定點機(jī)構(gòu)政策培訓(xùn)稿

寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)保制度框架職工醫(yī)療保險：用人單位職工、退休人員、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員居民醫(yī)療保險：城鎮(zhèn)戶籍老年居民、非從業(yè)人員、嬰幼兒及各類大中小學(xué)學(xué)生（不限戶籍）特殊人群醫(yī)療統(tǒng)籌：離休人員、二等乙級傷殘軍人、機(jī)關(guān)工作人員子女、離休人員配偶住院醫(yī)療保險制度：不建個人帳戶，享受住院和特病待遇基本醫(yī)療保險制度：門診住院雙統(tǒng)籌外來工大病醫(yī)療保險制度：不建個人帳戶，享受住院和特病待遇，不計繳費(fèi)年限職工和居民醫(yī)保待遇框架門診醫(yī)療待遇：采用通道式支付住院醫(yī)療待遇：采用通道式支付特殊病種醫(yī)療待遇：固定比例支付居民醫(yī)保：自負(fù)段、共負(fù)段，醫(yī)療費(fèi)3000元封頂職工醫(yī)保：個人帳戶段、自負(fù)段、共負(fù)段，醫(yī)療費(fèi)不封頂職工醫(yī)保：起付線、共負(fù)段，醫(yī)療費(fèi)不封頂居民醫(yī)保：起付線、共負(fù)段，醫(yī)療費(fèi)20萬元封頂職工醫(yī)保：醫(yī)療費(fèi)不封頂居民醫(yī)保：醫(yī)療費(fèi)20萬元封頂職工醫(yī)保：大額醫(yī)療費(fèi)按年度實行綜合減負(fù)一、市區(qū)職工醫(yī)療保險主要政策二、市區(qū)居民醫(yī)療保險主要政策

三、市區(qū)醫(yī)療統(tǒng)籌主要政策一、市區(qū)職工醫(yī)療保險主要政策

（一）職工醫(yī)保統(tǒng)籌范圍及參保與繳費(fèi)

（二）個人醫(yī)療帳戶和醫(yī)療待遇

（三）醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算管理（一）統(tǒng)籌范圍、參保與繳費(fèi)

《關(guān)于印發(fā)寧波市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知》（甬政發(fā)2010年86號文件）《關(guān)于寧波市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見》（甬勞社醫(yī)保2010年241號文件）

寧波大市6個區(qū)、5個縣（市）級醫(yī)療保險統(tǒng)籌。

城鎮(zhèn)用人單位（包括各類企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶等）及其職工、退休人員為應(yīng)參保對象；靈活就業(yè)人員和失業(yè)職工由個人自愿參保。

用人單位職工醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)根據(jù)上年度本人月平均工資確定，上限為我市上年職工平均工資的300%，下限為60%。

類別繳費(fèi)主體繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險用人單位及其在職職工職工本人上年月平均工資，按最高不超過本市上年職工月平均工資3倍、最低不低于本市上年職工月平均工資60％核定個人：本人繳費(fèi)基數(shù)×2％（用人單位代扣代繳）單位：職工繳費(fèi)基數(shù)×10％，另按職工繳費(fèi)基數(shù)的1％繳納大病救助金失業(yè)人員及靈活就業(yè)人員本市上年職工月平均工資的60%本人繳費(fèi)基數(shù)×12％另按繳費(fèi)基數(shù)的1％繳納大病救助金住院醫(yī)療保險用人單位本市上年職工月平均工資的60％繳費(fèi)基數(shù)×4.5％另按繳費(fèi)基數(shù)的1％繳納大病救助金（用人單位在職職工個人不繳費(fèi)）失業(yè)人員及靈活就業(yè)人員大病醫(yī)療保險用人單位本市上年職工月平均工資的60％繳費(fèi)基數(shù)×2％，另按繳費(fèi)基數(shù)的0.5％繳納大病救助金（在職職工個人不繳費(fèi)）退休人員與所屬單位在職職工一起參保，個人與單位均不繳費(fèi)（二）個人醫(yī)療帳戶和醫(yī)療待遇

