外科感染-淺表軟組織病

外科感染SurgicalInfection七年制教學(xué)1[目的要求]

1、了解外科感染和全身炎癥反應(yīng)綜合征2、掌握膿毒癥及臨床表現(xiàn)3、了解獲得性免疫缺陷綜合征與外科感染4、掌握抗菌藥物的合理應(yīng)用[講授重點]

1．外科感染概論

2.膿毒癥及臨床表現(xiàn)

3.抗菌藥物的合理應(yīng)用[講授難點]

1.菌血癥、膿血癥和膿毒綜合癥的概念

2.菌血癥、膿血癥和膿毒綜合癥的鑒別診斷[教材]

外科學(xué)(7年制規(guī)劃教材),陳孝平主編,人民衛(wèi)生出版

[教學(xué)時數(shù)]2學(xué)時2外科感染在外科疾病中的比例

■

Surgicalinfection

■Wound,Tumorandother

SurgicalinfectionWound,Tumor,Other3

■

概論

●外科感染(Surgicalinfection)需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)的感染。感染是由病原體的入侵、滯留和繁殖而引起，病原體有病毒、細菌、真菌和原蟲Asurgicalinfectionisaninfectionwhichrequiressurgicaltreatment

4●外科感染的分類(specifictypesofsurgicalinfection)按病菌種類分類非特異性感染(nonspecificinfection)化膿性感染特異性感染(specificinfection)如結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽、念球菌病等按病變進程分類急性感染(Acuteinfection)﹤3周亞急性感染(Subacuteinfection)3周～2月慢性感染(Chronicinfection)﹥2月按病原體來源分類原發(fā)性感染(primaryinfection)繼發(fā)性感染(secondaryinfection)5

●感染因素(Factorsofinfection)外科感染的發(fā)生與致病微生物的數(shù)量與毒力有關(guān)Thenumberandthetypesofcontaminatingbacteria

外科感染與病人的抵抗力低下有關(guān)Theresistanceofthehostisextremelylow6■

炎癥反應(yīng)與全身性外科感染

●全身炎癥反應(yīng)綜合征Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS

感染因素(病毒、細菌、真菌、原蟲等)體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放SIRS非感染因素(創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等)7SIRS的臨床表現(xiàn)體溫>38°Cor<36°C心率>90/min

呼吸>20/minorPaCO2<32mmHg白細胞計數(shù)>12×109/Lor<4×109/Lor未成熟粒細胞>10%臨床上出現(xiàn)上述兩項或兩項以上表現(xiàn)時,即為SIRS8RelationshipBetweenSIRS,Sepsis,SevereSepsisandMODS9

●病理生理(pathophysiology)微生物侵入組織并增殖，導(dǎo)致局部炎癥病菌產(chǎn)生多種酶和毒素激活凝血、補體、激肽系統(tǒng)、血小板、巨噬細胞等導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的生成（如補體活化成分、緩激肽、腫瘤壞死因子、白介素-1等）出現(xiàn)炎癥反應(yīng)10

■膿毒癥(sepsis)概念(concept)膿毒癥(sepsis)是有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如體溫、呼吸、循環(huán)改變的外科感染的統(tǒng)稱。

膿毒綜合征(sepsissyndrome)膿毒癥合并有器官灌注不足的表現(xiàn)，如酸中毒、少尿、急性神智改變等。

菌血癥(bacteremia）細菌侵入血液循環(huán)，血培養(yǎng)呈陽性者。11

●臨床表現(xiàn)(clinicalsituation)

膿毒癥的臨床表現(xiàn)

●

體溫升高、頭痛、頭昏、食欲不振等急性中毒癥狀，且急劇加重，迅速發(fā)展

●

血液系統(tǒng)改變黃疸、貧血（溶血）皮下淤血（Cap壁受損、凝血障礙）致病菌進入血液，繁殖并產(chǎn)生大量毒素12

各臟器受損的臨床表現(xiàn)

●

腦神志淡漠，煩躁，譫妄和昏迷

●

心脈搏細速，血壓下降

●

肺呼吸急促，呼吸困難（肺水腫）

●

肝肝臟腫大，SGPT升高

●

脾脾臟腫大（網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)反應(yīng)性增生）

●

腎腎功能損害

●

消化道腸麻痹，腸脹氣（腹脹），腹瀉細胞混濁、腫脹，灶性壞死，脂肪變性等13

膿毒癥及相關(guān)情況的診斷依據(jù)疾患診斷依據(jù)菌血癥血培養(yǎng)陽性膿毒癥臨床有感染證據(jù)全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)膿毒綜合征血培養(yǎng)可陽性臨床有膿毒癥的依據(jù)合并器官灌注不足的任一表現(xiàn)低氧血癥血乳酸水平超過正常上限少尿，尿量＜25ml/h精神、神志狀況改變等14●治療(Treatment)

