急性闌尾炎教案

全科醫(yī)師規(guī)范化師資（骨干）培訓(xùn)教案姓名賀從濤單位亳州市人民醫(yī)院課程名稱外醫(yī)學(xué)第三十六章闌尾疾病授課章節(jié)名稱第二節(jié)急性闌尾炎

教案首頁課程外醫(yī)學(xué)課題第三十六章闌尾疾病第二節(jié)急性闌尾炎時(shí)間2015年12月18日第1節(jié)學(xué)時(shí)1學(xué)時(shí)地點(diǎn)安醫(yī)附院行政樓二樓腔鏡中心會(huì)議室課型理論課班級(jí)全科醫(yī)師培訓(xùn)班任課教師賀從濤講師教材陳孝平，汪建平主編.《衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材?外科學(xué)（第8版）》.人民衛(wèi)生出版社.2013教具多媒體CBLPBL教學(xué)目標(biāo)一、知識(shí)目標(biāo)：.掌握：急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷及治療原則；.熟悉：急性闌尾炎的病因、病理生理、病理類型、闌尾切除術(shù)操作步驟；.了解：急性闌尾炎的解剖及生理。二、能力目標(biāo)：通過急性闌尾炎的臨床病例分析，培養(yǎng)學(xué)生提出問題，分析及處理問題的能力；培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力，檢索查閱書籍及文獻(xiàn)能力。三、素質(zhì)目標(biāo)：讓學(xué)生了解急性闌尾炎共性、特殊性及危害性，增加學(xué)生的危機(jī)感、責(zé)任感。教學(xué)方法.多媒體教學(xué)；.以問題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)為主導(dǎo)；.利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在教學(xué)中的應(yīng)用；.運(yùn)用CBL教學(xué)模式，結(jié)合臨床實(shí)際病例分析加強(qiáng)對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握；.課后復(fù)習(xí)和查閱檢索參考文獻(xiàn)。1.急性闌尾炎簡單概述（2分鐘）教學(xué).急性闌尾炎解剖及生理特點(diǎn)（5分鐘）時(shí)間.急性闌尾炎病因及臨床病理分型（5分鐘）分配.急性闌尾炎診斷及鑒別診斷（重點(diǎn)講解15分鐘）

