產(chǎn)科手術(shù)麻醉

產(chǎn)科手術(shù)麻醉2/2/20231一概述：

因產(chǎn)科麻醉關(guān)系到產(chǎn)婦及新生兒的安全，故先復(fù)習(xí)一下產(chǎn)婦的生理變化及胎兒的血液循環(huán)情況。2/2/20232一)產(chǎn)婦主要生理變化血容量變化：血容量增加、血粘度降低、血細(xì)胞比積減低。血流動力學(xué)變化：心排量增加、外周血管阻力下降（故血壓不一定升高）,易出現(xiàn)下肢浮腫。增大的子宮壓迫下腔靜脈，出現(xiàn)仰臥位綜合癥及硬膜外間隙、蛛網(wǎng)膜下腔因靜脈叢擴張。血液系統(tǒng)變化：凝血因子含量升高，血小板無明顯變化，致產(chǎn)婦血液凝固性增加，易形成血栓栓塞。體內(nèi)孕激素含量升高，平滑肌張力下降，同時因腹內(nèi)壓升高，賁門括約肌松弛易出現(xiàn)嘔吐。2/2/20233二）胎兒血液循環(huán)特點：

胎兒與母體之間有胎盤屏障。胎兒肺循環(huán)是高阻低流量型。2/2/20234二麻醉藥對母體與胎兒的影響

麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥都有不同的中樞抑制作用，且多數(shù)藥物可通過胎盤進入胎兒血循環(huán)。2/2/20235二）主要麻醉藥進入胎盤及胎兒的影響

1.主要麻醉鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼都極易透過胎盤，對胎兒產(chǎn)生一定的抑制。但對哌替啶來說，可在胎兒娩出前1h內(nèi)肌注或4h以上使用為宜。因為1）肌注哌替啶，臍靜脈濃度出現(xiàn)延遲。2）其抑制新生兒呼吸中樞是通過其分解產(chǎn)物引起，而哌替啶生物降解需2—3h。2/2/20236

2、非巴比妥鎮(zhèn)靜藥：安定、氯丙嗪、異丙嗪、氟哌啶。對胎兒均有一定的抑制作用，盡可能少用。3、巴比妥類藥

硫噴妥鈉：能迅速透過胎盤，但靜脈注射后很少出現(xiàn)新生兒睡眠，因為SP二次分布的特點，大部分與脂肪組織結(jié)合，故腦內(nèi)的濃度較低，但不能大量應(yīng)用。一般限制在總量＜7mg/kg，一次劑量＜3~4mg/kg。

2/2/202374、局部麻醉藥

酰胺類：在肝臟降解。胎盤不分解，進入胎內(nèi)較多。但酰胺類局麻作用可靠，臨床上常用羅哌卡因、布比卡因。2/2/202385、全身麻醉藥⑴ketamine：具有催產(chǎn)、消除陣痛、增強子宮張力的作用，對新生兒無抑制，因此可用于急診產(chǎn)科手術(shù)。禁忌征：精神病史、先兆子癇、子宮破裂。

⑵γ-OH：當(dāng)胎兒存在嚴(yán)重窒息時可以應(yīng)用，因γ-OH有改善腦代謝、降低氧耗量的作用，一般情況下不主張用，因易通過胎盤，消除半衰期較長，可影響胎兒肌張力。禁忌征：①妊娠高血壓、先兆子癇；②低鉀。⑶SP：前已講過。2/2/20239⑷吸入麻醉藥：

1）氧化亞氮：可迅速透過胎盤，可促進子宮收縮。2）其它：乙醚、氟烷、異氟醚、安氟醚均易透過胎盤，并抑制子宮收縮。因N2O對母嬰呼吸循環(huán)影響小，且促進子宮收縮，防止產(chǎn)后大出血，可安全用于產(chǎn)科。2/2/202310⑸肌肉松弛藥1）琥珀膽堿：①脂溶性低；②迅速被膽堿酯酶分解。→通過胎盤量很少。但若大量應(yīng)用＞300mg時；孕婦膽堿酯酶活性異常時?！后w內(nèi)琥珀膽堿含量↑→新生兒呼吸抑制。2）實際上，目前我們臨床使用的肌松藥分子量較大，都不易通過胎盤，都可以使用。臨床應(yīng)用未見有異常情況。2/2/202311因此總結(jié)如下：1）選椎管內(nèi)麻醉時：可任意選局麻藥，連用藥量要減少，不能超過極量。

2）胎兒娩出前盡可能不用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，若用，可肌注哌替啶。但要掌握好使用時間3）選全麻： ①Ketamine1.5~2.0mg/kg(特急病人)。