1、個人帳戶

個人帳戶資金在每年的5月1日凌晨，按4月份繳費(fèi)的基數(shù)（退休人員按上年社平工資）一次性預(yù)劃入12個月，預(yù)劃入不足的，在次年4月30日個人帳戶年度統(tǒng)算時補(bǔ)足，跨年齡段、退休時個人帳戶應(yīng)計入額度從次月起調(diào)整，年度統(tǒng)算時補(bǔ)足。參保人員中斷（終止）繳費(fèi)時，個人帳戶多劃入部分按實扣回。

人員分類

在職職工

退休人員

45周歲以下45周歲（含）以上至退休70周歲以下

70周歲(含)以上

個人帳戶計入比例本人繳費(fèi)基數(shù)3.2%本人繳費(fèi)基數(shù)4%上年社平4.5%上年社平5%公務(wù)員公補(bǔ)金繳費(fèi)及個人賬戶計入部分：人員類別45周歲以下45周歲(含)—退休退休－公補(bǔ)金繳納本人繳費(fèi)基數(shù)×4.0%本人繳費(fèi)基數(shù)×5.0%本市上年職工月平均工資×8.0%個人賬戶計入比例本人繳費(fèi)基數(shù)×4.7%本人繳費(fèi)基數(shù)×6.0%本市上年職工月平均工資×8.8%個人帳戶的用途：

當(dāng)年帳戶：用于支付普通門診醫(yī)療費(fèi)。歷年帳戶：1）抵扣門診和住院自負(fù)段中個人自負(fù)部分、自負(fù)段超過后個人按比例承擔(dān)部分；2）抵扣特殊病種治療時個人按比例承擔(dān)部分；

3）

還可用于抵扣門診、住院、特殊病種治療或醫(yī)保定點藥店購藥時，使用乙類藥、乙類服務(wù)項目的個人先自付部分費(fèi)用，或轉(zhuǎn)外地就醫(yī)時個人先自付的5%、15%、20%部分費(fèi)用。

4）

2010年5月1日后還可用于抵扣部分自費(fèi)項目、自費(fèi)藥個人支付部分，如掛號費(fèi)、片子費(fèi)、計算機(jī)圖文報告費(fèi)、鑲牙洗牙費(fèi)用、住院床位費(fèi)超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分、醫(yī)保目錄外部分國藥準(zhǔn)字號治療性西藥及流感疫苗、狂犬疫苗等部分常用疫苗接種。

5）

2011政策中增加在零售藥店購買藥械和醫(yī)用材料(血糖儀、血壓計、體溫計、聽診器等)

個人帳戶資金還可用于到定點零售藥店直接購買非處方藥。2、門診醫(yī)療基本待遇

人員分類門診醫(yī)療（包括外配處方購藥，年度內(nèi)分為三段支付）

賬戶段

自負(fù)段

共負(fù)段

45周歲以下在職職工當(dāng)年賬戶支付900元,個人自負(fù)三級醫(yī)院，個人承擔(dān)25%；其它醫(yī)院，個人承擔(dān)20%；社區(qū)醫(yī)院，個人承擔(dān)14%（其中退休人員個人承擔(dān)8％）；其余由統(tǒng)籌基金支付45周歲(含)以上在職職工600元,個人自負(fù)退休人員300元,個人自負(fù)

門診處方外配：參保人員門診（不包括特殊病種治療）就醫(yī)后，也可持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的、加蓋處方外配專用章的處方到定點零售藥店購藥，結(jié)算待遇與出具處方的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)待遇一致，定點醫(yī)院應(yīng)為其進(jìn)行外配處方系統(tǒng)登記。

自負(fù)段調(diào)整：在職職工跨年齡段時，門診自負(fù)段額度標(biāo)準(zhǔn)從次月起調(diào)整，在職職工退休后，門診自負(fù)段額度標(biāo)準(zhǔn)從辦理醫(yī)保人員類別變更后的次月起調(diào)整，實際自負(fù)額度已超出的，超出部分不再重新處理。3、住院醫(yī)療基本待遇

