診斷性研究證據(jù)評(píng)價(jià)與應(yīng)用

診斷性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)與應(yīng)用

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院

曹世義

第一頁(yè)，共76頁(yè)。例一一位45歲女性患者，月經(jīng)量多，乏力，面色蒼白。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血紅蛋白為70g/L，白細(xì)胞、血小板正常，血清鐵蛋白為15μg/L。是否需要進(jìn)展骨髓檢查以明確診斷？第二頁(yè)，共76頁(yè)。例二

一孕25周出生的早產(chǎn)兒，出生后30天胸骨左緣第2肋間聞及連續(xù)性雜音，脈搏增強(qiáng)。醫(yī)生臨床診斷為“動(dòng)脈導(dǎo)管未閉〔PDA〕〞，并已給予吲哚美辛治療1個(gè)療程。患兒非常虛弱且依賴呼吸機(jī)輔助呼吸，不便搬動(dòng)去做超聲心動(dòng)圖檢查以確診是否患有PDA。那么，此時(shí)能否根據(jù)體格檢查結(jié)果〔體征〕診斷患兒患有PDA？第三頁(yè)，共76頁(yè)。為什么要做這些檢查？這些檢查對(duì)診斷某疾病有多大價(jià)值？第四頁(yè)，共76頁(yè)。醫(yī)生需要根據(jù)患者的病史和體格檢查資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果進(jìn)展診斷和鑒別診斷。醫(yī)生應(yīng)該干什么？下診斷第五頁(yè)，共76頁(yè)。該技術(shù)準(zhǔn)確嗎？適用嗎？診斷技術(shù)或方法的價(jià)值判斷醫(yī)生下診斷的根據(jù)：診斷技術(shù)CT診斷闌尾炎的價(jià)值血清鐵蛋白診斷缺鐵性盆血的價(jià)值第六頁(yè)，共76頁(yè)。臨床工作中有很多帶有爭(zhēng)議或不能解決的問(wèn)題，假如醫(yī)生自覺(jué)把握不大，可通過(guò)查尋別人的研究成果來(lái)答復(fù)自己或患者的問(wèn)題，明確各種診斷方法診斷某種疾病的準(zhǔn)確性、平安性、適用性和經(jīng)濟(jì)性，選擇合理、有效的診斷方法，正確理解診斷試驗(yàn)結(jié)果的臨床應(yīng)用價(jià)值，減少漏診和誤診，進(jìn)步疾病診斷程度。診斷性研究證據(jù)！第七頁(yè)，共76頁(yè)。診斷性證據(jù)如何產(chǎn)生？？？診斷性試驗(yàn)！第八頁(yè)，共76頁(yè)。主要內(nèi)容診斷性試驗(yàn)概述1提出和構(gòu)建問(wèn)題2檢索相關(guān)研究證據(jù)3診斷性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)4Page9ROC曲線的應(yīng)用5第九頁(yè)，共76頁(yè)。第一節(jié)診斷性試驗(yàn)概述Page10第十頁(yè)，共76頁(yè)。診斷性試驗(yàn)用于檢驗(yàn)診斷疾病方法可靠性的試驗(yàn)〔研究〕。診斷疾病的方法〔診斷技術(shù)〕主要包括：①臨床資料：從病史、體格檢查獲得的臨床資料，如高血壓家族史、心絞痛特點(diǎn)、心臟雜音及杵狀指等；②實(shí)驗(yàn)室檢查：包括各種指標(biāo)的檢測(cè)，如生化、血液、骨髓、微生物學(xué)檢查等；第十一頁(yè)，共76頁(yè)。③影像診斷技術(shù)：如X線片、超聲檢查、CT、磁共振成像〔MRI〕、放射性核素檢查、纖維內(nèi)鏡等；④各種診斷標(biāo)準(zhǔn)：由同行專(zhuān)家制訂并獲得公認(rèn)，如SARS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷急性風(fēng)濕熱的Jones標(biāo)準(zhǔn)等。第十二頁(yè)，共76頁(yè)。診斷性試驗(yàn)的目的尋求新的更準(zhǔn)確的診斷方法正確認(rèn)識(shí)診斷試驗(yàn)的臨床應(yīng)用價(jià)值，合理和正確選擇診斷試驗(yàn)最終目的：進(jìn)步疾病的診斷程度〔減少漏診和誤診〕促進(jìn)疾病的有效治療第十三頁(yè)，共76頁(yè)。