②SP、Scoline誘導(dǎo)插管，N2O維持。2/2/202312第三節(jié)產(chǎn)科手術(shù)的麻醉一、注意事項：預(yù)防嘔吐、誤吸；麻醉藥對胎兒的影響；仰臥位低血壓；有無出凝血異常。2/2/202313二、麻醉選擇一般首選椎管內(nèi)麻醉：1）硬膜外：選擇L1~2或L2~3，用藥量減少1/3。2）脊麻：選用布比卡因或羅哌卡因。特別注意仰臥位低血壓（處理方法：左傾30°）。3）全麻：適用于①出凝血異常；②產(chǎn)前大出血；③腦血管意外。

預(yù)防誤吸：①飽食病人，置胃管；②快速插管時，助手前壓環(huán)狀軟骨；③完全清醒后拔管。

2/2/202314先兆子癇和子癇病人的麻醉處理2/2/202315病例初產(chǎn)婦，28歲，妊娠37周，出現(xiàn)宮縮，主述頭痛，視物模糊。血壓150/95mmHg.并伴有水腫，尿蛋白+。僅為妊高癥？初步診斷：先兆子癇2/2/202316妊娠期高血壓妊娠高血壓定義：收縮壓>140mmHg或高于基礎(chǔ)值30mmHg舒張壓>90mmHg或高于基礎(chǔ)值15mmHg平均動脈壓>105mmHg或高于基礎(chǔ)值20mmHg 2/2/202317先兆子癇定義孕期出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫是先兆子癇的三大體征。蛋白尿>300mg/24hs或者試紙分析超過+對診斷并非必須;可能發(fā)生較晚水腫水腫(非體位性的).是全身的，不限于某部位很常見且難以量化，故很少有確定或否定診斷的意義

2/2/202318先兆子癇發(fā)病率和危險因素發(fā)病率一般為5-10%.不同人群可有很大變化。依然是母親死亡的主要原因.缺乏產(chǎn)前保健的年輕初孕婦是發(fā)生先兆子癇的高危人群。再次妊娠復(fù)發(fā)先兆子癇的幾率為33%慢性腎臟疾病慢性高血壓，糖尿病等2/2/202319重度先兆子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)SBP>160mmHgDBP>110mmHg蛋白尿>5g/24h或試紙分析3-4+少尿<500cc/24h血清肌酐肺水腫或紫紺CNS癥狀(頭痛,視力改變)腹痛HELLP的其他征象溶血肝酶血小板減少2/2/202320

先兆子癇?子癇當(dāng)出現(xiàn)全身癥狀時，先兆子癇就發(fā)展為子癇2/2/202321病因?qū)W病因未明.有多種學(xué)說:基因說免疫學(xué)說營養(yǎng)素不足說(calcium,magnesium,zinc)補充營養(yǎng)未能證明有效胎盤原因說(缺血)：無論何因子宮胎盤缺血是共同的因素2/2/202322病因?qū)W正常情況下(即非先兆子癇者)，前列環(huán)素增加8-10倍，而血栓素僅少量增加.前列環(huán)素的有益效果占優(yōu)勢.擴血管,減少血小板凝聚,子宮張力在先兆子癇,血栓素的作用占優(yōu)勢.血栓素(來自血小板，胎盤).前列環(huán)素(來自內(nèi)皮，胎盤).血栓素增加血管收縮、血小板聚集和子宮收縮同時減少子宮胎盤血流導(dǎo)致子宮缺血2/2/202323先兆子癇：機理時下被最接受的先兆子癇的發(fā)病機理是：全內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙Redman:內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙正是廣泛血管內(nèi)炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)之一.（Redman,etal.,AmJObstetGynecol1999;180:499-506）存在于正常妊娠先兆子癇時更為嚴(yán)重認(rèn)為炎性刺激的來源是:胎盤2/2/202324病理生理學(xué)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦水腫和腦血管痙攣：頭痛反射亢進視力模糊失明昏迷，抽搐腦出血腦出血是導(dǎo)致先兆子癇患者致死的最主要原因2/2/202325病理生理學(xué)：心血管全身血管收縮高血壓組織低灌注細(xì)胞缺氧由血管滲入組織的液體導(dǎo)致全身水腫血容量不足血液濃縮，粘綢度增加SVR增加而加重心臟做功2/2/202326病理生理學(xué)：肺、腎呼吸:氣道水腫;喉頭水腫，氣管插管困難。應(yīng)用較小的氣管導(dǎo)管(6.5)肺水腫危險;70%產(chǎn)后腎:腎血流&GFR下降由于血漿容量或腎動脈痙攣，可導(dǎo)致腎衰由于腎小球病變可導(dǎo)致蛋白尿產(chǎn)后腎功能迅速恢復(fù)2/2/202327病理生理學(xué)：肝臟門靜脈周圍出血。被膜下出血，肝包膜膨脹可導(dǎo)致腹痛。肝細(xì)胞受損，肝功異常2/2/202328病理生理學(xué)：血液凝血過程:全身高凝狀態(tài)，伴血小板激活和纖溶增強.血小板減少常見,但僅10%不到病人血小板計數(shù)<100,000.血小板質(zhì)量異?？砂l(fā)生DIC,特別是伴有胎盤剝脫時.HELLP綜合癥，20%孕婦可發(fā)生溶血血小板減少肝酶升高2/2/202329產(chǎn)科處理經(jīng)典“鎮(zhèn)靜和分娩”（stabilizeanddeliver）.具體原則為：