.急性闌尾炎的治療（重點(diǎn)講解10分鐘）.總結(jié)歸納、指導(dǎo)學(xué)生課后復(fù)習(xí)和預(yù)習(xí)（3分鐘）教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)及其解決方案.教學(xué)重點(diǎn)：急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)、手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥表現(xiàn)及處理；.教學(xué)難點(diǎn)：急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷；.解決方案：通過結(jié)合臨床上實(shí)際病例分析講解，引導(dǎo)學(xué)生討論及解決問題。參考資料陳孝平，汪建平主編.《衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材?外科學(xué)（第8版）》.人民衛(wèi)生出版社.2013課后如復(fù)習(xí)思考題：.闌尾的解剖生理特點(diǎn)？.急性闌尾炎治療原則及手術(shù)關(guān)鍵？.急性闌尾炎的診斷要點(diǎn)及鑒別診斷？教學(xué)后記授課內(nèi)容方法、手段、時(shí)間開場白：2分鐘本節(jié)課要講的是外科急腹癥中最常見的疾病-急性闌尾炎，急性闌尾炎是腹由闌尾炎概況引出學(xué)部外科中最為常見的疾病之一，大多數(shù)病人能及時(shí)就醫(yī)，獲得良好的治療效習(xí)闌尾炎的重要性，同時(shí)由裘法祖院士的傳奇故事，提高學(xué)生的興趣果。但是，有時(shí)診斷相當(dāng)困難，處理不當(dāng)時(shí)可發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有0.1?0.5%的死亡率，因此如何提高療效，減少誤診，仍然值得重視。傳奇故事，提高學(xué)生的興趣據(jù)估計(jì)，每一千個(gè)居民中每年將有一人會(huì)發(fā)生急性闌尾炎。一般綜合醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，急性闌尾炎的住院病人約占同期腹部外科住院總數(shù)的0.1—15%,仍是外科急腹癥的首位。急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡，從出生的新生兒到80—90歲的高齡均可發(fā)病，但以青少年為多見，尤其是20至30歲年齡組為高峰，約占總數(shù)的40%。性別方面，一般男性發(fā)病較女性為高，男：女=2?3：1。有統(tǒng)計(jì)表明，在青春期以前兩性發(fā)病率相等，成年后男性發(fā)病率有所下降。闌尾炎發(fā)病與職業(yè)、地區(qū)和季節(jié)無關(guān)?！爸袊饪浦浮?933年春天，裘法祖的母親因?yàn)橥蝗桓箖?nèi)劇痛，不久就離開了人世。正讀醫(yī)學(xué)預(yù)科的他查閱西醫(yī)書籍發(fā)現(xiàn)，母親竟是死于闌尾炎。在國外，這種病只需要做個(gè)十幾分鐘的手術(shù)就能解決問題。這更讓他堅(jiān)定了學(xué)醫(yī)的信念，課余時(shí)間全都在圖書館里度過，并因此獲得了“圖書館長”的綽號(hào)。是1940年，他在施瓦本醫(yī)院擔(dān)任外科醫(yī)師，在做第三個(gè)闌尾切除手術(shù)時(shí)，發(fā)生了一件影響裘法祖一生的事。病人是一位中年婦女，術(shù)后第五天病人突然死去。盡管尸體解剖沒有發(fā)現(xiàn)手術(shù)方面有什么問題，但導(dǎo)師說：“裘，這是一位4個(gè)小孩子的媽媽?！边@句話讓裘法祖記了一輩子。5分鐘5分鐘圖片形式加深學(xué)生對(duì)闌尾解剖認(rèn)識(shí)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)：解剖闌尾(appendix)為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，外形呈蚯蚓狀，根部連接于盲

通過圖表直觀顯示闌尾位置及體表定位通過圖表直觀顯示闌尾位置及體表定位長約2-20cm不等，一般為6-8cm,直徑約；闌尾系膜為三角形皺襞闌尾動(dòng)脈是無側(cè)支的終末動(dòng)脈，是回結(jié)腸動(dòng)脈的分支闌尾靜脈回流：闌尾靜脈f回結(jié)腸靜脈f腸系膜上靜脈f門靜脈由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)生理學(xué)特點(diǎn)：闌尾黏膜由結(jié)腸上皮構(gòu)成，可分泌少量粘液，與盲腸相通參與B細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟，有一定免疫功能；有豐富的淋巴組織，對(duì)防止病毒感染有一定作用；淋巴組織出生后出現(xiàn)，12-20歲高峰（200個(gè)淋巴濾泡），30歲后逐漸減少，60歲后完全消失；黏膜深部有噬銀細(xì)胞，是闌尾類癌的組織學(xué)基礎(chǔ)從上可以看出哪些特點(diǎn)可能跟闌尾發(fā)病有關(guān)？急性闌尾炎雖然常表現(xiàn)為闌尾壁受到不同程度的細(xì)菌侵襲所致的化膿性感染，但其發(fā)癥機(jī)制卻是一個(gè)較為復(fù)雜的過程，歸納起來與下列因素有關(guān)。（一）闌尾管腔的阻塞：闌尾的管腔狹小而細(xì)長，遠(yuǎn)端又封閉呈一首端，管腔發(fā)生阻塞是誘發(fā)急性闌尾炎的基礎(chǔ)。正常情況下，闌尾腔的內(nèi)容物來自盲腸，經(jīng)闌尾壁的蠕動(dòng)可以完全排出，如果不同因素使管腔發(fā)生阻塞后，這種正常排空的能力受阻。梗阻的原因有：.淋巴濾泡的增生：闌尾粘膜下層有著豐富的淋巴組織，任何原因使這些組織腫脹，均可引起闌尾腔的狹窄。在青少年急性闌尾炎中，約有60%是由淋巴組織脹而誘發(fā)。.糞石阻塞：約占35%,糞石是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。當(dāng)較