●

感染灶的處理

●

抗菌藥物的應(yīng)用經(jīng)驗性選擇抗菌藥物廣譜或聯(lián)合用藥細菌培養(yǎng)、藥敏

●

重癥監(jiān)護和抗休克治療

●

支持治療15治療：局部感染灶的處理，盡早，徹底充分引流?？咕氐膽?yīng)用，早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥。提高全身抵抗力，輸血、輸液。對癥處理，降溫、冬眠等。16

芽孢厭氧菌感染

17破傷風(fēng)(tetanus)病因：

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口內(nèi)，生長繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌的特點：●G+、厭氧、芽孢桿菌●存在于泥土人畜糞便中●不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入

●生存條件—缺氧環(huán)境18病理生理：破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生外毒素：痙攣毒素；溶血毒素。

交感神經(jīng)大汗、心率↑血壓不穩(wěn)痙攣毒素球蛋白血循環(huán)脊髓前角灰質(zhì)、腦干運動神經(jīng)元的突觸小體膜神經(jīng)節(jié)甙脂上不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸、氨基丁酸）α運動神經(jīng)失去正常抑制全身橫紋肌緊張性收縮、陣發(fā)性痙攣。19臨床表現(xiàn)：1、潛伏期平均6-10日。2、前驅(qū)癥狀：乏力頭痛、嚼肌緊張、打哈欠、煩躁不安。3、典型的橫紋肌痙攣收縮，最初嚼肌（苦笑），以后順次面肌、頸項肌（角弓反張）、背肌、四肢肌、膈肌和肋間肌。20特點：①每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分。

②聲光、震動、觸摸、均能誘發(fā)。③發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。④病人神志始終清楚，一般無高熱。4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困難、肌肉斷裂、骨折。5、病程一般3—4周。6、并發(fā)癥：窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭21診斷與鑒別診斷：

主要根據(jù)病史和典型的臨床表現(xiàn)來診斷，應(yīng)與以下疾病鑒別：1、化膿性腦膜炎：可有頸項強直，角弓反張，但無陣發(fā)性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細胞↑，腦脊液檢查異常。2、狂犬?。河携偣?、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽

肌應(yīng)激性增強，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，

劇痛，喝水咽不下，大量流涎。3、顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癲、癔病等。22預(yù)防：避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法。

1、自動免疫：注射破傷風(fēng)類毒素（百白破三聯(lián)疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（間隔4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射。可保持5-10年，以后5-10年強化注射一次。2、正確處理傷口：徹底清創(chuàng)，3%雙氧水沖洗。233、被動免疫：

適應(yīng)癥：①傷口污染明顯；

②細而深的刺傷；

③嚴(yán)重的開放性損傷；

④傷口未能及時清創(chuàng)或處理欠當(dāng)；

⑤因某些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù)（取異物）。

方法：①TAT1500u肌注（皮試、脫敏法）

②人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250-500u肌注24治療：1、消除毒素來源：徹底清創(chuàng)；3%雙氧水、1：1000高錳酸鉀液沖洗或濕敷傷口。2、使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素：

①早期應(yīng)用；②首次2-5萬uivdrip，以后1-2萬u/日ivdrip，持續(xù)3-5日；③人體破傷風(fēng)免疫球蛋白3000-6000uivdrip253、控制和解除痙攣：單人病室，環(huán)境安靜，避免聲光刺激。較輕者使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥：Valii5mg口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal0.1-0.2肌注3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌腸3次/日.較重者:冬眠靈50-100mg加5%葡萄糖250mlivdrip4次/日。抽搐嚴(yán)重者：硫噴妥鈉0.5肌注;副醛2-4ml肌注;應(yīng)用肌松劑:琥珀膽堿、筒箭毒鹼、漢肌松等。高熱昏迷病人：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素氫考200-400mg加5%葡萄糖250mlivdrip264、防治并發(fā)癥：

①保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，吸氧。②糾正水電解質(zhì)、酸鹼平衡紊亂。③營養(yǎng)支持。④預(yù)防性應(yīng)用抗菌素：青霉素、先鋒類。27氣性壞疽(gasgangrene)

