四肢內(nèi)固定失效

四肢內(nèi)固定失效分析貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科閆飛美國(guó)骨外科器械制造企業(yè)協(xié)會(huì)致手術(shù)醫(yī)師的信：

金屬外科植入物為外科醫(yī)師行骨固定手術(shù)提供了一種手段，但植入物本身的作用僅僅是協(xié)助骨的愈合，而非取代正常的骨結(jié)構(gòu)。骨及周圍軟組織的大小和形狀制約了植入物的大小和強(qiáng)度，若發(fā)生骨不連或延緩愈合，由于金屬的疲勞、患者負(fù)重或承載可能會(huì)最終導(dǎo)致金屬植入物的斷裂。影響骨折愈合的因素

——內(nèi)固定失效的原因

全身因素：

年齡、

營(yíng)養(yǎng)狀況、

活動(dòng)水平、

內(nèi)分泌平衡、

周圍環(huán)境等局部因素：骨折的類型和數(shù)量、骨折部的血供、軟組織損傷、感染、軟組織嵌入、骨折處骨膜的損傷、骨折原始血腫存量破壞固定不牢內(nèi)固定失效原因分析

內(nèi)固定物失效不外乎患者、醫(yī)生、還有材料質(zhì)量的問(wèn)題，不過(guò)現(xiàn)在的技術(shù)，因?yàn)椴牧腺|(zhì)量引起失效的極少，主要還是醫(yī)源性和患者自身的原因，而這里面醫(yī)源性占絕大多數(shù)的原因

內(nèi)固定失效原因分析1.錯(cuò)誤的骨折治療理念2.錯(cuò)誤的決定置入物不恰當(dāng)，手術(shù)途徑不合適3.操作時(shí)的錯(cuò)誤—手術(shù)失誤骨膜大量剝離，創(chuàng)傷太大，復(fù)位不良，內(nèi)固定選擇欠佳步驟出錯(cuò)：對(duì)骨折類型欠缺詳細(xì)分析、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、對(duì)內(nèi)固定器械的操作了解不充分手術(shù)中的意外：如血管神經(jīng)的損傷4.術(shù)后的不確定因素—感染、不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捈霸俅瓮鈧钦壑委烝O原則（經(jīng)典）解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定保障骨折端血運(yùn)早期功能鍛煉通過(guò)骨折塊間加壓而達(dá)到絕對(duì)的穩(wěn)定性，從而實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)固定，使骨折一期愈合。骨折治療BO原則間接復(fù)位相對(duì)穩(wěn)定生物相容性，彈性固定保障骨折端血運(yùn)早期功能鍛煉重視局部軟組織和骨的血運(yùn)，固定可靠而無(wú)加壓。不同的理念導(dǎo)致不同的處理方法

絕對(duì)堅(jiān)強(qiáng)固定接骨術(shù)--AO原則相對(duì)穩(wěn)定固定接骨術(shù)--BO原則記憶/機(jī)械接骨術(shù)---MO折塊間加壓鋼板-DCP鋼板-LC-DCP鋼板拉力螺釘

波形鋼板橋式鋼板非接觸鋼板點(diǎn)接觸鋼板、LISS鋼板、LCP鋼板記憶合金環(huán)抱器，持續(xù)加壓環(huán)抱器缺點(diǎn)易導(dǎo)致延遲愈合、不愈合、感染、內(nèi)固定失敗、再次骨折優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)癥寬、失敗幾率小由于持續(xù)加壓作用，固定器嵌入骨干骨皮質(zhì)，難以取出；

由于MO的骨板樣成骨現(xiàn)象（鎖骨骨折），固定器被覆蓋其下，取固定器時(shí)損傷較大。適應(yīng)癥關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、短斜型骨折、橫型骨折適應(yīng)癥復(fù)雜性骨折特別是粉碎性干骺端骨折適應(yīng)癥假體周圍骨折，骨干骨不連接翻修內(nèi)固定物種類及型號(hào)選擇錯(cuò)誤

正確選用植入物：大小、形狀和設(shè)計(jì)合適的植入物可增加骨折內(nèi)固定的成功率，但金屬內(nèi)植物不能等量地像正常健康骨骼承受人的活動(dòng)載荷，它們并不是按單獨(dú)負(fù)重或承載而毫無(wú)其他支持工作狀態(tài)設(shè)計(jì)的。

對(duì)固定物的機(jī)械力學(xué)和骨骼的生物力學(xué)認(rèn)識(shí)不夠，不能夠正確認(rèn)識(shí)比如普通鋼板、LC-DCP、LCP、LISS、DHS、髓內(nèi)針等內(nèi)固定物的特點(diǎn)、區(qū)別以及聯(lián)系，導(dǎo)致內(nèi)固定物選擇錯(cuò)誤。