人員分類住院醫(yī)療（年度內(nèi)分為四段支付）起付線以下起付線至3.5萬元（含）3.5萬元—7萬元（含）7萬元以上在職職工起付線以下部分醫(yī)療費(fèi)由個人自負(fù)，起付線標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院900元；其他醫(yī)院600元，社區(qū)醫(yī)院300元個人承擔(dān)20%，其余由統(tǒng)籌基金支付。社區(qū)就醫(yī)個人承擔(dān)降5個百分點個人承擔(dān)15%，其余由統(tǒng)籌基金支付。社區(qū)就醫(yī)個人承擔(dān)降5個百分點個人承擔(dān)5%，其余由統(tǒng)籌基金和大病救助金支付退休人員個人承擔(dān)15%，其余由統(tǒng)籌基金支付。社區(qū)就醫(yī)個人承擔(dān)降5個百分點個人承擔(dān)10%，其余由統(tǒng)籌基金支付。社區(qū)就醫(yī)個人承擔(dān)降5個百分點

起付線計算：年度內(nèi)多次住院的，起付線按最高標(biāo)準(zhǔn)計算一次，首次住院（不包括轉(zhuǎn)外地）低于2000元（不含自費(fèi)）的，起付線減半。

年度累計費(fèi)用計算：進(jìn)行住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算時，先扣除個人自費(fèi)的費(fèi)用，其余醫(yī)療費(fèi)用累計后按分段計算（個人自費(fèi)不進(jìn)入年度醫(yī)療費(fèi)累計）；個人自付不進(jìn)入住院起付線累計，但進(jìn)入起付線以后醫(yī)療費(fèi)的累計。4、特殊病種治療項目醫(yī)療基本待遇

進(jìn)行特殊病種治療項目治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)單獨計算，不分門診或住院治療形式，在職職工和退休人員個人承擔(dān)均為10％，其余由統(tǒng)籌基金支付。

（參加住院醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險的參保人員，享受住院醫(yī)療和特病治療待遇，不享受門診醫(yī)療待遇。）

特殊病種治療項目：

1、惡性腫瘤化療、放療；2、重癥尿毒癥透析治療；3、屬于醫(yī)保目錄的器官和組織移植后的抗排異治療及肝移植后抗排異治療；4、7種精神類疾病專科治療：精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神??；5、系統(tǒng)性紅斑狼瘡綜合治療；6、再生障礙性貧血綜合治療；7、血友病治療。

5、醫(yī)療待遇說明（1）參保人員門診、住院、特殊病種治療項目治療以及在購藥時使用的乙類藥品，個人先自付比例為3％，個別藥品個人先自付比例為10％或20％。參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診、住院治療時使用治療高血壓、糖尿病、高血脂這三種慢性病的部分乙類治療性西藥，個人先自付比例1％，具體藥品品種共有61種。（2）轉(zhuǎn)外地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)個人自付5％、15%、20%。醫(yī)療費(fèi)計算時先在總醫(yī)療費(fèi)中扣除自費(fèi)及乙類藥、乙類項目個人自付部分費(fèi)用，再計算轉(zhuǎn)外地就醫(yī)個人自付部分。(未辦手續(xù)的增加5%)（3）住院、零星報銷醫(yī)療費(fèi)以結(jié)算時點的年度累計、人員身份、待遇標(biāo)準(zhǔn)（指門診、住院和特殊病種的基本待遇）計算，連續(xù)住院滿12個月時應(yīng)結(jié)算一次。（4）醫(yī)療費(fèi)結(jié)算錯誤應(yīng)在30天內(nèi)重新結(jié)算，并按重新結(jié)算時點的年度累計、人員身份、待遇標(biāo)準(zhǔn)計算。（5）在職職工退休后，醫(yī)療費(fèi)的個人承擔(dān)比例，從辦理醫(yī)保人員類別變更手續(xù)后的次月起享受退休人員待遇。（6）機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，在門診、住院和特殊病種上述待遇基礎(chǔ)上享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇。

