小兒感染性休克與液體復(fù)蘇喻文亮

小兒感染性休克與液體復(fù)蘇喻文亮第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日小兒感染性休克的定義第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2006,13(1):1第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日7歲男孩既往健康反復(fù)耳/咽喉感染第1天，自覺(jué)“不是自己了”今天：高熱39.5欲睡、腿痛、手腳發(fā)涼送急診室第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日柳葉刀，2006，

ThompsonMJ感染性休克早期征象(5-14歲）腿痛：62.4%手腳涼：34.9%第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日A/B：自主呼吸，呼吸快(40)肺部聽(tīng)診正常氧飽和度測(cè)不出（手指冷）予氧氣面罩C：HR：160，BP95/57，CRT4秒出血疹迅速擴(kuò)散第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日美國(guó)匹茲堡兒童醫(yī)院：神志差、心率快、灌注差、酸中毒、尿量少第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日小兒感染性休克的初期救治第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日死亡多發(fā)生早期：入院第一天大于50%第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日復(fù)蘇每延遲1小時(shí)：病死風(fēng)險(xiǎn)增加40%第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日血管內(nèi)容量丟失液體復(fù)蘇第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日拯救膿毒血癥運(yùn)動(dòng)：2008’重度膿毒血癥及感染性休克的國(guó)際指南第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日指南制定主導(dǎo)者美國(guó)危重癥護(hù)理學(xué)會(huì)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)院,加拿大危重癥學(xué)會(huì)歐洲臨床微生物與感染性疾病學(xué)會(huì)歐洲危重癥學(xué)會(huì)歐洲呼吸學(xué)會(huì)國(guó)際膿毒血癥論壇日本急診醫(yī)學(xué)會(huì)美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)美國(guó)醫(yī)院學(xué)會(huì)美國(guó)外科感染學(xué)會(huì)世界危重癥協(xié)會(huì)聯(lián)盟第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2009’小兒感染性休克診治指南（喻文亮，等。實(shí)用兒科臨床雜志，2009，23）第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療目標(biāo)心率在正常范圍毛細(xì)血管充盈時(shí)間<2秒脈搏正常且大動(dòng)脈和外周脈搏的脈搏無(wú)區(qū)別四肢末端溫暖尿量>1ml/kg/hr意識(shí)清楚、維持血壓在同年齡正常范圍。維持平均動(dòng)脈壓：新生兒50，嬰兒60，幼兒兒童70第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日識(shí)別精神狀態(tài)欠佳和灌注不良保持氣道通暢和根據(jù)PALS指南建立血管通道靜推20ml/kg等滲鹽水和膠體液，可達(dá)或超過(guò)60ml/kg；糾正低血糖和低血鈣；給予抗生素阿托品/氯胺酮，建立人工氣道、中心靜脈通道予多巴胺或者多巴酚丁胺，行動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)冷休克靜滴腎上腺素暖休克靜滴去甲腎上腺素存腎上腺功能不全或具風(fēng)險(xiǎn)，予氫化考的松液體抵抗多巴胺抵抗兒茶酚胺抵抗0min5min15min60min靜推第二劑時(shí)給多巴胺10ug/kg.min靜滴腎上腺素0.05-0.3ug/kg.min去甲腎上腺素0.01-0.1ug/kg.min第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日抗生素-頭孢曲松第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)于液體復(fù)蘇1)頭1小時(shí)的液體復(fù)蘇（關(guān)系預(yù)后）：晶體膠體無(wú)區(qū)別，賀斯影響腎功能2：1液、蘇打、林格氏液的選擇首劑20ml/kg，靜推，5-10分鐘；第2劑、第3劑，每次10-20ml/kg，均為5-10分鐘內(nèi)輸入，最大量可達(dá)60ml/kg（個(gè)別甚至更多）;評(píng)估肝臟有無(wú)腫大、肺部有無(wú)羅音、中心靜脈壓亞洲人種無(wú)差異我們臨床中目前是每15分鐘20ml/kg，仍在探索第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日何時(shí)停止液體復(fù)蘇？肝大肺部羅音中心靜脈壓增高第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日病例3.患兒，1歲，10kg,腸梗阻術(shù)后，晨六點(diǎn)入PICU，入PICU時(shí)，機(jī)械通氣中，存在神志不清、四肢發(fā)涼、面色蒼白、心率180次/分、尿少，值班醫(yī)師予10%GC靜脈點(diǎn)滴，同時(shí)予多巴胺2ug/kg持續(xù)靜點(diǎn)，晨7：30患兒出現(xiàn)血壓持續(xù)測(cè)不出，呼叫二值班。