小兒機(jī)械通氣

小兒機(jī)械通氣臨床應(yīng)用

及其呼吸功能監(jiān)測(cè)

婦幼保健院兒科劉棋明機(jī)械通氣的目的有效通氣——CO2及時(shí)排出有效換氣——O2的充分?jǐn)z入其他——減少呼吸功和氧耗使用呼吸機(jī)的基本步驟確定是否有機(jī)械通氣指征確定機(jī)械通氣類型方式確定機(jī)械通氣模式設(shè)定機(jī)械通氣參數(shù)機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)機(jī)械通氣指征1.在FiO2為0.6的情況下，PaO2<50mmHg或經(jīng)皮血氧飽和度<80%（青紫型先心除外）；

2.PaCO2＞60-70mmHg伴pH值＜7.25；3.反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停；4.確診為RDS者可適當(dāng)放寬指征。以上四項(xiàng)中有任意一項(xiàng)即可應(yīng)用呼吸機(jī)治療。

機(jī)械通氣指征(<中華兒科雜志》2004年第5期)

呼吸衰竭(判斷上機(jī)指征)

機(jī)械通氣無(wú)自主呼吸有自主呼吸

CMV(通氣方式)AMV

IPPV+PEEP(通氣模式)SIPPV+PEEP+PSV

進(jìn)入AMVCPAP

脫機(jī)確定機(jī)械通氣方式機(jī)械通氣方式：控制機(jī)械通氣CMV：無(wú)自主呼吸或自主呼吸微弱呼吸機(jī)由預(yù)設(shè)參數(shù)通氣

輔助機(jī)械通氣AMV：有自主呼吸或準(zhǔn)備脫機(jī)前呼吸參數(shù)由患兒和呼吸機(jī)共同完成

設(shè)立機(jī)械通氣模式IPPV：為最常用CMV模式、按設(shè)立的頻率、潮氣量、壓力、或吸氣時(shí)間進(jìn)行通氣，臨床泛指的機(jī)械通氣SIPPV：為最常用AMV模式、患兒自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)供給IPPVCPAP：為最常用AMV模式、用于有自主呼吸者IMV：間歇指令性通氣SIMV：同步間歇指令性通氣PSV：為最常用AMV模式、患者自控頻率、呼、吸時(shí)間，與壓力支持共同決定吸氣流速及潮氣量機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置吸入氧濃度容量參數(shù)：VT、MT、流量壓力參數(shù)：PIP、PEEP、MAP時(shí)間參數(shù)：f、Ti-Te-I︰E、EIP同步觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)、流量觸發(fā)嘆氣功能濕化報(bào)警吸入氧濃度FiO2：開(kāi)始時(shí)FiO2可用100%，通氣過(guò)程中按PaO2調(diào)節(jié)，F(xiàn)iO2盡可能低。使PaO2為新生兒60～90mmHg，嬰幼兒最高為＜98mmHg，F(xiàn)iO2

