈嗪、硝苯地平可致性欲減退、陽痿；停服利血平藥后仍可出現(xiàn)陽痿、性欲減退；長期服用甲基多巴可致乳房增大。⑸體位性低血壓〔部分抗高血壓藥服用后由于阻滯交感神經(jīng)功能，使血管無法立即收縮，直立時血液伴隨重力作用而淤積在腹腔內臟及下肢血管，使血液不易到達大腦，引起暫時性的腦缺血〕a.神經(jīng)節(jié)阻斷劑如美加明、六甲溴銨；b.β-RB哌唑嗪、酚妥拉明等；c.怕吉林；d.利血平；e.甲基多巴、硝普鈉；；g.利尿劑。第三十頁，共71頁。⑹降壓灌注不良綜合征〔腦出血、腦梗死〕：降壓超過原血壓的25%容易出現(xiàn)，尤其夜間。⑺適量補充葉酸、維生素B12；降低血漿半胱氨酸程度，使腦卒中風險下降25%。⑻盡早降低缺血性心臟病和腦卒中的風險；聯(lián)用羥甲戊二酰輔酶復原酶抑制劑他汀類藥物，他汀類藥物在調節(jié)血脂外尚能改善內皮功能、抗炎、抗氧化、抑制血小板活化、抑制血管平滑肌細胞增殖、逆轉動脈硬化、降低心血管事件的發(fā)生率。第三十一頁，共71頁。習題1.關于高血壓標準正確的選項是A.成人靜息時收縮壓大于等于140mmHg以上者即可診斷為高血壓B.成人靜息時舒張壓大于等于120mmHg以上者即可診斷為高血壓C.最常見的全身性疾病D.以體循環(huán)動脈壓增高為臨床病癥的疾病E.以體循環(huán)動脈壓增高為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合征第三十二頁，共71頁。2.關于高血壓發(fā)病機制錯誤的選項是A.心輸出量增加B.血管平滑肌內鈉離子程度增高C.交感神經(jīng)活動增強D.血管內皮細胞NO生成增加E.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)異常第三十三頁，共71頁。3.高血壓按病因可分為A.原發(fā)性和遲發(fā)性B.先天性和繼發(fā)性C.原發(fā)性和繼發(fā)性D.重度和輕度E.中度和輕度第三十四頁，共71頁。4.高血壓臨床表現(xiàn)錯誤的選項是A.絕大多數(shù)原發(fā)性高血壓屬于緩進型B.初期即有明顯病癥C.起病隱匿，進展緩慢D.病程長達十幾年至數(shù)十年E.約半數(shù)人測量血壓后才偶爾發(fā)現(xiàn)血壓升高第三十五頁，共71頁。5.高血壓的全面治療方案包括A.監(jiān)測患者的血壓B.監(jiān)測各種危險因素C.藥物治療以降低血壓和控制其他危險因素D.改善生活方式E.以上全包括第三十六頁，共71頁。6.普通高血壓患者的降壓目的是A.＜130/80mmHgB.＜150/90mmHgC.＜140/90mmHgD.＜150mmHgE.＜130/90mmHg第三十七頁，共71頁。7.合并有心力衰竭的高血壓患者，假如出現(xiàn)舒張功能不全還可以加用B.利尿劑C.普萘洛爾D.硝普鈉E.哌唑嗪第三十八頁，共71頁。8.妊娠高血壓不宜選用A.甲基多巴B.依那普利片C.肼屈嗪D.拉貝洛爾E.硝苯地平第三十九頁，共71頁。9.降壓藥哌唑嗪的主要不良反響是A.心動過緩B.肝功能損害C.首過效應D.首劑現(xiàn)象E.頭昏、頭痛等第四十頁，共71頁。10.高血壓危象首選A.硝普鈉B.氫氯噻嗪C.普萘洛爾D.卡托普利E.利血平第四十一頁，共71頁。11.關于高血壓的藥物治療方案的表達，錯誤的選項是A.首選血管擴張劑或中樞性抗高血壓藥B.采用最小有效劑量使不良反響降至最小C.最好選用一天一次持續(xù)24小時降壓的制劑D.可以采用兩種或兩種以上的藥物結合治療E.藥物治療高血壓時要考慮患者的并發(fā)癥第四十二頁，共71頁。高血脂癥的藥物治療