診斷性試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案診斷性試驗(yàn)的根本設(shè)計(jì)方案是橫斷面研究，但假如從研究對(duì)象納入方式劃分，又可分為2種：①診斷性隊(duì)列研究〔Diagnosticcohortdesign〕②診斷性病例對(duì)照研究〔Diagnosticcase-controldesign〕第十四頁(yè)，共76頁(yè)。診斷性隊(duì)列研究連續(xù)納入所有疑心患某種疾病的患者，同步進(jìn)展“金標(biāo)準(zhǔn)〞和新診斷方法檢查，再盲法評(píng)估兩者結(jié)果。連續(xù)納入研究對(duì)象新診斷方法檢查“金標(biāo)準(zhǔn)〞檢查盲法比較新診斷方法和“金標(biāo)準(zhǔn)〞檢查的結(jié)果第十五頁(yè)，共76頁(yè)。診斷性病例對(duì)照研究選擇一組已確診患有某種疾病的患者〔病例組〕，一組確定不患有某種疾病的研究對(duì)象〔對(duì)照組，可為患其他疾病患者或正常人〕，兩組患者均進(jìn)展診斷性試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果評(píng)估診斷性試驗(yàn)的準(zhǔn)確性病例組新診斷方法檢查對(duì)照組敏感度特異度第十六頁(yè)，共76頁(yè)。診斷性研究設(shè)計(jì)要點(diǎn)1．正確確定診斷性試驗(yàn)的“金標(biāo)準(zhǔn)〞“金標(biāo)準(zhǔn)〞或標(biāo)準(zhǔn)診斷是迄今公認(rèn)診斷某種疾病最準(zhǔn)確和最可靠的方法，包括：外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)病理學(xué)診斷〔組織活檢和尸體解剖〕影像學(xué)診斷臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家共同制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期臨床隨訪等。第十七頁(yè)，共76頁(yè)。為什么有金標(biāo)準(zhǔn)還要選擇其他檢查方法？考慮平安性、經(jīng)濟(jì)性和復(fù)雜性等因素，“金標(biāo)準(zhǔn)〞不一定是診斷某種疾病的最正確或最適宜的方法。如冠狀動(dòng)脈造影是當(dāng)前診斷缺血性心臟病最好的方法，但其有創(chuàng)，有一定風(fēng)險(xiǎn)，操作復(fù)雜且費(fèi)用昂貴，臨床上更多采用無(wú)創(chuàng)性檢查進(jìn)展診斷，如心電圖、心臟超聲、CT等。第十八頁(yè)，共76頁(yè)。金標(biāo)準(zhǔn)在診斷性研究中的重要性:假如“金標(biāo)準(zhǔn)〞不能準(zhǔn)確區(qū)分是否有病，可能造成疾病分類(lèi)偏倚,而影響診斷性試驗(yàn)的真實(shí)性。第十九頁(yè)，共76頁(yè)。2.合理選擇研究對(duì)象選擇的研究對(duì)象應(yīng)與臨床實(shí)際情況相似，納入所有可能與所研究疾病混淆的研究對(duì)象及疾病的各種類(lèi)型和不同時(shí)期，包括典型和非典型病例，輕型和重型病例，無(wú)并發(fā)癥和有并發(fā)癥的病例，病程早、中、晚期病例，及其他可能產(chǎn)生陽(yáng)性結(jié)果或容易與目的疾病混淆的疾病病例。第二十頁(yè)，共76頁(yè)。有些診斷性研究報(bào)道的結(jié)果顯示具有很高的診斷價(jià)值，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中卻不盡如人意，原因之一是納入的研究對(duì)象未包括適當(dāng)?shù)募膊∽V。如第二十一頁(yè)，共76頁(yè)。早期研究發(fā)現(xiàn)，癌胚抗原〔CEA〕對(duì)診斷結(jié)腸癌具有重要價(jià)值。后來(lái)發(fā)現(xiàn)，早期結(jié)腸癌患者CEA并不高；而某些疾病〔如大腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎等大腸疾病〕患者，甚至包括20%無(wú)疾病的吸煙者CEA程度卻明顯升高。分析早期研究發(fā)現(xiàn)，納入的研究對(duì)象多為晚期結(jié)腸癌患者，過(guò)高估計(jì)了CEA對(duì)結(jié)腸癌的診斷價(jià)值。第二十二頁(yè)，共76頁(yè)。3．盲法、獨(dú)立和同步比較