大的糞石嵌頓于闌尾的狹窄部位時(shí)，即可發(fā)生梗阻。.其它異物：約占4%,如食物中的殘?jiān)纳x體和蟲卵。.闌尾本身：當(dāng)腹腔內(nèi)先天性因素或炎癥性粘連可使闌尾發(fā)生扭曲、折迭，索帶、腫物壓迫可使闌尾腔狹窄。5.盲腸和闌尾壁的現(xiàn)變：闌尾開口附近盲腸壁的炎癥、腫瘤及闌尾本身息肉、套迭等均可導(dǎo)致闌尾腔的阻塞。（二）細(xì)菌感染:闌尾腔內(nèi)存在大量細(xì)菌，包括需氧菌及厭氧菌兩大類，菌種與結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌一致，主要為大腸桿菌，腸球菌及脆弱類桿菌等。細(xì)菌侵入闌尾壁的方式有直接侵入和血源性感染。急性闌尾炎發(fā)作后，整個(gè)進(jìn)展過程，我們根據(jù)其病理及臨床特點(diǎn)，可歸納為四種類型。提問同學(xué)，得出闌尾炎發(fā)病的解剖及生理基礎(chǔ)提問同學(xué)，得出闌尾炎發(fā)病的解剖及生理基礎(chǔ)5分鐘可回顧剛才的解剖知識(shí)2、急性化膿性闌尾炎闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾粘膜面潰瘍增大，腔內(nèi)積膿，壁內(nèi)也有小膿腫形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，發(fā)炎的闌尾被大網(wǎng)膜和鄰近的腸管包裹，限制了炎癥的發(fā)展。3、急性壞疽穿孔性闌尾炎是一種重型闌尾炎，闌尾壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血運(yùn)較差的遠(yuǎn)端部分，也可在糞石直接壓迫的局部，穿孔后或形成闌尾周圍膿腫，或并發(fā)彌蔓性膜炎。此時(shí)，闌尾粘膜大部已潰爛，腔內(nèi)膿液呈血性。4、闌尾周圍膿腫急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，如果進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜可以移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。

圖文的形式直觀感受四種大體病理，讓學(xué)生有更深入的了解轉(zhuǎn)歸有以下情況：圖文的形式直觀感受四種大體病理，讓學(xué)生有更深入的了解.炎癥消散：單純性闌尾炎經(jīng)非手術(shù)治療可以使炎癥消散，且完全治愈，但少數(shù)病人可遺留疤痕，甚至可使管腔狹窄，成為再次發(fā)病的基礎(chǔ)?；撔躁@尾炎部分病人經(jīng)保守治療后，可形成局部限性膿腫，經(jīng)吸收后而愈。.感染局限：化膿性闌尾炎和穿孔性闌尾炎，感染可局限于闌尾周圍，或以局限性炎性腫塊出現(xiàn)，或形成闌尾周圍膿腫。大多數(shù)病人經(jīng)治療后可完全吸收，但也有病人膿腫逐漸增大，甚至可破潰，引起嚴(yán)重后果。.感染擴(kuò)散：急性闌尾炎在尚未被網(wǎng)膜包裹之前發(fā)生穿孔時(shí)，可引起彌蔓性腹膜炎，治療不當(dāng)輕者可形成腹腔內(nèi)的殘余膿腫如膈下膿腫，重者可危及生命。極少病人細(xì)菌栓子可隨血流進(jìn)入門靜脈引起炎癥，更進(jìn)一步可在肝內(nèi)形成膿腫，病人出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒血癥，伴有高熱、黃疸、肝腫大等臨床現(xiàn)象。以上我們了解了急性闌尾炎的病因及病例臨床分型，那么臨床上我們該從那幾個(gè)方面入手診斷急性闌尾炎？癥狀1、腹痛典型的急性闌尾炎病人，腹痛開始的部位多在上腹痛、劍突下或

