產(chǎn)科腰麻后頭疼危險因素及防治

產(chǎn)科腰麻后頭疼危險因素及防治程茹2014.2.4關(guān)于PDPH產(chǎn)科的麻醉方式主要是椎管內(nèi)麻醉，不管是腰硬聯(lián)合、硬膜外、還是腰麻都會涉及到一個常見并發(fā)癥就是硬腦膜穿刺后頭疼（PDPH）。

一、PDPH臨床表現(xiàn)二、PDPH病理生理三、PDPH的診斷四、PDPH的臨床檢查五、引發(fā)PDPH的危險因素六、PDPH預(yù)后及治療七、病例介紹一、PDPH臨床表現(xiàn)腰麻產(chǎn)后頭痛出現(xiàn)可以分為兩個方面：1、正常腰麻后出現(xiàn)的頭痛（在這里我們主要討論的問題）；2、意外情況下將硬腦膜刺破后出現(xiàn)的頭痛（這種意外穿刺導(dǎo)致的頭痛率很高，文獻報告約為80%，不作主要討論）。PDPH臨床表現(xiàn)為明顯與體位相關(guān)的頭痛平躺坐起患者坐起或者直立后15min內(nèi)出現(xiàn)頭痛。患者平躺或者頭低腳高后約15min內(nèi)頭痛癥狀緩解。疼痛的主要部位在前額或頸部，并向頸肩部放射，疼痛以及鈍痛、燒灼樣的疼痛、血管活動性頭痛為主。66%患者在術(shù)后48h內(nèi)自行緩解，90%患者在術(shù)后72h內(nèi)自行緩解。一、PDPH臨床表現(xiàn)關(guān)于鑒別：腰麻后的頭痛是一個非典型癥狀，其他很多疾病都可引起頭痛，比如：-一些非特異的頭痛、-偏頭痛、-藥物依賴性頭痛-其他一些特殊性的頭痛，如（硬膜下的血腫、假性腦瘤、可逆性后部腦病綜合癥等），這些疾病在臨床上需要與PDPH進行鑒別。二、PDPH病理生理PDPH病理生理基礎(chǔ)硬腦膜穿刺之后腦脊液滲出滲出量大于生成量或腦脊液大量流失出現(xiàn)顱內(nèi)低壓腦組織失去腦脊液的托浮力量后下墜導(dǎo)致硬膜及血管神經(jīng)受到牽拉產(chǎn)生疼痛正常人腦脊液含量是120ml左右-10%丟失量達到總量的10%后就會出現(xiàn)PDPH腦脊液血液腦組織人體顱內(nèi)壓的組成腦脊液丟失血液補充注：當腦脊液丟失時，最容易代償?shù)氖茄旱难a充，通過血管擴張、血容量的增加來平衡顱內(nèi)壓，血管擴張之后就可能會出現(xiàn)前面提到的血管活動性頭痛三、PDPH的診斷美國頭痛協(xié)會對PDPH的診斷標準：A.坐位或直立15min內(nèi)頭痛加劇，平躺15min內(nèi)頭痛緩解，可伴有頸部的強直、耳鳴、聽力下降、畏光、惡心嘔吐；B.有腰穿操作經(jīng)歷；C.頭痛于穿刺后5天以內(nèi)出現(xiàn)；D.頭痛癥狀一周以內(nèi)自發(fā)緩解或者經(jīng)過抗腦脊液漏出治療（通常是血補丁療法，Epiduralbloodpatch）后緩解。PDPH診斷成立的標準是A+B/C/D。四、PDPH臨床檢查在臨床上可以嘗試通過以下辦法鑒別是否為顱內(nèi)壓低引發(fā)的PDPH：持續(xù)按壓腹部30s以上，如果患者頭痛癥狀緩解，可以認為是低壓顱內(nèi)引起的頭痛。將患者放置頭低腳高持續(xù)一段時間，如果患者頭痛癥狀緩解證明存在低顱內(nèi)壓性。診斷性腰穿，但如果患者本質(zhì)是顱內(nèi)高壓患者則存在腦疝的風險，因此診斷腰穿需謹慎。四、PDPH臨床檢查上述3種方法的檢查并非100%可靠，如果上述操作不能排除患者是高顱內(nèi)壓，則需要進行MRI檢查。MRI檢查是目前比較推崇而且診斷較為準確的檢查方式，但是MRI檢查在國內(nèi)臨床上使用可能有一定難度，因為在患者訴頭痛時直接做MRI檢查在國內(nèi)還不太現(xiàn)實。在美國方面的最新研究報告顯示，可以使用一個尖端的超聲探頭放置在眼眶部位進行無創(chuàng)的床旁超聲實時監(jiān)測顱內(nèi)壓，此種方法在國內(nèi)目前還沒有使用過，雖然是一個簡便實用的辦法，但是還缺乏一定的臨床數(shù)據(jù)支持。五、引發(fā)PDPH的危險因素臨床上引發(fā)PDPH的危險因素可以分為兩個方面：不可控因素及可控因素。