＞98早產(chǎn)兒可引起ROP。FiO2為100%時(shí)，吸入時(shí)間＜30min，F(xiàn)iO2為80%,吸入時(shí)間＜12h。容量參數(shù)VT：6～8ml/kg，早產(chǎn)兒4～6ml/kg?？紤]因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能、氣壓傷的危險(xiǎn)性MT：MT=VT×f流量：可分為主供氣流量和偏流主供氣流量一般5～30L/min偏流一般5L/min左右risetime壓力參數(shù)PIP：新生兒肺內(nèi)輕度病變15～18重度病變20～25兒童肺內(nèi)輕度病變20～25中度25～30重度＞30PEEP：低水平2～3，中4～7，高8～15MAP：MAP=(PIP×Ti+PEEP×Te)/(Ti+Te)時(shí)間參數(shù)f：通氣頻率應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量、死腔量、代謝率、目標(biāo)水平、患兒自主呼吸能力等。TC=C×R。參考各年齡組生理正常值：新生兒30～40次，嬰幼兒20～30次，年長(zhǎng)兒16～20次。Ti、Te、I︰E：一般只調(diào)Ti，新生兒0.3～0.6s，嬰幼兒0.7～0.8s，年長(zhǎng)兒1.0～1.2s。I︰E通常為1︰1.5～1︰2。EIP（吸氣平臺(tái)）：EIP占Ti的5%～15%，或呼吸周期的30%左右。同步觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)：流量觸發(fā)：PSVSERVO-i吸氣終止（流量峰值的%）設(shè)置范圍1～70，默認(rèn)值30設(shè)定報(bào)警參數(shù)壓力限制：定壓性PIP+5定容性PIP+10調(diào)節(jié)安全減壓閥：60~80。氧氣源和空壓機(jī)壓力均為0.35MPa窒息參數(shù)>15sMT過(guò)高或過(guò)低報(bào)警VT過(guò)高或過(guò)低報(bào)警呼吸頻率過(guò)高報(bào)警嘆氣功能嘆氣是指在IPPV期間，每隔一定的IPPV或時(shí)間，供給一個(gè)1.5～2.0倍的VT。目的預(yù)防長(zhǎng)期IPPV時(shí)肺泡不張。通常不需要。濕化濕化：多為恒溫濕化器，濕度自動(dòng)調(diào)節(jié)，或手感呼吸機(jī)管道近患兒端接近體溫。濕化過(guò)度可水潴留、心力衰竭、肺水腫、肺部感染；濕化不足可造成分泌物干結(jié)、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱、肺部感染。呼吸機(jī)治療期間的呼吸功能監(jiān)測(cè)臨床監(jiān)測(cè)床邊儀器監(jiān)測(cè)肺功能監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣的基本參數(shù)、波形及呼吸環(huán)參數(shù)：壓力、容量、流速、時(shí)間波形：壓力時(shí)間波容量時(shí)間波流速時(shí)間波呼吸環(huán)：壓力容量環(huán)（順應(yīng)性環(huán)）流速容量環(huán)（阻力環(huán)）流速壓力環(huán)（時(shí)間常數(shù)環(huán)）

三條曲線壓力-時(shí)間曲線（P/t）流速-時(shí)間曲線（f/t）容量-時(shí)間曲線（V/t）三個(gè)環(huán)（LOOP環(huán)）壓力-容量環(huán)（P/V）流速-容量環(huán)（f/V）流速-壓力環(huán)（f/P）

呼吸機(jī)肺力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣的參數(shù)是否合適動(dòng)態(tài)了解患兒肺功能的狀態(tài)觀察患兒自主呼吸運(yùn)動(dòng)的程度評(píng)價(jià)某些藥物的治療效果觀察呼吸機(jī)波形的要點(diǎn)一看高（縱坐標(biāo)）二看寬（橫坐標(biāo)）

PIPVolume(mL)呼吸波形的6個(gè)時(shí)段分析呼吸波形的6個(gè)時(shí)段分析容量-時(shí)間曲線InspirationExpiration時(shí)間(sec)Volume(ml)InspiratoryTidalVolumeTI漏氣123456SEC1.2-0.4VTLitersAA=exhalationthatdoesnotreturntozero特點(diǎn)：V/t在呼氣相不回到零點(diǎn)(橫座標(biāo))。提示：氣管插管漏氣、肺氣漏或呼氣不暢等。壓力-時(shí)間曲線氣道壓（Paw）=（容量Vt/順應(yīng)性C）+（流量Flow/阻力Raw）可見(jiàn)：氣道壓（Paw）與容量（Vt）、流量（Flow）成正比關(guān)系。與病人胸肺順應(yīng)性（C）、氣道阻力（Raw）有密切相關(guān)關(guān)系。

壓力-時(shí)間曲線Paw(cmH2O)Inspiration時(shí)間(sec)Expiration}TIPIPPEEPTE患者觸發(fā)12345630SecPawcmH2O-10壓力-時(shí)間曲線12345620SecPawcmH2O壓力通氣容量通氣壓力-時(shí)間曲線不同通氣方式下的P/t曲線PCV和VCV的P/t曲線12345630SecPawcmH2OA-10C壓力-時(shí)間曲線A/C模式下的P/t曲線ConstantflowvolumecontrolventilationPEEPPIPpressuretimeSlowrisetimePatienttriggerFastrisetime壓力-時(shí)間曲線不同的壓力上升斜率Time(sec)Paw(cmH2O)阻力降低或順應(yīng)性變好，平臺(tái)壓力下降