板書臍周圍，約經(jīng)6—8小時(shí)或十多小時(shí)后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原來初發(fā)部位的疼痛可明顯減輕，甚至完全消失。這種腹痛部位的變化，臨床上稱為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，它是急性闌尾炎所獨(dú)有的特征，也是和其他急腹癥鑒別的主要依據(jù)之一，大約80%的病人具有一這特點(diǎn)。板書為什么出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛？腹痛突然減輕可能發(fā)生了什么情況？15分鐘重點(diǎn)內(nèi)容提問，培養(yǎng)學(xué)生診斷疾病的思路15分鐘重點(diǎn)內(nèi)容提問，培養(yǎng)學(xué)生診斷疾病的思路提問、討論，培養(yǎng)學(xué)生綜合分析問題的能力問題：有的病人為什么腹痛可突然緩解然后再逐漸加重？3、全身反應(yīng)：急性闌尾炎初期，部分病人自覺全身疲乏，四肢無力，或頭痛、頭暈。病程中覺發(fā)燒，單純性闌尾炎的體溫多在37.5—380C之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時(shí)，體溫較高，可達(dá)390C左右，極少數(shù)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高燒，體溫可升到40C提問、討論，培養(yǎng)學(xué)生綜合分析問題的能力問題：有的病人為什么腹痛可突然緩解然后再逐漸加重？體征1、右下腹固定壓痛早期表現(xiàn)、腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹前已存在。是最重要的體征2、腹膜刺激征反跳痛和肌緊張腸鳴音消失常是已進(jìn)展至化膿性闌尾炎的標(biāo)志3、右下腹包塊闌尾周圍膿腫重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，加深記憶特殊體征重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，加深記憶實(shí)驗(yàn)室檢查急性闌尾炎病的白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞有不程度的升高。老年病人因反應(yīng)

圖片形式講解特殊體征，加深印象圖片形式講解特殊體征，加深印象輔助檢查LX線檢查：胸腹透視列為常規(guī)，合并彌蔓性腹膜炎時(shí)，為除外潰瘍穿孔、急性絞窄性腸梗阻，立位腹部平片是必要的，如出現(xiàn)膈下游離氣體，闌尾炎基本上可以排除。急性闌尾炎在腹部平片上有時(shí)也可出現(xiàn)陽性結(jié)果：約5—6%的病人右下腹闌尾部位可見一塊或數(shù)塊結(jié)石陰影，1.4%病人闌尾腔內(nèi)有積氣。2.腹部B超檢查：病程較長者應(yīng)急取行右下腹B超檢查，了解是否有炎性包塊存在。在決定對(duì)闌尾膿腫切開引流時(shí)，B超可提供膿腫的具體部位、深度及大小，便于選擇切口。急性闌尾炎的主要診斷依據(jù)有那幾點(diǎn)？通過仔細(xì)問診、體格檢查及相應(yīng)的輔助檢查，從臨床上我們可以基本上得出急性闌尾炎的診斷，但是在臨床上，許多其他疾病多多少少和急性闌尾炎的表現(xiàn)有許多相似之處，下面就列舉幾個(gè)常見的鑒別診斷疾病，看看我們應(yīng)該從臨床上如何區(qū)別他們。1、消化性潰瘍穿孔擴(kuò)散性的右下腹痛、突發(fā)性的劇烈腹痛、上腹疼痛和壓痛、腹壁板樣強(qiáng)直、腹部平片見膈下游離氣體2、右側(cè)輸尿管結(jié)石突發(fā)性的右下腹劇烈放射性絞痛、右下腹無明顯壓痛、尿檢見多量紅細(xì)胞、B超或X線攝片見輸尿管結(jié)石陰影3、婦產(chǎn)科疾病如宮外孕破裂等4、腸系膜淋巴結(jié)炎常見兒童，先有上呼吸道感染史，腹部壓痛偏內(nèi)且不固定5、內(nèi)科疾病無右下腹固定壓痛