采用盲法評(píng)價(jià)：判斷診斷試驗(yàn)結(jié)果者不能預(yù)先知曉金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)結(jié)果。以免發(fā)生診斷性試驗(yàn)評(píng)估偏倚，造成人為因素的影響。例：超聲心動(dòng)圖結(jié)果－心臟瓣膜雜音金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)的結(jié)果判斷在不知曉待評(píng)價(jià)的診斷性試驗(yàn)結(jié)果情況下進(jìn)展。否那么，夸大診斷性試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。第二十三頁(yè)，共76頁(yè)。獨(dú)立比較：金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)獨(dú)立于待評(píng)價(jià)的試驗(yàn)，即待評(píng)價(jià)試驗(yàn)不包含在金標(biāo)準(zhǔn)中。某些情況下，金標(biāo)準(zhǔn)是建立在一系列試驗(yàn)和相關(guān)臨床資料根底上，此時(shí)，金標(biāo)準(zhǔn)不能包括新的診斷試驗(yàn)，以免夸大診斷的準(zhǔn)確性，產(chǎn)生摻合偏倚。

第二十四頁(yè)，共76頁(yè)。獨(dú)立比較：新診斷試驗(yàn)的結(jié)果不影響金標(biāo)準(zhǔn)的使用。如采用介入方法作為金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)新的診斷試驗(yàn)結(jié)果為陰性時(shí)，病人不能承受再使用金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展診斷，產(chǎn)生核實(shí)偏倚。另外，無(wú)論診斷性試驗(yàn)的結(jié)果是陰性或陽(yáng)性，所有研究對(duì)象都應(yīng)承受一樣的診斷疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)〞的核實(shí)，否那么會(huì)造成差異核實(shí)偏倚第二十五頁(yè)，共76頁(yè)。同步比較:診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果應(yīng)同期進(jìn)展，疾病過(guò)程的不同階段，其病理形態(tài)、生理、發(fā)生開(kāi)展影響診斷。同步比較對(duì)急性、自限性疾病至關(guān)重要！第二十六頁(yè)，共76頁(yè)。診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)第二十七頁(yè)，共76頁(yè)。診斷試驗(yàn)四格表的建立金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)患者非患者合計(jì)陽(yáng)性真陽(yáng)性a假陽(yáng)性ba+b陰性假陰性c真陰性dc+d合計(jì)a+cb+dN第二十八頁(yè)，共76頁(yè)。評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)：敏感度、特異度陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性似然比、陰性似然比準(zhǔn)確度、患病率第二十九頁(yè)，共76頁(yè)。(1).敏感度〔sensitivity〕金標(biāo)準(zhǔn)診斷為“有病〞的病例中，診斷試驗(yàn)檢測(cè)為陽(yáng)性例數(shù)所占的比例真陽(yáng)性例數(shù)愈多，那么敏感度愈高，漏診病例〔漏診率〕愈少第三十頁(yè)，共76頁(yè)。(2).特異度〔specificity〕金標(biāo)準(zhǔn)診斷為“無(wú)病〞的病例中，診斷試驗(yàn)檢測(cè)為陰性例數(shù)所占的比例真陰性例數(shù)愈多，那么特異度愈高，誤診病例〔誤診率〕愈少第三十一頁(yè)，共76頁(yè)。(3).陽(yáng)性預(yù)測(cè)值

〔positivepredictivevalue〕診斷試驗(yàn)檢出的全部陽(yáng)性例數(shù)中，真正患病的例數(shù)〔真陽(yáng)性〕所占的比例第三十二頁(yè)，共76頁(yè)。(4).陰性預(yù)測(cè)值