技術(shù)原理掌握欠佳

不了解內(nèi)固定器械的作用原理，對(duì)內(nèi)固定器械的操作順序不熟悉，手術(shù)中不能夠規(guī)范操作。

如：

不用導(dǎo)鉆，導(dǎo)致進(jìn)釘方向雜亂無(wú)章。

不用套筒鉆孔，導(dǎo)致螺釘與鎖定孔之間的偏差大于5度致固定失敗

4.5的皮釘不用3.2鉆頭鉆孔，絲錐攻絲，直接3.5鉆頭鉆孔，不攻絲，導(dǎo)致術(shù)后鋼釘拔出，內(nèi)固定失效

對(duì)內(nèi)固定無(wú)形中的破壞手術(shù)操作中對(duì)內(nèi)固定反復(fù)的塑形在植入物表面產(chǎn)生的刻痕或劃紋也會(huì)導(dǎo)致植入物強(qiáng)度降低金屬材料的腐蝕：不同金屬在體內(nèi)的直接相互接觸可能加速腐蝕過(guò)程，增加疲勞斷裂的發(fā)生率術(shù)后不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捲缙诠δ苠憻拰?duì)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和軟組織修復(fù)以及骨折愈合均具有重要意義。但是鍛煉如果妨礙骨折的愈合，則為鍛煉不當(dāng)，其中以過(guò)早負(fù)重最常見(jiàn)。負(fù)重后肌肉收縮使骨骼產(chǎn)生不均衡的張應(yīng)力和壓應(yīng)力，易發(fā)生金屬疲勞和松動(dòng)。骨折術(shù)后功能鍛煉應(yīng)遵循循序漸進(jìn)原則，主要依據(jù)骨折愈合的進(jìn)展情況，只有在臨床和X線都證實(shí)骨折完全臨床愈合時(shí)，才能完全負(fù)重。

早活動(dòng)，晚負(fù)重！

絕對(duì)穩(wěn)定：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、簡(jiǎn)單的骨干部骨折相對(duì)穩(wěn)定：粉碎性骨折髓內(nèi)釘外固定橋接鋼板拉力螺釘/鋼板加壓鋼板內(nèi)固定選擇原則固定原則加壓原則簡(jiǎn)單的骨干骨折橋接原則粉碎的骨干或關(guān)節(jié)外干骺端骨折聯(lián)合原則粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)干骺端骨折加壓原則

中心位置入的螺釘沒(méi)有加壓效果要有動(dòng)力加壓效果，螺釘必須偏心置入鉆孔位置至關(guān)重要

橋接原則典型方式：經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定（MIPO或MIPPO技術(shù)）間接復(fù)位技術(shù)對(duì)充分的橋接鋼板固定而言，應(yīng)該在骨折端附近空出3-4個(gè)螺釘孔

聯(lián)合原則在一塊鋼板上聯(lián)合使用加壓和橋接兩個(gè)生物力學(xué)原則——鎖定加壓鋼板（LCP）在骨折的一個(gè)節(jié)段是簡(jiǎn)單骨折，而在另一節(jié)段是粉碎骨折（例如干骺端、骨干粉碎骨折）。只有允許同時(shí)放置鎖定頭螺釘以及普通螺釘?shù)匿摪宀拍軕?yīng)用聯(lián)合原則。鎖定加壓接骨板LCP系統(tǒng)螺釘孔螺釘孔由兩部分組成A.帶有錐形螺紋的螺釘孔B.動(dòng)力加壓?jiǎn)挝宦葆斂滓c(diǎn)鋼板的長(zhǎng)度、螺釘數(shù)量、放置的位置和順序鋼板的長(zhǎng)度鋼板的三個(gè)部分：最緊靠骨折端的兩顆螺釘間的中間部分，獲得植入物把持力的近端部分和遠(yuǎn)端部分鋼板的長(zhǎng)度和螺釘?shù)奈恢糜绊戜摪搴吐葆敱旧硭艿膽?yīng)力跨越骨折的中間部分的局部力學(xué)環(huán)境決定骨折生物學(xué)反應(yīng)鋼板長(zhǎng)度對(duì)骨折愈合的影響當(dāng)應(yīng)力導(dǎo)致夾板不可恢復(fù)性形變時(shí)，骨折塊會(huì)持久移位。內(nèi)植物的彈性形變處于該種情況下稱為不穩(wěn)定性固定某些彈性固定最重要的機(jī)理是觸發(fā)和誘導(dǎo)骨痂，持續(xù)的低組織應(yīng)變使肉芽組織安全的分化為骨痂。此時(shí)穩(wěn)定性為骨折愈合的第二要素。骨折端若無(wú)血運(yùn)將阻止骨痂橋接骨折間隙。