6、其他那么急性闌尾炎我們診斷明確了，下一步該怎么治療呢？同時(shí)可聯(lián)系鑒別診斷（一）治療原則：一經(jīng)確診，立即手術(shù)同時(shí)可聯(lián)系鑒別診斷（二）非手術(shù)治療：主要適應(yīng)于急性單純性闌尾炎，闌尾膿腫，妊娠早期和后期急性闌尾炎，高齡合并有主要臟器病變的闌尾炎。.基礎(chǔ)治療：包括臥床休息，控制飲食，適當(dāng)補(bǔ)液和對(duì)癥處理等。.抗菌治療：選用廣譜抗菌素和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈）。.針刺治療：可取足三里、闌尾穴，強(qiáng)刺激，留針30分鐘，每日二次，連續(xù)三天。重點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生綜合病史、查體及輔助檢重點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生綜合病史、查體及輔助檢查三個(gè)方面（三）手術(shù)治療：主要適應(yīng)于各類急性闌尾炎，反復(fù)發(fā)作的慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3—6個(gè)月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無效者。10分鐘重點(diǎn)內(nèi)容10分鐘重點(diǎn)內(nèi)容圖片講解手術(shù)步驟及術(shù)中注意點(diǎn)圖片講解手術(shù)步驟及術(shù)中注意點(diǎn)術(shù)后并發(fā)癥與闌尾的病理類型和手術(shù)時(shí)間的遲早有密切關(guān)系，及時(shí)切除闌尾可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。(1)內(nèi)出血：術(shù)后24小時(shí)的出血為原發(fā)性出血，多因闌尾系膜止血不完善而或血管結(jié)扎線松脫所致。主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血的癥狀如腹痛、腹脹、休克和貧血等，應(yīng)立即輸血并再次手術(shù)止血。(2)盆腔膿腫：穿也性闌尾炎術(shù)后，腹腔膿汁吸收不完全，可在腹腔的不同部位形成殘余膿腫。大多發(fā)生在術(shù)后7-10天左右，表現(xiàn)為體溫再度升高，大便次數(shù)增多，伴里急后重，肛指可見括約肌松馳，直腸前壁隆起。應(yīng)及時(shí)抗炎，理療，無效時(shí)切開引流。(3)粘連性腸梗阻：闌尾術(shù)后腸粘連的機(jī)會(huì)較多，與手術(shù)損傷、異物刺激和引流物拔出過晚有關(guān)。一般先行綜合的保守治療，無效時(shí)應(yīng)手術(shù)。提問：怎樣預(yù)防這些并發(fā)癥？(4)糞瘺：可發(fā)生在處理不當(dāng)?shù)年@尾殘端，也可因手術(shù)粗暴誤傷盲腸和回腸而引起。表現(xiàn)為傷口感染久治不愈，并有糞便和氣體溢出?？上刃斜Ｊ刂委?，如病程超過了3提問：怎樣預(yù)防這些并發(fā)癥？(5)切口的并發(fā)癥：包括切口感染，慢性竇道和切口疝。切口感染多發(fā)生在術(shù)后4-7天。主要表現(xiàn)為切口處跳痛，局部紅腫伴壓痛，體溫再度上升。

應(yīng)立即折除縫線，引流傷口，清除壞死組織。如傷口長期不愈，為慢性竇道。如經(jīng)保守治療3個(gè)月仍不愈合者，可再次手術(shù)切除竇道。腹膜和肌層裂開，小腸袢和網(wǎng)膜可由切口處突出于皮下疤痕組織處，稱為切口疝。病例患者王XX,男，28歲，以“右下腹痛2天伴嘔吐發(fā)熱”主訴入院，查體：℃,P74次/分，R23次/分，Bp125/78mmHg,體重60kg,神清，心肺無異常，腹部平坦，下腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右