〔Negativepredictivevalue〕診斷試驗(yàn)檢出的全部陰性例數(shù)中，真正“無(wú)病〞的例數(shù)〔真陰性〕所占的比例第三十三頁(yè)，共76頁(yè)。(5).陽(yáng)性似然比

〔positivelikelihoodratio〕真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率的比值患病組出現(xiàn)診斷試驗(yàn)陽(yáng)性的時(shí)機(jī)是不患病組出現(xiàn)診斷試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)機(jī)的倍數(shù)第三十四頁(yè)，共76頁(yè)。(6).陰性似然比

〔negativelikelihoodratio〕假陰性率與真陰性率的比值患病組出現(xiàn)診斷試驗(yàn)陰性的時(shí)機(jī)是不患病組出現(xiàn)診斷試驗(yàn)陰性時(shí)機(jī)的倍數(shù)第三十五頁(yè)，共76頁(yè)。(7).準(zhǔn)確度〔accuracy〕診斷試驗(yàn)檢出的真陽(yáng)性和真陰性例數(shù)之和，占總病例數(shù)的比例第三十六頁(yè)，共76頁(yè)。(8).患病率〔prevalence〕被檢查的全部病例中，真正患病者所占的比例不同級(jí)別的醫(yī)院，病員集中程度不同，那么患病率相差較大，診斷試驗(yàn)的預(yù)測(cè)值也相差很大

患病率＝(a+c)/N第三十七頁(yè)，共76頁(yè)。篩檢試驗(yàn)（血糖測(cè)定）金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)糖尿病病人正常人陽(yáng)性６２(a)１６２(b)２２４（≥7.2mmol/L）（真陽(yáng)性）（假陽(yáng)性）陰性８(c)３４８(d)３５６（＜7.2mmol/L）（假陰性）（真陰性）

合計(jì)７０５１０５８０例７０例糖尿病患者及５１０例正常人在口服葡萄糖２小時(shí)后進(jìn)展血糖試驗(yàn)，假設(shè)以血糖≥7.2mmol/L為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，其檢測(cè)結(jié)果如下表，用上述指標(biāo)對(duì)此篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性進(jìn)展評(píng)價(jià)。假設(shè)以血糖7.8mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)，各指標(biāo)如何變化?38第三十八頁(yè)，共76頁(yè)。診斷試驗(yàn)的證據(jù)分級(jí)第三十九頁(yè)，共76頁(yè)。第二節(jié)提出和構(gòu)建問(wèn)題Page40第四十頁(yè)，共76頁(yè)。例二