鋼板長(zhǎng)度對(duì)螺釘應(yīng)力的作用夾板越長(zhǎng)，由于螺釘作用的杠桿力臂的延長(zhǎng)，作用于螺釘?shù)陌纬鰬?yīng)力越小。因此，從力學(xué)觀點(diǎn)考慮應(yīng)使用盡量長(zhǎng)的鋼板。鋼板長(zhǎng)度和螺釘位置對(duì)鋼板應(yīng)力的影響在一短小的骨折塊上鋼板受到彎曲應(yīng)力將增加內(nèi)植物的局部應(yīng)變。而在一塊較長(zhǎng)骨折塊上鋼板受到彎曲應(yīng)力局部應(yīng)變將會(huì)降低，從而對(duì)內(nèi)植物的疲勞失效產(chǎn)生保護(hù)作用加壓鋼板由骨和鋼板來(lái)分擔(dān)應(yīng)力，中間的兩顆螺釘應(yīng)在盡可能靠近骨折線位置打入，且周邊螺釘打入鋼板末端對(duì)于骨干粉碎性骨折以非滑動(dòng)夾板技術(shù)給予內(nèi)固定，骨折線兩端的兩個(gè)螺釘應(yīng)保持較長(zhǎng)的距離以使鋼板和骨折間軟組織獲得較長(zhǎng)的長(zhǎng)度和較低的彈性變形鋼板跨越比和鋼板螺釘密度鋼板跨越比是鋼板長(zhǎng)度與骨折長(zhǎng)度的比值。在粉碎性骨折中應(yīng)大于2-3，對(duì)于簡(jiǎn)單骨折應(yīng)大于8-9。鋼板螺釘密度是打入鋼板的螺釘數(shù)于螺釘孔的比值。推薦該值小于0.5-0.4，即少于一半的螺釘孔打入螺釘。聯(lián)合技術(shù)中打入螺釘?shù)捻樞虍?dāng)作為加壓鋼板使用時(shí)，首先在鋼板中段將標(biāo)準(zhǔn)螺釘置于偏心位以獲得骨折端的加壓。作為改進(jìn)，可以再骨折的一端打入1到2顆鎖定螺釘，再在骨折另一端打入一顆偏心位螺釘以獲得加壓，或者使用張力帶原則。如此用鎖定螺釘完整接骨術(shù)

復(fù)位鋼板上復(fù)位：插入內(nèi)固定器、主骨折塊遠(yuǎn)近端打入一顆螺釘(1,2)后仍存在額狀面對(duì)線不良(a)。在鋼板中段打入標(biāo)準(zhǔn)螺釘使骨折塊貼附與正確塑形的鋼板(b)。通過(guò)另外2顆鎖定螺釘完成接骨術(shù)(4)。在鋼板中段隨意打入螺釘會(huì)維持骨折塊復(fù)位不良的情況.鋼板上錯(cuò)位：術(shù)中照片檢查顯示骨折對(duì)線好，螺釘位置(1,2)和內(nèi)固定器形狀正確(a)。進(jìn)一步打入鎖定螺釘可維持獲得的復(fù)位(b)，而鋼板中段不正確的打入螺釘會(huì)將骨折拉向鋼板而導(dǎo)致鋼板上錯(cuò)誤，殘留對(duì)線不良。雙皮質(zhì)或單皮質(zhì)螺釘螺釘拔出力的比較：?jiǎn)纹べ|(zhì)鎖定螺釘=雙皮質(zhì)傳統(tǒng)螺釘=70%雙皮質(zhì)鎖定螺釘。雙皮質(zhì)或單皮質(zhì)螺釘在決定使用單皮質(zhì)或雙皮質(zhì)螺釘時(shí)，必須考慮兩種因素：一、皮質(zhì)骨的質(zhì)量如何；二、作用于骨折端的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的大小。雙皮質(zhì)或單皮質(zhì)螺釘雙皮質(zhì)骨質(zhì)疏松正常骨質(zhì)量的干骺端骨折易于受到較大旋轉(zhuǎn)應(yīng)力作用的骨折，例如肱骨干骨折。單皮質(zhì)單皮質(zhì)螺釘適于固定關(guān)節(jié)周圍骨折時(shí)螺釘朝向關(guān)節(jié)面的情況骨折端兩端各兩枚單皮質(zhì)螺釘是最低要求，而且必須保證正確置入，否則對(duì)旋轉(zhuǎn)大的骨折很危險(xiǎn)對(duì)于大部分骨折和從安全角度考慮，推薦最少使用3顆螺釘骨髓腔細(xì)小時(shí)應(yīng)避免螺釘尖端損傷近端皮質(zhì)的骨螺紋。如果螺釘尖端接觸骨皮質(zhì)，螺釘會(huì)毀壞骨螺紋。如果發(fā)生類似情況，應(yīng)更換為雙皮質(zhì)自攻螺釘至少在對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)獲得把持力。

鋼板放偏的處理短螺釘并沒(méi)有獲得把持力。打入長(zhǎng)自攻螺釘或改變角度打入標(biāo)準(zhǔn)螺釘。關(guān)鍵：在手術(shù)的早期階段發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

注意螺釘與鎖定孔之間按有大于5度的成角就會(huì)最終導(dǎo)致螺釘固定失敗。動(dòng)力加壓孔是聯(lián)合鎖定鋼板上最薄弱的部位。當(dāng)局部應(yīng)力集中增加或張力增加時(shí)，鋼板斷裂也發(fā)生在此。鎖定鋼板的螺釘-鋼板鎖定螺孔界面是其最堅(jiān)固的部分。然而鎖定螺釘頭在骨折長(zhǎng)期不穩(wěn)定以及旋轉(zhuǎn)力導(dǎo)致的張力作用下也可發(fā)生斷裂。小結(jié)內(nèi)固定失效的原因是多方面的，醫(yī)源性