休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容和必要時利尿、密切監(jiān)測母胎狀態(tài)、適時終止妊娠2/2/202330如何處理先兆子癇的高血壓急性期控制最常用:肼苯噠嗪,拉貝洛爾.對于難以控制的高血壓:可以使用硝酸甘油或硝普鈉.硝普鈉;用量和時程應(yīng)予以限制,以防止致命的氫氰酸鹽中毒通常需要有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測ACE抑制劑對胎兒有不利影響，為禁用.2/2/202331硫酸鎂的使用硫酸鎂是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥和抗驚厥藥在美國是預(yù)防子癇的一線藥。能抑制神經(jīng)肌肉接頭處Ach的釋放，降低運動終板對Ach的敏感性和肌膜的興奮性而使反射亢進減弱。有輕微的擴張血管和降低子宮活動過度作用。可通過胎盤，過量可導(dǎo)致產(chǎn)婦和新生兒中毒，鈣劑可拮抗。2/2/202332抽搐的預(yù)防有力證據(jù)證明硫酸鎂適合于：子癇病人抽搐的預(yù)防.嚴(yán)重先兆子癇病人抽搐的治療。2/2/202333子癇的處理驚厥通常為短陣的.必要時,給小劑量巴比妥或苯二氮卓類(咪唑安定,1-2mg)并面罩給氧.如驚厥持續(xù)或病人無呼吸，行快速誘導(dǎo)、壓迫環(huán)狀軟骨下氣管插管術(shù).一旦病人蘇醒、肌松藥作用消退、并已用硫酸鎂，即行拔管.2/2/202334先兆子癇的麻醉處理一旦血壓得到控制、血容量和凝血參數(shù)正常，即可進行剖腹產(chǎn)。首選硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。緊急情況下或合并心肺功能異常，選全麻2/2/202335硬膜外與脊麻用于

先兆子癇病人剖腹產(chǎn)Hood,etal.,Anesthesiology2003;90:1276-82回顧性性資料.術(shù)中最低血壓無區(qū)別.總麻黃素使用量小，且無差別.脊麻組多輸液400cc.無肺水腫歸因于術(shù)中輸液母嬰結(jié)局相似.椎管麻醉時避免BP的措施：麻醉前500cc液體負(fù)荷&SBP100時靜注麻黃素5mg.2/2/202336先兆子癇病人應(yīng)用椎管麻醉

與血小板計數(shù)1在對先兆子癇病人實施椎管阻滯之前，建議重點關(guān)注血小板計數(shù).在沒有明顯出血征兆時,大多數(shù)麻醉醫(yī)師在plt計數(shù)>100K時選用椎管麻醉；許多人在plt計數(shù)80-100K選用；但<80K時也有人應(yīng)用(尤其是脊麻）對于先兆子癇病人實施椎管麻醉時沒有安全的最低血小板計數(shù)數(shù)值.同時參考凝血常規(guī)。2/2/202337先兆子癇病人應(yīng)用椎管麻醉

與血小板計數(shù)2當(dāng)面對病人plt計數(shù)<100K選椎管阻滯時,最重要的事是密切監(jiān)測阻滯的消退過程有無異常.用出血時間作為硬膜外出血危險性的指標(biāo)是不可信的，現(xiàn)已不用.低劑量阿斯匹林不是先兆子癇病人選用部位麻醉的禁忌癥.CLASP研究:1422例服用aspirin的婦女行硬膜外阻滯無任何出血并發(fā)癥.任何臨床的DIC證據(jù)，都是實施部位麻醉的禁忌癥.2/2/202338先兆子癇病人實施全麻的危險性氣道水腫常見.誘導(dǎo)前強制性迅速復(fù)查氣道.水腫可在疾病過程的任何時候出現(xiàn)或加重.舌，面部,喉頭喉鏡操作和插管可嚴(yán)重BP.拉貝洛爾&硝甘（NTG）常用.2/2/202339先兆子癇病人實施全麻的危險性硫酸鎂強化去極化和非去極化肌松藥的作用.琥珀膽堿的初量不減少.避免喉鏡操作時BP的措施：插管前即刻IVNTG&利多卡因.2/2/202340先兆子癇病人應(yīng)用椎管麻醉