6、職工醫(yī)保綜合減負(fù)辦法

對患大病重病的職工醫(yī)保參保人員實施綜合減負(fù)辦法，職工基本醫(yī)療保險參保人員年度內(nèi)門診、住院及特殊病種治療醫(yī)療費(fèi)中，住院醫(yī)療保險和外來工大病醫(yī)療保險參保人員年度內(nèi)住院及特殊病種治療醫(yī)療費(fèi)中，（個人自負(fù)+個人承擔(dān)）醫(yī)療費(fèi)累計在3000元以上部分可以減負(fù)補(bǔ)助。年度內(nèi)個人自負(fù)+個人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)累計在3000元以上2萬元以下部分由大病救助金補(bǔ)助80%，2萬元以上部分由大病救助金補(bǔ)助90%。每年5月至次年4月期間結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)中（個人自負(fù)+個人承擔(dān)）符合上述標(biāo)準(zhǔn)即可減負(fù)補(bǔ)助，次年7月1日后補(bǔ)助資金劃入?yún)⒈Ｈ藛T的歷年個人帳戶中，如果參保人員需要提取補(bǔ)助資金的，可到市內(nèi)工商銀行各網(wǎng)點辦理。7、醫(yī)療保險基金支付范圍

6類醫(yī)療費(fèi)不屬于醫(yī)保基金支付范圍：1）在基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)；2）未按規(guī)定就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；3）因違法犯罪、自殘或自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；4）因機(jī)動車交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒及有其他賠付責(zé)任發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；5）出國、出境期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；6）參保人員被暫停、停止享受醫(yī)療保險待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。

參保人員的工傷、生育醫(yī)療費(fèi)按照有關(guān)規(guī)定處理，不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶＃C(jī)關(guān)事業(yè)單位女職工享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，生育醫(yī)療費(fèi)由公務(wù)員補(bǔ)助金支付80%，采用專用記賬單記賬）（三）醫(yī)療保險就醫(yī)結(jié)算管理1、就醫(yī)結(jié)算

享受醫(yī)保待遇后，參保人員應(yīng)隨帶本人《醫(yī)療保險證歷本》，選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院或選擇定點藥店購藥。急診住院未帶證歷本的，應(yīng)在72小時內(nèi)進(jìn)行醫(yī)保住院補(bǔ)登記。

發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由個人帳戶、統(tǒng)籌基金、大病救助金、公務(wù)員補(bǔ)助金支付的部分由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院、藥店結(jié)算，個人負(fù)擔(dān)的4個部分由個人與醫(yī)院、藥店結(jié)算。

個人賬戶直接購買非處方藥：參保人員可用個人賬戶資金在定點零售藥店直接購買《寧波市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶外購非處方藥藥品目錄》內(nèi)的非處方藥，每次購買總額不超過100元。購買時使用本人《醫(yī)保證歷本》，先扣當(dāng)年賬戶，再扣歷年賬戶。

院外檢查治療：參保人員住院時符合規(guī)定的院外檢查（治療）醫(yī)療費(fèi)可單獨記帳，在職職工個人承擔(dān)20％，退休人員個人承擔(dān)15％。院外檢查（治療）費(fèi)用不計入醫(yī)療費(fèi)年度累計。醫(yī)療費(fèi)結(jié)算時個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)包括：個人自費(fèi)、個人自付、個人自負(fù)及個人承擔(dān)4個部分。