一、病因：

由梭狀芽孢桿菌引起的嚴(yán)重急性特異性

感染。病理類型可分為：①芽孢菌性肌

壞死；②芽孢菌性蜂窩織炎。28二、臨床表現(xiàn)及診斷要點：

1、患部沉重、過緊感，繼而出現(xiàn)“脹裂樣”劇痛。

2、患部腫脹嚴(yán)重可為蒼白色、紫紅色、紫黑色，有

張力性水泡。

3、傷口內(nèi)肌肉壞死，呈暗紅色或土灰色，失去彈性。

4、組織間隙有氣體存在，可有捻發(fā)音，可擠出水泡

和稀薄、惡臭的漿液性血性分泌物。29

5、病人常有嚴(yán)重的全身反應(yīng)，頭暈、頭痛、

惡心、嘔吐、高熱、呼吸緊迫、脈搏細

速，晚期血壓下降、昏迷。

6、傷口分泌物涂片細菌學(xué)檢查可見大量G+桿菌。

7、白細胞計數(shù)升高，X線拍片見傷口肌群間有

氣體。30三、預(yù)防：

徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。31四、治療：

1、緊急手術(shù)清創(chuàng)：

病變區(qū)做廣泛多處切開，切除已經(jīng)失活的肌肉，

傷口用氧化劑沖洗，敞開傷口濕敷換藥，病情

嚴(yán)重者可考慮截肢手術(shù)。

2、高壓氧艙療法：

3、應(yīng)用抗菌素：

青霉素、四環(huán)素、紅霉素、頭孢類，應(yīng)大劑量

靜脈注射。

4、全身支持療法：32

■獲得性免疫缺陷綜合征與外科感染

獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋病）Acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS是由人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）引起的以細胞免疫缺陷為主的臨床綜合征，常并發(fā)條件感染及繼發(fā)性惡性腫瘤。艾滋病是一種性傳播疾病，預(yù)后差，死亡率高。33

AIDS發(fā)展趨勢國際1981年報告首例AIDS

●全球艾滋病的流行仍在繼續(xù),HIV感染和死亡的數(shù)字居高不下

●UNAIDS(2004年11月)報告,估計全球有HIV感染者3940萬人(3590至4430萬)

●2004年,全球估計有490萬(430—640萬)新感染者,310萬(280—350)人死于艾滋病

●2004年,每天估計有14000人新感染HIV.其中95%生活在低收入和中等收入的國家

●一半左右的新感染病例發(fā)生在15—24歲年輕人

●艾滋病已經(jīng)成為全世界人口死亡的第四大因素(第一大死因仍是心臟病)。

摘自UNAIDS

3435國內(nèi)1985年報告首例AIDS（北京機場，美籍阿根廷青年）截至2005年6月底，全國累計報告艾滋病病毒感染者126808例，其中艾滋病病人28789例，累計死亡7375例。專家估計，中國現(xiàn)存艾滋病病毒感染者約84萬，其中艾滋病病人約8萬。

從總體上看，當(dāng)前我國艾滋病疫情仍呈低流行狀態(tài)，但在局部地區(qū)和特定人群中已出現(xiàn)高流行趨勢，艾滋病疫情正由高危人群向普通人群擴散，防治工作處于關(guān)鍵時期。(與人口數(shù)量相比，中國艾滋病感染比例僅為0.08%，按國際上0.2%以下屬低流行區(qū)的標(biāo)準(zhǔn))，中國屬低流行區(qū)。但是我國現(xiàn)在的嚴(yán)重形勢是感染者發(fā)展到病人的人數(shù)非常驚人，

衛(wèi)生部疾病控制司副司長郝陽2005年10月14日3637新疆河南廣西云南四川湖北湖南廣東38病因與發(fā)病機制

HIV

TGP–120CD4Cell通過T淋巴細胞內(nèi)噬作用進入細胞HIV逆轉(zhuǎn)錄酶以病毒RNA為模板，合成cDNA，并整合入宿主細胞核的DNA中

HIV的照片

HIV的模型

39

傳播途徑

HIV存在于各種組織與體液之中，以血液、精液、陰道分泌物中含量最高，艾滋病是一種性傳播疾病。HIV的傳播途徑

●同性或異性之間的性接觸

●靜脈注射成癮藥物者共用注射器

●輸注HIV污染的全血或血液制品

●母嬰傳播，感染HIV的母親在妊娠、分娩或哺乳過程中的傳播HIV傳播必須同時具備的條件

●

有大量的病毒從感染者體內(nèi)排出。

●

排出的病毒要經(jīng)過一定方式傳遞給他人。

●

有足量的病毒進入體內(nèi)40

臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)