與全麻的比較1對于無緊急情況的嚴(yán)重先兆子癇病人，許多麻醉者寧選用硬膜外麻醉.對于緊急病例，認(rèn)為脊麻也屬安全.這有理由讓我們避免選用全麻，后者存在潛在性腫脹的困難氣道和/或高血壓傾向.2/2/202341先兆子癇病人應(yīng)用椎管麻醉

與全麻的比較2在產(chǎn)科麻醉中，全麻有眾所周知的危險:可能導(dǎo)致麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡率增高16倍.大多數(shù)是由于氣道/呼吸并發(fā)癥,后者僅在先兆子癇病人中惡化.

Hawkins,Anesthesiology1997;86:2732/2/202342先兆子癇病人的有創(chuàng)監(jiān)測一般在有并發(fā)癥的病人才應(yīng)用.少尿且必須嚴(yán)格限制液體輸入者。肺水腫.難以控制的高血壓.2/2/202343結(jié)論1先兆子癇是妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致多器官系統(tǒng)損傷，至今我們對它仍遠(yuǎn)沒有徹底了解.它以全身內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)為特征.病因仍然不明.無有效的預(yù)防措施.2/2/202344結(jié)論2分娩是唯一的有效醫(yī)療措施.現(xiàn)已證明硫酸鎂是預(yù)防和治療子癇的最好的藥物.硬膜外鎮(zhèn)痛用于減輕分娩疼痛，以及椎管麻醉用于先兆子癇孕婦剖腹產(chǎn)有諸多好處，并被優(yōu)先選用.2/2/202345分娩鎮(zhèn)痛2/2/202346分娩痛產(chǎn)生的原因機制第一產(chǎn)程：子宮出現(xiàn)有規(guī)律的收縮到宮口開全。時間7—13小時。疼痛主要由子宮收縮、子宮下段和宮頸進行性擴張引起。支配的神經(jīng)T10─L2。第二產(chǎn)程:宮口開全到胎兒娩出，時間2小時以內(nèi)。此期腹痛不明顯，主要為會陰疼痛，是胎先露部分對會陰部壓迫及對骨盆出口及產(chǎn)道的擴張、牽拉為主引起的疼痛。支配的神經(jīng)S2─S4。典型的“軀體痛”。第三產(chǎn)程：胎兒娩出到胎盤娩出，歷時約30分鐘。此期只有輕微的宮縮痛，一般痛覺顯著減輕。2/2/202347理想的分娩鎮(zhèn)痛必須具備下列特點：對母嬰影響小鎮(zhèn)痛效果可靠、起效快、易于給藥，能滿足整個產(chǎn)程的需要避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程必要時可滿足手術(shù)需要2/2/202348分娩鎮(zhèn)痛的前期準(zhǔn)備認(rèn)知準(zhǔn)備—向產(chǎn)婦詳細(xì)介紹所能提供的各種分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)及其利弊術(shù)前宣教—由助產(chǎn)士完成術(shù)前談話—由產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師完成醫(yī)學(xué)準(zhǔn)備—了解病史(既往疾病、麻醉使用情況)、出凝血情況、有無禁忌癥用物準(zhǔn)備—麻醉穿刺包、藥品、環(huán)境導(dǎo)樂2/2/202349

操作準(zhǔn)備建立靜脈通道監(jiān)測生命體征

擺好穿刺體位2/2/202350分娩鎮(zhèn)痛的方法和操作時機主要采用椎管內(nèi)方法，包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、腰硬聯(lián)合阻滯。2/2/202351

硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛

硬膜外鎮(zhèn)痛是臨床上安全性較高，鎮(zhèn)痛效果較確切的一種分娩鎮(zhèn)痛法，目前使用最普遍。穿刺點；L2~3（L1~2或L3~4）控制平面：T8以下（T10即達要求）應(yīng)用藥物：0.075~0.15%羅哌卡因或布比卡因，加（或不加）舒芬太尼0.3~0.5μg/ml或芬太尼1~2μg/ml(復(fù)合用藥，可降低局麻藥濃度)用藥量：首次10～15ml,間斷注藥：10～15ml/次PCA:6～10ml/h,6～10ml/bolus,官口開全停藥2/2/202352優(yōu)點起效較快