1、個人自費(fèi)A：指醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾乃幤?、醫(yī)療服務(wù)項目費(fèi)用及《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》內(nèi)的限定支付費(fèi)用和超標(biāo)準(zhǔn)以上部分費(fèi)用；2、個人自付B：指屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶扔蓚€人支付一定比例的費(fèi)用及轉(zhuǎn)外地就醫(yī)個人自付一定比例的費(fèi)用；3、個人自負(fù)C：指門診自負(fù)段、住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)個人支付的費(fèi)用；4、個人承擔(dān)D：指超過門診自負(fù)段或住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由個人按比例支付的費(fèi)用，及特殊病種治療由個人按比例支付的費(fèi)用，院外檢查（治療）個人按比例支付的費(fèi)用。2、核準(zhǔn)手續(xù)辦理參保人員因病需進(jìn)行下列治療的，應(yīng)事先辦理核準(zhǔn)手續(xù)：項目醫(yī)院提出意見辦理核準(zhǔn)特殊病種治療指定醫(yī)院副主任及以上職稱醫(yī)師（精神病特病治療由專科醫(yī)師）提出診斷治療意見，填寫《特殊病種治療審核表》由醫(yī)院通過醫(yī)保網(wǎng)上平臺，代為辦理申報手續(xù)設(shè)立家庭病床惡性腫瘤晚期、癱瘓或80歲以上行動不便老人因治療需要可申請設(shè)立家庭病床，患肺心病、嚴(yán)重肺氣腫及下肢骨折恢復(fù)期內(nèi)的參保人員也可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請設(shè)立家庭病床，由定點醫(yī)院家庭病床專職醫(yī)生填寫《家庭病床申請表》轉(zhuǎn)外地就醫(yī)指定醫(yī)院副主任及以上職稱醫(yī)師提出診療意見，填寫《轉(zhuǎn)院證明》。轉(zhuǎn)往上海、杭州兩地指定的醫(yī)保定點醫(yī)院，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由個人先支付5%，轉(zhuǎn)住寧波市區(qū)統(tǒng)籌范圍外其他醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，個人先自付比例分別為三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)15%，二級、一級及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)20%，再按我市定點醫(yī)院就醫(yī)同樣待遇結(jié)算。院外檢查（治療）住院期間醫(yī)院無相應(yīng)設(shè)備需到其它定點醫(yī)院檢查、治療的，由所住醫(yī)院填寫《院外檢查、治療申請表》。醫(yī)療費(fèi)單獨記賬，使用《醫(yī)保卡》劃卡結(jié)算，在職職工個人承擔(dān)20%，退休人員個人承擔(dān)15%特殊病種治療及出具轉(zhuǎn)院證明的指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單市區(qū)：寧波市第一醫(yī)院、寧波市第二醫(yī)院、寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院、寧波市保黎醫(yī)院、寧波市中醫(yī)院、寧波市婦女兒童醫(yī)院、寧波市肝病醫(yī)院、寧波市鄞州人民醫(yī)院、解放軍第一一三醫(yī)院、寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院、寧波開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院、寧波市北侖區(qū)宗瑞醫(yī)院、寧波市泌尿腎病醫(yī)院、寧波明州醫(yī)院、寧波市第六醫(yī)院、寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院（寧波市第七醫(yī)院）、寧波市第九醫(yī)院、鎮(zhèn)海煉化醫(yī)院（僅限特殊病種治療）、寧波三健醫(yī)院（僅限特殊病種治療）、寧波市鎮(zhèn)海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（僅限特殊病種治療）、寧波市眼科醫(yī)院（僅出具轉(zhuǎn)院證明）、寧波市精神病院（僅限精神病特殊病種治療）、寧波市康寧醫(yī)院（僅限精神病特殊病種治療及出具精神病轉(zhuǎn)院證明）慈溪：慈溪市人民醫(yī)院、慈溪市婦幼保健院、慈溪市中醫(yī)醫(yī)院、慈溪市第二人民醫(yī)院、慈溪市第三人民醫(yī)院、慈溪市峙山醫(yī)院（僅限精神病特殊病種治療及出具精神病轉(zhuǎn)院證明）余姚：余姚市人民醫(yī)院、余姚市中醫(yī)醫(yī)院、余姚市第二人民醫(yī)院、余姚市第四人民醫(yī)院、余姚市第三人民醫(yī)院（僅限精神病特殊病種治療及出具精神病轉(zhuǎn)院證明）象山：象山縣第一人民醫(yī)院、象山縣紅十字臺胞醫(yī)院、象山縣中醫(yī)醫(yī)院、象山縣第三人民醫(yī)院（僅限精神病特殊病種治療及出具精神病轉(zhuǎn)院證明）寧海：寧海縣第一醫(yī)院、寧?？h中醫(yī)醫(yī)院、寧?？h婦幼保健院、寧?？h深圳中心衛(wèi)生院（僅限精神病特殊病種治療及出具精神病轉(zhuǎn)院證明）奉化：奉化市人民醫(yī)院、奉化市中醫(yī)院、奉化市第二醫(yī)院、奉化市婦幼保健院（僅出具轉(zhuǎn)院證明）、奉化愛伊美醫(yī)院、寧波市安康醫(yī)院（僅限精神病特殊病種治療及出具精神病轉(zhuǎn)院證明）在上海、杭州等地指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單上海