（一）不可控因素

1、患者年齡：患者20-29歲發(fā)生率16%，40-49歲發(fā)生率8%，50-59歲發(fā)生率是4%，隨著年齡的增加PDPH發(fā)生率是逐漸下降的，但是產(chǎn)科患者一般都是相對比較年輕的女性，發(fā)生率較高；

2、腰麻后頭痛的發(fā)生率是女性患者高于男性患者；

3、體脂指數(shù)（BMI,Bodymassindex）低的患者發(fā)生率較高；

4、產(chǎn)婦有PDPH史，更易再次出現(xiàn)PDPH；

5、產(chǎn)婦平時有偏頭痛，慢性頭痛的情況時PDPH發(fā)生概率也較高。五、引發(fā)PDPH的危險因素（二）可控因素1、與器械相關(guān)的可控因素（穿刺針的型號、穿刺針的針頭、金屬碎屑）：穿刺針的型號選擇穿刺針的針頭選擇金屬碎屑腰穿針是從22號到29號，單純的腰麻包禮的腰穿針是22號針，文獻報道使用22號穿針可有效減少PDPH發(fā)生率且臨床上可以使用，29號腰穿針非常細，要收集1mL的腦脊液需要大概5分鐘，臨床上可行性太小。有創(chuàng)針和筆尖式無創(chuàng)針用于腰麻術(shù)后PDPH發(fā)生率是有明顯區(qū)別的，筆尖式無創(chuàng)針的PDPH發(fā)生率較低?，F(xiàn)在采用較多的是聯(lián)合麻醉包，聯(lián)合麻醉包禮的腰穿針為25號筆尖式無創(chuàng)針，術(shù)后PDPH發(fā)生率不超過1%，因此即使患者單純做腰麻而不做腰硬聯(lián)合，臨床也可以使用聯(lián)合麻醉包來操作，以降低術(shù)后PDPH發(fā)生率。國外研究顯示醫(yī)師用鹽水沖洗未使用過的穿刺針，顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)沖洗液內(nèi)存在有金屬碎屑，因此如果臨床中遇到短期內(nèi)頻繁出現(xiàn)PDPH的情況，可以考慮檢查穿刺針金屬碎屑問題。五、引發(fā)PDPH的危險因素2、與手術(shù)操作相關(guān)的可控因素（穿刺針角度、穿刺針的拔出、醫(yī)師的經(jīng)驗）：穿刺針的角度穿刺過程中，如果穿刺針平行于脊椎長軸，術(shù)后PDPH的發(fā)生率為10.9%，要明顯低于穿刺針垂直于脊椎長軸穿刺的PDPH發(fā)生率25.28%。穿刺針的拔出有文獻報道穿刺結(jié)束后，如果將針芯放回到腰穿針之后再拔出腰穿針，PDPH的發(fā)生率明顯低于直接將腰穿針拔出的情況，主要原因是直接拔出腰穿針惠將蛛網(wǎng)膜帶出，使穿刺口明顯增大，腦脊液漏出增多。穿刺針的拔出實施穿刺操作醫(yī)師的經(jīng)驗，文獻報告那些僅操作過10例腰穿的一聲發(fā)生PDPH的概率僅為2.5%，而操作過60例的醫(yī)生發(fā)生PDPH的概率為1.2~1.3%。六、PDPH預(yù)后及治療PDPH預(yù)后一直較好，屬自愈性疾病。4天內(nèi)，53%的頭痛自行緩解，7天內(nèi)72%的患者可自行緩解，但也有持續(xù)數(shù)周或數(shù)年的患者，需要采取一定治療措施。