高血脂癥的概述高血脂癥又稱為血脂蛋白異常，是指血脂代謝發(fā)生紊亂、脂肪代謝或轉運異常、血漿中一種或幾種脂質濃度，包括血漿總膽固醇〔TC〕、三酰甘油〔TG〕、低密度脂蛋白膽固醇〔LDL-ch〕程度過高，或血漿高密度脂蛋白膽固醇〔HDL-ch〕程度過低，人體血漿中TC、TG、LDL-c和各種脂蛋白膽固醇〔HDL-ch除外〕含量高于同齡正常值者。大量研究已證實：血脂過高是加速動脈粥樣硬化的多個危險因素中最危險因素。多種病理狀態(tài)可伴有脂質代謝紊亂，使脂質進犯主動脈和中等動脈〔腦、冠狀動脈、腎動脈等〕，首先是膽固醇及其他脂類在動脈內膜沉著，繼而內膜纖維結締組織增生，并局限性增厚，形成斑塊，其后形成粥樣物，最后由于鈣鹽沉著及血栓形成而致血管管腔堵塞。第四十三頁，共71頁。1.2.脂蛋白=血脂+載脂蛋白分類：〔1〕乳糜微粒〔CM〕〔2〕極低密度脂蛋白〔VLDL〕〔3〕低密度脂蛋白〔LDL〕〔4〕中間密度脂蛋白〔IDL〕〔5〕高密度脂蛋白〔HDL〕血脂膽固醇CH三酰甘油酯TG磷脂PL游離脂肪酸FFA膽固醇酯CE游離膽固醇FC總膽固醇TC高脂血癥第四十四頁，共71頁。3.血脂過高是加速動脈粥樣硬化的最危險因素脂質代謝紊亂主動脈，中等動脈膽固醇等沉著動脈內膜內膜纖維結締組織增生、增厚粥狀物形成鈣鹽沉著血管管腔堵塞高脂血癥發(fā)病因素〔1〕年齡：男性50-55歲，女性55-60歲發(fā)病〔2〕飲食：每日攝入總熱量過多可引發(fā)高脂血〔3〕季節(jié)：血漿TG、TC暑期最低，冬季達峰值〔4〕遺傳第四十五頁，共71頁。3.原發(fā)性高脂血癥和繼發(fā)性高脂血癥⑴原發(fā)性高脂血癥：與先天性和遺傳有關，是單基因或多基因缺陷，使參與脂蛋白轉運和代謝的受體、酶或載脂蛋白異常，或環(huán)境因素〔飲食、營養(yǎng)、藥物〕和通過未知的機制而致。⑵繼發(fā)性高脂血癥：多繼發(fā)于代謝性紊亂疾病〔糖尿病、高血壓、粘液性水腫、甲狀腺功能低下、肥胖、肝腎疾病、腎上腺皮質功能亢進〕或與其他因素〔年齡、性別、季節(jié)、飲酒、吸煙、飲食、體力活動、精神緊張、情緒活動〕有關。第四十六頁，共71頁。4.臨床分型

a.高膽固醇血癥：TC(總膽固醇)↑。b.高甘油三酯癥：TG(三酰甘油酯)↑。c.混合型高脂血癥：TC↑、TG↑。d.低高密度脂蛋白血癥：HDL-ch(高密度脂蛋白)↓第四十七頁，共71頁。5.高脂血癥的臨床表現(xiàn)a.三.臨床表現(xiàn)1.脂質在真皮內沉積引起的黃色瘤：發(fā)病率低2.脂質在血管內皮沉積引起的動脈粥樣硬化，導致冠心病和周圍血管病變：需長時間觀察3.部分征兆：〔1〕角膜弓：家族性高膽固醇血癥〔2〕脂質眼底改變：高TG癥第四十八頁，共71頁。①非藥物治療⑴控制飲食：減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入〔動物脂肪〕，適當增加蛋白質和碳水化合物的比例；選擇能降低LDL-ch的食物〔植物甾醇、可溶性纖維〕；控制攝鹽。⑵改善生活方式：堅持有規(guī)律的體力勞動和運動，增加肝臟內的脂肪的分解和消耗；減輕體重；減少飲酒或戒烈性酒；戒煙。⑶控制誘發(fā)心血管事件的危險因素，如控制血壓。第四十九頁，共71頁。2.治療與合理用藥