上海市第一人民醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院、上海市第九人民醫(yī)院、上海市新華醫(yī)院、上海市華山醫(yī)院、上海市瑞金醫(yī)院、上海市中山醫(yī)院、上海市長海醫(yī)院、上海市長征醫(yī)院、上海市東方肝膽外科醫(yī)院、上海市華東醫(yī)院、上海市腫瘤醫(yī)院、上海市精神衛(wèi)生中心、上海市耳鼻喉科醫(yī)院、上海市傳染病醫(yī)院、上海市婦產(chǎn)科醫(yī)院、上海市胸科醫(yī)院、上海市肺科醫(yī)院、上海市伽馬刀醫(yī)院、上海市仁濟(jì)醫(yī)院、解放軍第四一一醫(yī)院、解放軍第四五五醫(yī)院、解放軍八五醫(yī)院、上海市曙光醫(yī)院、上海市岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、上海市龍華醫(yī)院、上海市第一婦嬰保健院、上海市中醫(yī)院、上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院、上海市公共衛(wèi)生臨床中心、上海光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、上海兒童醫(yī)學(xué)中心、上海市兒童醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院杭州

浙江省人民醫(yī)院、浙江醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、浙江省腫瘤醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、浙江省立同德醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院、杭州市第一人民醫(yī)院、杭州市第三人民醫(yī)院、杭州市第七人民醫(yī)院、杭州市中醫(yī)院、解放軍一一七醫(yī)院、杭州市第二人民醫(yī)院、杭州市第六人民醫(yī)院、杭州市紅十字會醫(yī)院、杭州武警總隊醫(yī)院、浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院（浙江省針灸推拿醫(yī)院）、浙江省兒童醫(yī)院嘉興

武警浙江省總隊醫(yī)院急診范圍⑴高熱（度以上）；⑵急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉；⑶各種原因的休克；⑷昏迷；⑸癲癇發(fā)作；⑹嚴(yán)重喘息、呼吸困難；⑺急性胸痛、急性心力衰竭，嚴(yán)重心力失常；⑻高血壓危象，高血壓腦病，腦血管意外；⑼各種原因所致急性出血；⑽急性泌尿道出（積）血，尿閉，腎絞痛；⑾各種急性中毒，各種意外（觸電、溺水）；⑿腦外傷，骨折，脫位，撕裂傷，灼傷或其他急性外傷；⒀各種有毒動物、昆蟲咬傷，急性過敏性疾病；⒁五官及呼吸道路、食道異物、急性眼痛、紅腫、突然視力障礙者以及眼外傷。

異地居住人員就醫(yī)結(jié)算：

在職職工駐外地工作或進(jìn)修學(xué)習(xí)時間6個月以上、退休人員異地居住的，可以申請異地定點就醫(yī)。隨帶《異地居?。ò仓茫┥暾埍怼贰ⅰ夺t(yī)保證歷本》、單位或街道證明、異地居住證明（退休人員）等資料到參保關(guān)系所在地醫(yī)保中心辦理核準(zhǔn)手續(xù)，自辦理相關(guān)手續(xù)的次月起，在居住地醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定享受異地定點就醫(yī)待遇。

市醫(yī)保中心對部分地區(qū)已辦理異地居住手續(xù)的參保人員實行醫(yī)療費(fèi)相互委托結(jié)報辦法：上海、杭州、舟山、臺州參保人員可到市醫(yī)保中心報銷；

臺州市東海大道581號舟山定海區(qū)解放西路230號。、杭州市上城區(qū)中河中路248號0571-12333；上海市原平路363號。021-962218；3、《醫(yī)保證歷本》保管使用

《證歷本》限于本人使用，不得出借、冒用、偽造。醫(yī)?？ú灰虅?、磨擦，不要靠近磁性物體（如電視機(jī)、音響、磁性搭扣等）。部分定點機(jī)構(gòu)門診就診量大，刷卡設(shè)備使用頻率高，靈敏度下降，需要及時更換。