一孕25周出生的早產(chǎn)兒，出生后30天胸骨左緣第2肋間聞及連續(xù)性雜音，脈搏增強(qiáng)。醫(yī)生臨床診斷為“動(dòng)脈導(dǎo)管未閉〔patentductusarteriosus,PDA〕〞，并已給予吲哚美辛治療1個(gè)療程。患兒非常虛弱且依賴呼吸機(jī)輔助呼吸，不便搬動(dòng)去做超聲心動(dòng)圖檢查以確診是否患有PDA。那么，此時(shí)能否根據(jù)體格檢查結(jié)果〔體征〕診斷患兒患有PDA？第四十一頁(yè)，共76頁(yè)。構(gòu)建臨床問(wèn)題為了便于制訂高效檢索策略，應(yīng)按照PICO原那么分解上述臨床問(wèn)題，檢索出與上述臨床問(wèn)題直接相關(guān)的研究證據(jù)。P：患者及問(wèn)題〔patientproblem〕依賴呼吸機(jī)輔助呼吸的極低體重早產(chǎn)兒I：干預(yù)措施〔intervention〕臨床體征C：對(duì)照措施〔compare〕超聲心電圖〔金標(biāo)準(zhǔn)〕O：結(jié)果〔outcome〕診斷動(dòng)脈導(dǎo)管未閉第四十二頁(yè)，共76頁(yè)。第三節(jié)檢索研究證據(jù)Page43第四十三頁(yè)，共76頁(yè)。檢索相關(guān)研究證據(jù)一、選擇數(shù)據(jù)庫(kù)1.首選檢索Summaries類(lèi)數(shù)據(jù)庫(kù)●BestEvidence(Evidence-basedMedicineandACPJournalClub)●UpToDate●ACPPIER●DynaMed第四十四頁(yè)，共76頁(yè)。檢索相關(guān)研究證據(jù)2.其次考慮檢索非Summaries類(lèi)數(shù)據(jù)庫(kù)●PubMed●EMBASE●CochraneLibrary(CochraneDatabaseofSystematicReviews,CDSR)第四十五頁(yè)，共76頁(yè)。檢索相關(guān)研究證據(jù)二、確定檢索詞根據(jù)構(gòu)成臨床問(wèn)題的4要素，本病例檢索可選擇的檢索詞包括：patentductusarteriosus、diagnostictest、clinicalexamination、sensitivity、specificity、preterm。第四十六頁(yè)，共76頁(yè)。檢索相關(guān)研究證據(jù)三、檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)首先以檢索詞“patentductusarteriosus〞檢索UpToDate，獲得文獻(xiàn)“Pathophysiology,clinicalmanifestations,anddiagnosisofpatentductusarteriosusinprematureinfants〞和“Clinicalmanifestationsanddiagnosisofpatentductusarteriosus〞，原文作者認(rèn)為，早產(chǎn)兒PDA的診斷通?？苫谂R床特征，但確診需用超聲心動(dòng)圖。第四十七頁(yè)，共76頁(yè)。檢索相關(guān)研究證據(jù)三、檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索BestEvidence和CochraneLibrary-CDSR，未檢出相關(guān)文獻(xiàn)。對(duì)沒(méi)有條件查詢Summaries類(lèi)資源的讀者，可使用免費(fèi)索引數(shù)據(jù)庫(kù)，如PubMed。以PubMed的ClinicalQueries工具為例進(jìn)展檢索。輸入檢索式“patentductusarteriosusANDsensitivityANDpreterm〞在“calegory〞下選擇“diagnosis〞，在“scope〞下選擇“broad〞，檢出62篇相關(guān)原始文獻(xiàn)及1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，仔細(xì)閱讀題目和摘要，發(fā)現(xiàn)只有4篇原始研究與本臨床問(wèn)題相關(guān)，結(jié)合患者的詳細(xì)情況，選擇“DavisP,Turner-GomesS,CunninghamK,etal.Precisionandaccuracyofclinicalandradiologicalsignsinprematureinfantsatriskofpatentductusarteriosus.ArchPediatrAdolesc,1995,149(10):1136-1141〞，答復(fù)所提出的臨床問(wèn)題〔以下簡(jiǎn)稱Davisstudy〕。第四十八頁(yè)，共76頁(yè)。第四節(jié)診斷性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)Page49第四十九頁(yè)，共76頁(yè)。評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的目的：

