重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖的管理

匯報：XXX日期：XXX重癥醫(yī)學科重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖的管理LOGO01重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的管理腸內(nèi)營養(yǎng)的安全輸注的重要性腸內(nèi)營養(yǎng)實施質(zhì)量控制腸內(nèi)營養(yǎng)的安全輸注管理措施123一、腸內(nèi)營養(yǎng)安全輸注的重要性可提高對治療的耐受性，促進傷口愈合，增強免疫力，減少并發(fā)癥，降低死亡率，縮短病程。2020年，美國重癥醫(yī)學會和美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會發(fā)布了新的重癥患者營養(yǎng)指南腸內(nèi)營養(yǎng)時機的選擇：1.不能進食的重癥患者在血流動力學穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下在24—48h內(nèi)開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)2.需要營養(yǎng)支持的重癥患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)二、腸內(nèi)營養(yǎng)的安全輸注

1、營養(yǎng)篩查與耐受性評估了解患者營養(yǎng)狀況

評估前期營養(yǎng)實施過程耐受情況決定營養(yǎng)劑種類及量的選擇二、腸內(nèi)營養(yǎng)的安全輸注2、選擇正確的投給途徑評估患者的吞咽功能、胃腸功能、肺部誤吸風險經(jīng)口、鼻胃管、鼻空腸管、鼻十二指腸管3、選擇正確的輸注工具及方式輸注工具：靜脈輸液器、輸血器、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注袋、專用的EN輸注器ASPEN指南中禁止使用靜脈輸液器輸注輸注方式:間歇推注法

間歇滴注法（不能耐受間歇推注）

持續(xù)泵注法（耐受性差的危重或

老年患者）

輸注方式根據(jù)患者的病情、耐受性、管飼時間、患者意愿決定

二、腸內(nèi)營養(yǎng)的安全輸注

4、正確的連接與輸注主要避免連接到靜脈中，導致病人死亡

（吸痰管進水端、靜脈通道、氣管插管、導尿管）

分桿掛、標識清楚、專用泵管二、腸內(nèi)營養(yǎng)的安全輸注三、腸內(nèi)營養(yǎng)實施質(zhì)量控制

1、成立重癥營養(yǎng)組2、明確成員職責3、配備相應營養(yǎng)設(shè)備4、制定相應護理操作流程5、專人負責質(zhì)量督查重癥患者血糖的管理02血糖管理的重要性血糖的管理12一、血糖管理的重要性重癥患者與血糖相關(guān)的死亡風險不止是高血糖或低血糖研究顯示:不但平均血糖高低與患者預后相關(guān)，血糖的波動也同樣影響血糖控制的結(jié)果，并對預后產(chǎn)生影響。血糖波動對組織細胞的損傷主要是通過誘導氧化應激增強，使內(nèi)皮細胞和細胞信號傳導途徑及功能受損當人體血液中葡萄糖濃度忽高、忽低時，非常容易導致組織細胞形態(tài)和功能的損害，尤其是大幅度變化時發(fā)生的低血糖，對機體的損害程度遠遠大于高血糖一、血糖管理的重要性1.降低病死率（多器官功能衰竭引起的死亡）2.降低并發(fā)癥（感染、膿毒血癥等）3.縮短機械通氣時間與住院時間4.降低住院總費用二、血糖的管理EN已成為重癥患者最理想的營養(yǎng)支持途徑。伴有胰島素抵抗的高血糖是重癥患者糖代謝改變的特點，無論患者既往是否有糖尿病病史，使用EN的住院患者約有30%會出現(xiàn)高血糖。

（一）EN制劑的選擇：危重患者每人按照25-30kcal/kgIBW/d計算基本能量攝入。與標準配方相比，減少碳水化合物的比例有利于血糖控制，同時，提高單不飽和脂肪酸的比例有助于改善糖耐量。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病適用型EN制劑有利于血糖控制。二、血糖的管理（二）EN制劑的鼻飼方式：腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度過快或過慢，可引起患者血糖水平的明顯波動，不利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用，甚至發(fā)生高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應及其他嚴重的代謝性并發(fā)癥；同時還可以造成或加重患者的胃腸道不適。

持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)，可有效減少胃和食管不適的發(fā)生，并且可以為吸收能力受限的患者提供最大限度的營養(yǎng)支持。二、血糖的管理（三）合理使用營養(yǎng)泵

對臥床患者進行長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，采用輸注泵輔助腸內(nèi)喂養(yǎng)較采用重力滴注腸內(nèi)喂養(yǎng)顯著改善安全性，包括降低腹瀉、嘔吐、反流和吸入性肺炎的發(fā)生率，并且更有效地控制血糖。二、血糖的管理如何安全有效地管理血糖?（1）血糖控制的目標（2）胰島素使用方案（3）注意影響因素（1）血糖控制的目標2020年相關(guān)指南建議無論有無糖尿病史，應對接受腸內(nèi)營養(yǎng)患者做床旁血糖監(jiān)測。

指南提議:進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者每4-6H監(jiān)測一次血糖，特殊情況下，如持續(xù)靜脈胰島素輸注等情況下應增加監(jiān)測頻率。（1）血糖控制的目標2020年相關(guān)研究提出了強化胰島素治療的概念；維持重癥患者血糖4.4-6.1，降低了重癥患者病死率，同時也顯著降低了感染、急性腎衰竭透析、輸血和危重多發(fā)性神經(jīng)病的發(fā)病率。推薦強化胰島素治療作為重癥患者的標準之一。（1）血糖控制的目標

2020年糖尿病醫(yī)學診療實用標準綱要危重癥患者：對持續(xù)性高血糖患者應立即開始胰島素治療，起始閾值不超過10mmol/L,一旦開始胰島素治療，對于大多數(shù)危重癥患者，推薦血糖范圍7.8-10更嚴格的目標:6.1-7.8（1）血糖控制的目標2020年ACP指南推薦最佳實踐建議：

內(nèi)科或外科重癥監(jiān)護病房應用胰島素治療時，控制血糖目標是7.8-11.1。低血糖危害性增加。（2）胰島素使用方案

第一：起始胰島素輸注速度血糖（mmol/L）速度（u/h）10.1-13.3213.4-16.7316.8-19.94》206.5（2）胰島素使用方案第二：血糖監(jiān)測頻率

>16.8或<4.530min-1h4.5-16.82h

連續(xù)4次8.1-104h（2）胰島素使用方案第三：根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素血糖水平增加胰島素劑量6-7.908-9.9+110-11.9+1.512-13.9+214-15.9+2.516-17.9+3>18+3.5報告醫(yī)生4-5.9-1<3.9停止胰島素泵入，復測血糖報告醫(yī)生，應用高糖（3）注意影響因素1.操