醫(yī)保證卡遺失補(bǔ)辦：

醫(yī)保證遺失的，帶上本人身份證及1寸近期照片到就近醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)證。

醫(yī)保卡遺失的，應(yīng)即時進(jìn)行電話預(yù)掛失，24小時掛失電話87290000，掛失后醫(yī)?？磿r凍結(jié)。參保人員憑本人身份證至就近醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面掛失后補(bǔ)辦新卡。預(yù)掛失后補(bǔ)卡前找回醫(yī)?？ǖ模瑤媳救酸t(yī)保證或身份證、醫(yī)保卡辦理撤銷掛失手續(xù)。

醫(yī)?？〒p壞更換：磁卡損壞導(dǎo)致刷卡無信息的，可帶上本人身份證和《證歷本》到就近的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行驗卡，確定損壞的換發(fā)新卡。

病歷用完更換：醫(yī)保病歷用完的，參保人員帶上《證歷本》到就近的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保站更換。舊病歷記錄個人應(yīng)保管1年以上。

他人代辦：個人委托他人代辦掛失、補(bǔ)卡及換卡的，需同時帶上代辦人身份證。

市醫(yī)保中心在節(jié)假日安排人員值班，受理職工醫(yī)?？?、醫(yī)療統(tǒng)籌卡更換補(bǔ)辦和醫(yī)保病歷更換。

4、違反醫(yī)保規(guī)定的法律責(zé)任

1）參保人員有將本人的《證歷本》供他人就醫(yī)購藥記帳的、個人冒用他人《證歷本》就醫(yī)購藥記帳的、違反規(guī)定重復(fù)（超量）配藥等違反醫(yī)保規(guī)定行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將視情況追回?fù)p失、予以通報、暫停待遇，直至由勞動保障行政部門處以罰款，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。2）定點機(jī)構(gòu)將不屬基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)列入基金支出、掛名住院、診治過程中不驗證、采取弄虛作假手段將未參保人員醫(yī)療費(fèi)列入基金支出、超量開藥或分解門診或住院人次、串換藥品醫(yī)療服務(wù)項目、為非定點機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的，由勞動保障部門追回基金損失，視情節(jié)停止6個月以下的醫(yī)保服務(wù)結(jié)算，責(zé)令限期整改直至?xí)和；蛉∠涠c資格，并按照國家有關(guān)條例進(jìn)行處罰。3）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違反財經(jīng)紀(jì)律造成基金損失、擅自更改醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)、不按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)?；鹬Ц斗秶?、利用職權(quán)徇私舞弊，由勞動保障行政部門追回基金損失，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。二、市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

自2007年開始，我市的社會醫(yī)療保障體系建設(shè)和實施工作取得了階段性成果，以居民醫(yī)保制度實施為標(biāo)志，一個廣覆蓋、保基本、可持續(xù)的多層次的基本醫(yī)療保障體系已經(jīng)建立，有效地減輕了城鄉(xiāng)居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

1、參保對象

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保對象分為兩大類：第一大類：限市區(qū)非農(nóng)戶籍人員，主要為老年人、非從業(yè)人員和嬰幼兒。

第二大類：在市區(qū)范圍內(nèi)各類全日制高校、技校、中小學(xué)等各類學(xué)校在冊就讀的學(xué)生，不限戶籍、國籍。居民醫(yī)保參保對象分類及參保繳費(fèi)(討論)參保對象分類（未參加職工醫(yī)療保險）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元/人、年）2011年參保及享受待遇時間參保辦理地點個人繳費(fèi)全額補(bǔ)助人員戶籍人員界定年齡人員個人繳納財政補(bǔ)助合計市區(qū)非農(nóng)戶籍老年居民女50歲以上（含）、男60歲以上（含）500130018002011年5月16日起辦理參保手續(xù)，2011年9月1日起享受待遇戶籍所在地街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保站市區(qū)非農(nóng)戶籍4類群體：重點優(yōu)撫對象；二級及以上殘疾人；最低生活保障人員；社會扶助人員非從業(yè)人員女18歲至50歲、男18歲至60歲550200750嬰兒、學(xué)齡前兒童6歲以下300500800未入學(xué)未成年人6歲（含）以上、18歲（含）以下100150250不限戶籍市區(qū)內(nèi)全日制高校、技校、中小學(xué)等各類學(xué)校學(xué)生100150250所在學(xué)校居民醫(yī)保參保手續(xù)按年度辦理，市區(qū)非農(nóng)戶籍的新生兒可在出生后3個內(nèi)到戶籍所在區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦參保。2、居民醫(yī)療保險待遇