治療高脂血癥，首先采用飲食療法，其次消除惡化因素，最后考慮藥物治療。①非藥物治療⑴控制飲食：減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入〔動物脂肪〕，適當增加蛋白質和碳水化合物的比例；選擇能降低LDL-ch的食物〔植物甾醇、可溶性纖維〕；控制攝鹽。⑵改善生活方式：堅持有規(guī)律的體力勞動和運動，增加肝臟內的脂肪的分解和消耗；減輕體重；減少飲酒或戒烈性酒；戒煙。⑶控制誘發(fā)心血管事件的危險因素，如控制血壓。第五十頁，共71頁。②針對血脂異常的類型選藥調血脂藥作用機制：減少脂質吸收，加速脂質的分解或排泄，干擾肝內脂蛋白合成或阻止脂蛋白從肝內傳送進入血漿，增加脂蛋白從血漿中去除速度等。a.高TC血癥：首選他汀類，次選膽酸螯合劑；b.高TG血癥：首選貝丁酸類，次選煙酸；c.以高TC為主的混合型血脂異常：首選他汀類，次選煙酸；d.以高TG為主的混合型血脂異常：首選貝丁酸類，次選煙酸；e.以高TG和TC為主的混合型血脂異常：首選膽酸螯合劑+貝丁酸類，次選他汀類；f.低HDL-ch血癥：首選貝丁酸類、阿昔莫司，次選他汀類。第五十一頁，共71頁。③結合用藥血脂異常多為混合性血脂升高，單一藥物治療往往難以奏效，尤其顯著的高脂血癥和家族性雜合型高膽固醇血癥者；提倡2～3種作用機制不同的藥結合應用，使各藥的劑量減少，降脂的幅度增大。如混合性高脂血癥可選他汀類+非諾貝特；高膽固醇血癥可選膽酸螯合劑+依折麥布；低HDL-ch血癥可選他汀類+煙酸；嚴重高甘油三酰酯血癥可用非諾貝特+ω-脂肪酸；嚴重混合高脂血癥可用膽酸螯合劑+煙酸。第五十二頁，共71頁。④調血脂藥的合理應用與藥學監(jiān)護⑴定期檢查血脂和平安指標a.他汀類：如AST〔天門冬氨酸氨基轉移酶〕及ALT〔丙氨酸氨基轉移酶〕高于正常上限3倍〔120U〕、CPK〔磷酸激酶〕高于正常值10倍〔250～2000U/L〕，Mb〔肌紅蛋白〕高于正常值3倍〔210ng/ml〕，并有彌散性肌痛、肌軟弱、赤褐色尿等，應考慮為肌病，須即停頓用藥。合用貝丁酸類藥可增加發(fā)生肌病的危險。b.貝丁酸類藥：單用也可發(fā)生肌病。⑵結合用藥宜慎重a.中等劑量他汀類和貝丁酸類聯(lián)用：不宜在同一時間服用。鑒于兩者血漿半衰期約為12～18h，可于晨服用貝丁酸類而晚上服用他汀類，或隔日分別交替服用。b.他汀類與煙酸聯(lián)用：可顯著升高HDL-ch。但煙酸可增大他汀類藥生物利用度，可能增加肌病的危險。⑶初始劑量宜小，尤其他汀類藥。第五十三頁，共71頁。⑷掌握適宜的服藥時間提倡晚間服用他汀類，主要緣于：肝臟合成脂肪峰期多在夜間；使血藥峰濃度與達峰時間〔2～3h〕與脂肪合成峰時同步；他汀類藥物效應呈現(xiàn)晝夜節(jié)律，夜間服用效果好第五十四頁，共71頁。⑸關注不良反響、禁忌癥和藥物互相作用Ⅰ.他汀類藥物a.禁用于膽汁郁積和活動性肝病者；b.有橫紋肌炎繼發(fā)腎衰竭的危險因素：應及時停用。如嚴重急性感染、大手術、創(chuàng)傷、嚴重的代謝內分泌和電解質紊亂、癲癇患者。c.用藥期間不宜服用可降低內源性類固醇激素或活性的藥物〔螺內酯、西咪替丁〕。d.環(huán)孢素、伊曲康唑、酮康唑、煙酸、大環(huán)內酯類抗生素、HIV蛋白酶抑制劑、抗抑郁藥等明顯抑制CYP3A4，能顯著增高他汀類血漿程度。e.辛伐他汀、洛伐他汀等不能與葡萄糖柚汁合用：血藥濃度升高。