測(cè)血?dú)鈖H6.90，PaCO240mmHg,PaO292mmHg,BE-20.醫(yī)師處理對(duì)不對(duì)？如何處理？第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日點(diǎn)評(píng)腸套疊、腸梗阻是江蘇省出事最多的疾病，死因90%為感染性休克，醫(yī)師補(bǔ)液不到位。該醫(yī)師補(bǔ)液顯然不足。10公斤小兒，若需5分鐘內(nèi)推注每公斤20ml液體，需用微泵速度為2400ml/hr.多巴胺須及時(shí)跟進(jìn)。2ug/kg,對(duì)休克無(wú)效。第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日緊急處置迅速用生理鹽水250ml微泵輸入，速度為999ml/小時(shí)，同時(shí)5%GS100ml/kg+5%蘇打40ml用另一微泵輸入，速度999ml/hr.一名醫(yī)師立于床邊，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（5分鐘測(cè)一次）、聽(tīng)診肺羅音。5分鐘后，血壓仍測(cè)不出，調(diào)節(jié)多巴胺為10ug/min。15分鐘后，患兒血壓出現(xiàn)，90/40mmHg.第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日病例4患兒汪**男15歲9月因“腹痛伴嘔吐27小時(shí)，闌尾炎術(shù)后10分鐘”入院?；純?7小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，伴有嘔吐數(shù)次，非噴射性，無(wú)膽汁樣嘔吐物，腹痛進(jìn)行性加重，后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，建議其轉(zhuǎn)至我院就診。入院時(shí)患兒神志欠清，精神反應(yīng)差，面色蒼白，測(cè)血壓低，給予糾正休克后行急診手術(shù)“闌尾切除+腹腔沖洗引流”術(shù)，術(shù)后患兒血壓維持不穩(wěn)，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入PICU。病程中患兒有發(fā)熱，熱峰38.4℃，無(wú)抽搐，無(wú)青紫、氣促，大小便未排。第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日初步診斷：1.急性闌尾炎穿孔術(shù)后2.彌漫性腹膜炎診斷依據(jù)：患兒有闌尾炎、穿孔，腹痛，查體全腹壓痛、肌衛(wèi)，板狀腹，故診斷。3.感染性休克：患兒有闌尾炎、穿孔，入院查體：神志欠清，精神萎靡，皮膚彈性欠佳，面色蒼白，四肢末梢涼，明顯全身中毒癥狀。第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日處置機(jī)械通氣，按標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)容多巴胺、腎上腺素維持靜點(diǎn)中心靜脈壓7-10，血壓維持正常但，連續(xù)幾天腎上腺素及多巴胺稍有減量，即出現(xiàn)血壓下降。如何處置？第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日處置考慮存有兒茶酚胺依賴，可能有腎上腺皮質(zhì)功能不全。予氫化考的松5mg/kg靜點(diǎn)，后逐步撤除腎上腺素及多巴胺。成功撤機(jī)。第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日患兒，男，5月20天，體重8.5kg，因“發(fā)熱一周，腹瀉4天，皮疹2天入院”，……2天前患兒出現(xiàn)皮疹，全身散在分布，呈大小不一紅色斑丘疹，中央有硬結(jié)，部分皮疹糜爛呈紫紅色，中央有水泡，精神萎靡，反應(yīng)欠佳。住入內(nèi)科血常規(guī)(09-18)WBC8.75×109/L，L28.9%，N62.5%，CRP68mg/L，血常規(guī)(09-20)WBC13.98×109/L，L29.9%，N53.6%，CRP137mg/L病例5（9月21日）第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日9月25日入院后兩次血常規(guī)示CRP66mg/L，WBC33.94×109/L，L35%，N43%，HGB92g/L，PLT134.4×109/L；后查血常規(guī)示CRP60mg/L，WBC45.264×109/L，L36%，N38%，HGB102g/L，PLT118×109/L皰液培養(yǎng)示銅綠假單胞菌。血培養(yǎng)示銅綠假單胞菌。腎功能+電解質(zhì)示尿素13.9mmol/L，尿酸728μmol/L，較前有升高，鈉133mmol/L，鈣1.96mmol/L，較前有好轉(zhuǎn)；尿蛋白三項(xiàng)示尿а1微球蛋白43mg/L，提示腎小管吸收功能障礙；胸腹立位片示腸淤脹，腹部B超示右腎積水神萎、腹脹、呻吟轉(zhuǎn)入PICU。R30次/分，HR126次/分，BP110/86mmHg,SPO2:100%，予泰能治療，密切監(jiān)測(cè)循環(huán)。第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日9.29患兒07:00時(shí)血壓測(cè)不出，心率190次/分，呼吸50次/分，SPO2:96%.該患兒靜脈針?lè)浅ｋy打，中心靜脈亦置入困難，靜滴速度上不去，我們于2小時(shí)內(nèi)給予了60ml/kg液體，同時(shí)予多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素，血壓仍不能恢復(fù)。氣管插管。不斷地用液體復(fù)蘇，醫(yī)師都不肯開(kāi)醫(yī)囑了。24小時(shí)共計(jì)給了200ml/kg液體進(jìn)行復(fù)蘇，血壓方才