人員類別住院醫(yī)療費(fèi)（年度內(nèi)累計計算，分為四段），發(fā)生數(shù)20萬元以上基金不支付社區(qū)就醫(yī)個人承擔(dān)降5個百分點特殊病種待遇，發(fā)生數(shù)20萬元以上基金不支付院外檢查治療轉(zhuǎn)外地就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)以下起付線至2萬元2萬元至4萬元4萬元至20萬元老年居民和非從業(yè)人員起付線以下部分個人自負(fù)，起付線額度：三級醫(yī)院900元；其他醫(yī)院600元；社區(qū)醫(yī)院300元統(tǒng)籌基金支付65%，個人承擔(dān)35％統(tǒng)籌基金支付70%，個人承擔(dān)30％統(tǒng)籌基金支付75%，個人承擔(dān)25％統(tǒng)籌基金支付70％，個人承擔(dān)30％統(tǒng)籌基金支付65％，個人承擔(dān)35％個人先自付15％或20%或25%，再按分段支付嬰幼兒等未成年人及學(xué)生統(tǒng)籌基金支付80%，個人承擔(dān)20％統(tǒng)籌基金支付85%，個人承擔(dān)15％統(tǒng)籌基金支付90%，個人承擔(dān)10％統(tǒng)籌基金支付85％，個人承擔(dān)15％統(tǒng)籌基金支付80％，個人承擔(dān)20％居民門診

人員類別門診醫(yī)療費(fèi)起付線起付線以上，3000元以上老年居民非從業(yè)人員嬰幼兒等未成年人其它學(xué)生年度累計100元，三級醫(yī)院基金支付30%，社區(qū)醫(yī)院基金支付60%，其他醫(yī)院基金支付45%，基金不支付醫(yī)療待遇說明：（1）門診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)和特殊病種醫(yī)療費(fèi)分別累計計算。在社區(qū)醫(yī)院住院基金支付比例提高5個百分點。（2）門診醫(yī)療費(fèi)封頂線為3000元，住院和特殊病種醫(yī)療費(fèi)封頂線各為20萬元，封頂線均指年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)的發(fā)生數(shù)。（3）門診起付線100元,年度內(nèi)累計計算一次；住院起付線與職工醫(yī)保一致，年度內(nèi)按最高標(biāo)準(zhǔn)計算一次，起付線減半政策也與職工醫(yī)保一致。（4）進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)結(jié)算時，先扣除個人自費(fèi)和自付的費(fèi)用，其余醫(yī)療費(fèi)用按分段計算，個人自費(fèi)和自付部分不計入居民醫(yī)保年度累計。（5）居民醫(yī)療保險的基金支付范圍、用藥范圍和醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)定、個人自付部分比例、就醫(yī)核準(zhǔn)辦法與職工醫(yī)療保險一致。

（6）10年9月1日起，居民醫(yī)保參保人員只要符合國家計劃生育政策，連續(xù)參加居民醫(yī)保2年的，其在參加居民醫(yī)保期間的生育醫(yī)療費(fèi)可以享受醫(yī)保基金補(bǔ)助。享受生育醫(yī)療待遇資格以新生兒出生日期對應(yīng)時間為準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按定額標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)助，定額標(biāo)準(zhǔn)為：正常陰道分娩1200元、陰道助產(chǎn)術(shù)分娩1500元、剖宮產(chǎn)術(shù)分娩2000元（三類定額標(biāo)準(zhǔn)均包括了產(chǎn)前檢查費(fèi)），在嬰兒出生6個月內(nèi)到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取待遇。（7）10年9月1日起，參保人員可憑定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋外配處方專用章的門診（不包括特殊病種治療）處方到定點藥店購藥，處方外配管理辦法及定點藥店范圍參照市區(qū)城鎮(zhèn)職