Ⅱ.煙酸：盡量選服緩釋片；用藥期間防止飲酒，以免增加皮膚潮紅和瘙癢等反響；禁用于慢性肝病、嚴重痛風者。Ⅲ.貝丁酸類：禁用于嚴重腎病和肝病者。Ⅳ.依折麥布：假設與膽酸螯合劑合用，應提早至少2h服用。第五十五頁，共71頁。1.下面關于高血脂癥說法錯誤的選項是A.高血脂癥是指由于脂肪代謝或轉運異常使血漿中一種或幾種脂質濃度異常增高的慢性疾病B.它可表現(xiàn)為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、或兩者兼有C.高血脂癥可分為先天性和繼發(fā)性高脂血癥D.高血脂癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性高脂血癥E.血脂異常是心腦血管疾病中最危險的因素之一，它參與心腦血管動脈粥樣硬化的發(fā)生、開展及病變惡化的全過程第五十六頁，共71頁。2.羥甲基乙酰輔酶A復原酶抑制劑〔他汀類〕與貝丁酸類調血脂藥聯(lián)用時可引起的嚴重不良反響是A.橫紋肌溶解癥B.急性心肌梗死C.十二指腸潰瘍D.腎輸尿管結石E.糖尿病壞疽第五十七頁，共71頁。3.關于高血脂癥的臨床表現(xiàn)不正確的選項是A.一般有明顯的病癥和體征B.多伴有肥胖或脂肪肝C.可并發(fā)有高血壓、動脈硬化D.可見眼底改變E.高密度脂蛋白低于正常值第五十八頁，共71頁。4.對于混合型血脂異常，必須結合應用他汀類和貝丁酸類，最正確的給藥方法是A.早晨用他汀類，晚上用貝丁酸類B.早上用貝丁酸類，晚上用他汀類C.早晚結合服用他汀類和貝丁酸類D.晚上結合服用他汀類和貝丁酸類E.每隔兩周交替服用貝丁酸類和他汀類第五十九頁，共71頁。5.下面屬于降低甘油三酯〔TG〕的藥物首選的是復原酶抑制劑B.貝特類C.膽酸螯合劑D.膽固醇吸收抑制劑E.普羅布考第六十頁，共71頁。6.主要降低總膽固醇〔TC〕兼降低TG的藥物首選A.煙酸B.阿西莫司C.氟伐他汀D.考來烯胺E.海魚油第六十一頁，共71頁。7.主要降低TG兼降低總膽固醇〔TC〕的藥物首選A.氯貝丁酯B.阿西莫司C.氟伐他汀D.考來烯胺E.海魚油第六十二頁，共71頁。8.橫紋肌溶解癥是哪種降血脂藥的不良反響復原酶抑制劑B.貝特類C.膽酸螯合劑D.膽固醇吸收抑制劑E.普羅布考第六十三頁，共71頁。糖尿病的藥物治療概述糖尿病是以慢性血糖升高為特征的一組異質性代謝性疾病，為慢性或終身性疾病。其由胰島素分泌缺陷和〔或〕胰島素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪、和蛋白質代謝障礙為特征。糖尿病是心血管疾病的重要危險因素，控制1型和2型糖尿病患者的血糖至最正確程度可以減少糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生風險。糖尿病治療的目的在于減輕病癥并將長期并發(fā)癥的發(fā)生風險降到最低，故糖尿病必須嚴格控制，可用糖化血紅蛋白〔HbA1c〕作為2-3個月內血糖的控制的指標。第六十四頁，共71頁。1.臨床根底①分型型糖尿病〔胰島素依賴型，IDDM〕為自身免疫反響引起胰島炎癥，使胰島β細胞損傷，導致絕對的胰島素缺乏或分泌缺乏。型糖尿病〔非胰島素依賴型，NIDDM〕大約占95%。血糖升高主要由胰島素分泌缺乏；胰島素釋放延遲；周圍組織胰島素作用損害；肝糖產(chǎn)生增加，肥胖引起某種程度的胰島素抵抗；高熱量飲食、精神緊張、缺少運動等