阻力增大，或順應(yīng)性下降，峰壓平臺(tái)上升壓力-時(shí)間曲線不同的氣道阻力和順應(yīng)性的P/t曲線壓力-時(shí)間曲線從平臺(tái)壓評(píng)估流速壓力-時(shí)間曲線評(píng)估吸氣做功大小壓力-時(shí)間曲線流速-時(shí)間曲線123456SEC120120呼氣吸氣V.LPMInspirationExpiration流速-時(shí)間曲線

PCV和VCV的f/t曲線自主呼吸的流量曲線

不同通氣方式的波形

不適當(dāng)?shù)奈鼩饬髁縁low

(L/min)Time(sec)NormalAbnormal吸氣不同步Patient’seffort觀察自主呼吸與呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)性對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)BeforeTime(sec)Flow(L/min)PEFRAfterLongTEHigherPEFRShorterTEAUTO-PEEPThetransitionfromexpiratorytoinspiratoryoccurswithouttheexpiratoryflowreturning

tozero123456SEC120120V.LPM壓力-容量環(huán)(P-V環(huán))

Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OInspirationVT

Counterclockwise環(huán)從曲線演變來(lái)壓力-容量環(huán)(順應(yīng)性環(huán))

呼氣相Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2O吸氣相InspirationVT

Counterclockwise有PEEP的壓力容量環(huán)

Volume(mL)VTPIPPaw(cmH2O)PEEPPCV模式的P/V環(huán)Volume(mL)PresetPIP容量變化Paw(cmH2O)COMPLIANCEIncreasedNormalDecreased吸氣壓力不變?nèi)菘啬Ｊ降膲毫θ萘凯h(huán)Volume(mL)壓力可變預(yù)置的VTPaw(cmH2O)COMPLIANCEIncreasedNormalDecreased容量不變?cè)O(shè)置PEEP后的PV環(huán)ARDS和肺氣腫的PV環(huán)肺水腫治療前后的PV環(huán)變化不同Raw的P/V環(huán)NormalSlopeVol(mL)Pressure(cmH2O)HigherPTALowerSlope肺過(guò)度擴(kuò)張BA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA=inspiratorypressure

B=upperinflectionpoint

C=lowerinflectionpointVT肺過(guò)度擴(kuò)張Volume(ml)Pressure(cmH2O)

VT變化很小PawrisesNormalAbnormal肺損傷區(qū)氣漏Volume(ml)Pressure(cmH2O)AirLeak人機(jī)對(duì)抗插管堵塞自主呼吸觸發(fā)引起的輔助作功Volume(mL)Paw(cmH2O)IncreasedWOB沒(méi)有加PEEP的自主呼吸P/V曲線加PEEP的自主呼吸P/V曲線機(jī)控和自控的壓力/容量環(huán)變化流速-容量環(huán)（F-V環(huán)）Volume(ml)PEFRFRCInspirationExpirationFlow(L/min)PIFRVTAirLeakInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)AirLeakinmLNormalAbnormalAirTrappingInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DoesnotreturntobaselineNormalAbnormal氣道阻力增加InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DecreasedPEFRNormalAbnormal“Scoopedout”pattern呼氣管路有水InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)NormalAbnormal呼氣阻力大氣道的痰液影響不同呼氣流量的環(huán)氣管插管漏氣影響F/V環(huán)壓力-流速環(huán)機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)PaCO2增高的處理：（MT=VT×f）定時(shí)限壓模式：增加f增加PIP增加VT定容模式：增加f增加VTPaCO2降低的處理：降低VT、降低PIP、降低fPaO2降低的處理：

排除其他原因所致：氣管位置、全身循環(huán)情況、心功能、維持正常血紅蛋白、機(jī)械通氣與自主呼吸是否協(xié)調(diào)、糾正酸堿失衡和改善組織血供通氣障礙致PaO2降低：提高FiO2、提高VT、提高PIP、提高f

換氣障礙致PaO2降低：提高PEEP機(jī)械通氣并發(fā)癥及處理呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷傳統(tǒng)意義：主要指肺氣漏（間質(zhì)肺氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸、氣腹、皮下氣腫、空氣栓塞等）現(xiàn)代觀念：指由機(jī)