醫(yī)學(xué)信息來(lái)源復(fù)雜，證據(jù)數(shù)量繁多，某些信息缺乏科學(xué)根據(jù)，患者缺乏鑒別真?zhèn)蔚牟拍茚t(yī)療決策時(shí)刻需要證據(jù)證據(jù)在不斷更新證據(jù)良莠不齊第五十頁(yè)，共76頁(yè)。1985～1995年55種中華系列雜志發(fā)表的診斷試驗(yàn)的論著112篇。90%以上的論著設(shè)計(jì)不合理18篇缺乏金標(biāo)準(zhǔn)40篇僅有陽(yáng)性率，而無(wú)SEN、SPE等評(píng)價(jià)指標(biāo)幾乎沒(méi)有論著采用LR多數(shù)論著的設(shè)計(jì)是選擇一組病例，一組對(duì)照(其他病人或安康人)，再應(yīng)用新的診斷試驗(yàn)進(jìn)展測(cè)定，然后兩組比較理解其診斷價(jià)值。第五十一頁(yè)，共76頁(yè)。診斷性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)借助檢出研究證據(jù)答復(fù)提出的臨床問(wèn)題時(shí)，必須考慮研究結(jié)果是否真實(shí)、可靠，是否適用于當(dāng)前患者，為此需要評(píng)價(jià)研究結(jié)果的真實(shí)性、臨床重要性和結(jié)果的適用性。證據(jù)的真實(shí)性評(píng)價(jià)證據(jù)的重要性評(píng)價(jià)證據(jù)的適用性評(píng)價(jià)第五十二頁(yè)，共76頁(yè)。證據(jù)的真實(shí)性評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)原那么：1、是否將診斷性試驗(yàn)與“金標(biāo)準(zhǔn)〞進(jìn)展獨(dú)立、盲法和同步比較2、研究對(duì)象選擇是否包括適當(dāng)?shù)募膊∽V〔與臨床實(shí)際情況相似〕3、診斷性試驗(yàn)結(jié)果是否影響“金標(biāo)準(zhǔn)〞的使用第五十三頁(yè)，共76頁(yè)。證據(jù)的重要性評(píng)價(jià)診斷性試驗(yàn)的重要性是指該診斷性試驗(yàn)?zāi)芊駵?zhǔn)確區(qū)分患者和非患者，即診斷性試驗(yàn)結(jié)果能否明顯改變?cè)囼?yàn)前我們對(duì)患者患病概率[驗(yàn)前概率〔pre-testprobability〕]的估計(jì)。得到診斷性試驗(yàn)結(jié)果后，我們應(yīng)根據(jù)診斷性試驗(yàn)結(jié)果重新估計(jì)患者患病概率[驗(yàn)后概率〔post-testprobability〕]。驗(yàn)后概率的計(jì)算取決于驗(yàn)前概率和診斷性試驗(yàn)似然比〔likelihoodratio,LR〕的大小。第五十四頁(yè)，共76頁(yè)。〔一〕驗(yàn)前概率

正確估計(jì)驗(yàn)前概率是應(yīng)用診斷性試驗(yàn)的前提，驗(yàn)前概率，才能根據(jù)診斷性試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確估算驗(yàn)后概率，以便決定下一步醫(yī)療決策。驗(yàn)前概率因就診對(duì)象來(lái)源及醫(yī)療環(huán)境不同而有較大差異。估算患者的驗(yàn)前概率，即診斷性試驗(yàn)前該患者得這種病的可能性〔概率〕有多大，應(yīng)根據(jù)患者的病史和體征、醫(yī)師臨床經(jīng)歷進(jìn)展推測(cè)，或從別人報(bào)告和理論資料中獲得。第五十五頁(yè)，共76頁(yè)。似然比真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率的比值，患病組出現(xiàn)診斷試驗(yàn)陽(yáng)性的時(shí)機(jī)是不患病組出現(xiàn)診斷試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)機(jī)的倍數(shù)假陰性率與真陰性率的比值，患病組出現(xiàn)診斷試驗(yàn)陰性的時(shí)機(jī)是不患病組出現(xiàn)診斷試驗(yàn)陰性時(shí)機(jī)的倍數(shù)第五十六頁(yè)，共76頁(yè)。以Guyatt等“血清鐵蛋白診斷老年性缺鐵性貧血〞一文為例。以血清鐵蛋白45μg/L為分界點(diǎn)計(jì)算：血清鐵蛋白水平（μg/L）骨髓穿刺合計(jì)有缺鐵無(wú)缺鐵≤45>45合計(jì)7015151158513085130215敏感度＝70/85＝82.4%特異度＝115/130＝88.5%陽(yáng)性似然比＝〔70/85〕/〔15/130〕＝陰性似然比＝〔15/85〕/〔115/130〕＝第五十七頁(yè)，共76頁(yè)。〔三〕計(jì)算驗(yàn)后概率根據(jù)驗(yàn)前概率、似然比即可計(jì)算驗(yàn)后概率。驗(yàn)前比〔pre-testodds〕：=驗(yàn)前概率/〔1-驗(yàn)前概率〕驗(yàn)后比〔post-testodds〕：=驗(yàn)前比×似然比驗(yàn)后概率〔post-testprobability〕：=驗(yàn)后比/〔1+驗(yàn)后比〕第五十八頁(yè)，共76頁(yè)。