PDPH治療分為4個階段：積極藥物治療如果保守治療者不見明顯好轉(zhuǎn)，可以嘗試藥物治療：茶堿、咖啡因、激素等或者枕大神經(jīng)阻滯保守治療一般在麻醉后，讓患者臥床休息，適當補液，給予適當?shù)逆?zhèn)痛及止吐藥物常規(guī)有創(chuàng)治療文獻報道使用最多的就是血補丁療法，國外推薦使用的方法是取自體血液3~5mL，加入造影劑，在影像學(xué)的引導(dǎo)下，將血液打入硬膜外腔來封閉穿刺口，操作可重復(fù)2~3次，但也會造成一些比如背痛等其他并發(fā)癥比較積極的有創(chuàng)治療在實施這個階段需要再次鑒別患者到底是不是PDPH，如果確是PDPH，可以將纖維蛋白膠打入進行穿刺口的閉合，還可以嘗試手術(shù)方式閉合穿刺口。七、病例介紹文獻報道產(chǎn)后頭痛中有40%是產(chǎn)后腰麻造成的PDPH，還有很大一部分是緊張性的頭痛、不典型性的頭痛或者偏頭痛，這些頭痛是自愈性疾病往往不需特殊處理。

此外，產(chǎn)后的的頭疼還包含一些特殊的問題，如靜脈竇的血栓、硬模下血腫等。

下面介紹2個鑒別診斷的病例：七、病例介紹-病例1患者：女性，31歲。需要擇期行剖腹產(chǎn)，各項檢查無其他問題，腰3~4間隙做腰麻，25號穿刺針，手術(shù)過程順利無任何問題。術(shù)后48小時后開始出現(xiàn)持續(xù)的右側(cè)及眶后頭痛，疼痛與體位無關(guān)，給予NSAIDs藥物無緩解，2小時候患者意識逐漸模糊，格拉斯哥昏迷評分為8分，瞳孔散大、右側(cè)大于左側(cè)，右側(cè)視野偏盲。行MRI檢查發(fā)現(xiàn)明顯的硬膜外血腫，七、病例介紹-病例2患者：女性，28歲。因“停經(jīng)40+周，慢高合并妊娠入院”，胎心監(jiān)護顯示多次宮縮后減速，考慮胎兒窘迫，決定急診子宮下段剖宮產(chǎn)。手術(shù)情況：入手術(shù)室時，血壓為130/80mmHg，于聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)，麻醉過程中硬膜刺破，立即拔出硬模外針，并在同一間隙重新穿刺，第二次穿刺過程順利，向患者交代術(shù)后頭痛的可能性，并囑患者術(shù)后臥床三天；手術(shù)過程順利，取出一健康足月男嬰，術(shù)中出血200mL，術(shù)中術(shù)后血壓平穩(wěn)，；術(shù)后臥床3天，未述不適，血壓120/80mmHg，每日入液3000mL；72小時后晨起下地，出現(xiàn)頭痛，不伴惡心嘔吐及視物不清，平躺后緩解，為搏動性頭痛，枕后最為明顯，家屬述當日下午血壓監(jiān)護儀一度升高，最高達150/90mmHg；術(shù)后5天血壓偏高，維持在150～160/80～95mmHg，給予口服降壓藥物后無明顯好轉(zhuǎn)，患者頭痛加劇，平臥不緩解，疼痛為全頭痛，以頂枕為最強烈；術(shù)后第6天患者再次訴頭痛加重，隨之出現(xiàn)抽搐、意識喪失、雙眼上翻、小便失禁、口吐白沫，抽搐持續(xù)2分鐘后緩解，給予安定10mg肌注，30min后再次出現(xiàn)四肢抽搐，性質(zhì)同前，持續(xù)2min后緩解，發(fā)作后患者持續(xù)躁動，血壓180/100mmHg，神經(jīng)內(nèi)科查患者，右眼視乳頭水腫邊界不清，右側(cè)視野偏盲，頸抵抗可疑，建議給予咪唑安定持續(xù)靜點防止抽搐發(fā)作，病情穩(wěn)定后行MRI檢查?？紤]為可逆性后循環(huán)腦病，原因可能與高血壓有關(guān)，建議脫水治療降低顱內(nèi)壓，用藥為咪唑