●AIDS多見于青壯年，80%無臨床表現(xiàn)，成為病毒攜帶者

●潛伏期2～10年

●

前驅(qū)癥狀：體重減輕、發(fā)熱、乏力以及淋巴結(jié)腫大繼發(fā)外科感染

●

食管潰瘍、穿孔(阿昔洛韋、手術(shù)）

●

卡氏肺囊蟲肺炎（大皰切除）

●

消化道出血、潰瘍、穿孔（更昔洛韋、手術(shù)）

●

肝臟并發(fā)甲、乙、丙、戊型肝炎

●

膽囊炎、膽管炎

●

闌尾炎念珠菌、單純皰疹病毒、巨細胞病毒、隱球菌、結(jié)核桿菌等41繼發(fā)卡波西肉瘤(Kaposi’ssarcoma)42

診斷

●

HIV血清學(xué)檢測：HIV抗體陽性，合并CD4+T淋巴細胞計數(shù)＜200個/微升即可診斷為AIDS

●

艾滋病病毒的芯片：能夠在10分鐘內(nèi)檢測出剛剛潛入人體的艾滋病毒

●

尿液檢測：尿液檢測已成為艾滋病檢測一種全新手段,與血液檢查相比，尿液檢查有多種優(yōu)點。無針頭采集尿液標(biāo)本不會引起皮膚損傷，消除了病毒傳播的可能性。我國已于2002.10.月推廣使用。預(yù)防

●

識別HIV感染的高危人群，對高危人群進行血清學(xué)檢查以確認有無HIV感染

●

對病人的血液、體液采取預(yù)防措施43

治療

●

“雞尾酒”療法（強效抗病毒治療HAART）

病人每年需要支付3萬元的藥費

●

國產(chǎn)新藥:去羥肌苷、司他夫定

(上海迪賽諾生物醫(yī)藥有限公司2002.10.13.)與國外藥品同等效果,價格僅1/10,年費用4000元左右

復(fù)方sh：有效率達89％；與西藥合用，可以提高療效，無副作用?？梢允共∪撕筒《靖腥菊弑３帧皝喗】怠睜顟B(tài)，延長生命并提高生活質(zhì)量。

●

改善機體免疫狀態(tài)干擾素治療

●

并發(fā)癥的治療44《成都晚報》報道，2003.8.1.四川省資中縣公民鎮(zhèn)兩位艾滋病感染者———37歲的曹學(xué)良和34歲的王代英終于迎來了新婚大喜的日子。這是全國第一對雙方都是HIV陽性者.45■

抗菌藥物的合理應(yīng)用

預(yù)防用藥

●

嚴(yán)重創(chuàng)傷以及有嚴(yán)重污染及軟組織破壞的損傷

●

結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備

●

大面積燒傷

●

急癥化膿性感染

●

病人年老體弱，抵抗力低下，或接受類固醇、抗癌藥物、免疫抑制劑治療

●

人造物留置手術(shù)

●

器官移植手術(shù)46

治療用藥原則(Principlesofantibiotictherapy)

●

切忌濫用抗生素

●

針對性使用抗生素（必要時培養(yǎng)﹢藥敏）

●

合理的聯(lián)合用藥

●

預(yù)防抗生素的毒副作用

47淺表軟組織感染七年制教學(xué)48

■

癤（furuncle）

●病因、病理：是單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染致病菌

金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌

多發(fā)部位毛囊和皮脂腺豐富的部位

●

臨床表現(xiàn)(Clinicalsituation)

皮膚局部小硬結(jié)（紅、腫、痛）硬結(jié)中央出現(xiàn)黃白色小膿頭膿頭破潰、膿栓脫落

●

預(yù)防(Prevention)保持皮膚清潔

●

治療(Treatment)理療、外用藥、口服抗生素、切排

49■

癰（carbuncle）

●病因、病理：是多個毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或由多個癤融合而成。致病菌

金黃色葡萄球菌

多發(fā)部位頸、背等厚韌皮膚部

●

臨床表現(xiàn)(Clinicalsituation)

●

預(yù)防(Prevention)

●

治療(Treatment)癰的切面（黃色為濃液）切口長度稍超過炎癥范圍，深達筋膜,碘仿紗條填塞止血50■

急性蜂窩織炎（acutecellulitis）

●病因、病理：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性化膿性感染，其特點是病變不易局限，易擴散，與正常組織界限不明顯。致病菌溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌、厭氧性細菌

●

臨床表現(xiàn)表淺部位局部明顯紅腫、劇痛，病灶無明顯分界(Clinicalsituation)病灶中央缺血壞死深部局部紅腫不明顯，但有局部水腫、深部壓痛病情嚴(yán)重時，全身癥狀劇烈頜下頸部喉頭水腫、壓迫氣管呼吸困難、窒息

●

治療初期休息、理療、止痛、抗炎，

(Treatment)病情加重手術(shù)治療（廣泛多處切開引流）51

■

淺部急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎（acutelymphangitis，acutelymphadenitis）

●病因、病理：致病菌從損傷的皮膚或粘膜侵入，或從其他感染性病灶，如癤、足癬等處侵入，進入淋巴系統(tǒng)引起的急性炎癥。致病菌為金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌

●

臨床表現(xiàn)(Clinicalsituation)

急性淋巴管炎網(wǎng)狀淋巴管炎（丹毒）局部片狀紅疹，色鮮紅，指壓時色退，松壓時很快恢復(fù)。管狀淋巴管炎淺