Davidstudy：本患兒的驗(yàn)前概率估計(jì)為65%，患兒有持續(xù)性雜音和脈搏增強(qiáng)兩種體征，根據(jù)上表，同時(shí)具有兩項(xiàng)異常體征的似然比為，驗(yàn)后概率的計(jì)算如下：驗(yàn)前比＝驗(yàn)前概率/〔1-驗(yàn)前概率〕＝〔〕＝驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×似然比＝＝驗(yàn)后概率＝驗(yàn)后比/〔1+驗(yàn)后比〕＝〔〕＝＝78%第五十九頁(yè)，共76頁(yè)。Davidstudy：還可采用似然比運(yùn)算圖直接獲得驗(yàn)后概率。在左那么標(biāo)尺上找到驗(yàn)前概率〔65%〕，中間標(biāo)尺上找到似然比〔〕，直線連接兩點(diǎn)并將線延伸與右側(cè)標(biāo)尺相交，相交點(diǎn)刻度即為驗(yàn)后概率〔78%〕。第六十頁(yè)，共76頁(yè)。證據(jù)的適用性評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)原那么：1、該診斷性試驗(yàn)在你所在醫(yī)院是否可行、準(zhǔn)確、準(zhǔn)確且患者能支付2、能否從臨床上合理估計(jì)患者的驗(yàn)前概率3、驗(yàn)后概率是否影響我們對(duì)患者的處理并有助于解決患者的問(wèn)題第六十一頁(yè)，共76頁(yè)。1、該診斷性試驗(yàn)在你所在醫(yī)院是否可行、準(zhǔn)確、準(zhǔn)確且患者能支付

假如文獻(xiàn)報(bào)道的診斷方法真實(shí)且準(zhǔn)確度高，我們還需考慮所在醫(yī)院是否具有條件和才能開(kāi)展此項(xiàng)檢測(cè)？是否可以到達(dá)文獻(xiàn)報(bào)道的準(zhǔn)確度和準(zhǔn)確度？你的患者是否可以承擔(dān)檢查費(fèi)用？如某些基于病癥和體征的診斷方法，不同醫(yī)院或不同醫(yī)生的檢測(cè)結(jié)果可能差異較大，而影響重復(fù)性和臨床應(yīng)用。第六十二頁(yè)，共76頁(yè)。Davisstudy：根據(jù)患者體征診斷PDA的關(guān)鍵是醫(yī)生檢測(cè)結(jié)果的一致性如何。Davis研究提供了3～5名醫(yī)護(hù)人員檢測(cè)同一批早產(chǎn)兒時(shí)的平均一致率〔kappa值〕，結(jié)果如表：體征加權(quán)Kappa值水沖脈0.15（-0.02，0.34）心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)0.32（0.04，0.54）心臟雜音0.41（0.06，0.89）第六十三頁(yè)，共76頁(yè)。Davisstudy：上述結(jié)果顯示，除心臟雜音外，不同檢測(cè)者間的一致性差〔kappa值在～，為中高度一致；kappa值≥，為極好一致性；kappa值≤時(shí)，說(shuō)明一致性差〕，影響其診斷PDA的可靠性和準(zhǔn)確性。提示不能單純依靠臨床體征診斷PDA。第六十四頁(yè)，共76頁(yè)。2、能否從臨床上合理估計(jì)患者的驗(yàn)前概率

合理估計(jì)患者的驗(yàn)前概率非常關(guān)鍵，我們可利用以下5方面信息估計(jì)患者的驗(yàn)前概率。臨床經(jīng)歷：醫(yī)生即往診斷類(lèi)似患者的經(jīng)歷。但臨床經(jīng)歷需要長(zhǎng)期理論積累，每個(gè)人的經(jīng)歷有限，不同年資的醫(yī)生經(jīng)歷不同。最好將臨床經(jīng)歷與其他資料結(jié)合考慮。地區(qū)或國(guó)家患病率資料：即一般人群或亞組人群中目的疾病的患病率。但就醫(yī)患者均具有某些病癥和體征，如能查尋到具有某些病癥和體征的人群的患病率，那么能更好地估計(jì)驗(yàn)前概率。第六十五頁(yè)，共76頁(yè)。臨床理論數(shù)據(jù)庫(kù)：即不同級(jí)別醫(yī)院搜集的具有某病癥和體征的患者并報(bào)告其某種疾病的患病率，但目前尚缺乏此類(lèi)信息。文獻(xiàn)資料