宮頸癌治療指南解讀

宮頸癌治療指南解讀第一頁，共二十九頁，2022年，8月28日第二頁，共二十九頁，2022年，8月28日均采用FIGO2009臨床分期必須進(jìn)行全面的盆腔檢查，罕有需要在麻醉下進(jìn)行檢查。如果對(duì)某一特定患者的分期存在疑問時(shí)，必須歸于較早的分期。選擇：觸診、視診、陰道鏡、宮頸內(nèi)膜診刮、宮腔鏡、膀胱鏡、直腸鏡、靜脈尿路造影以及肺和骨骼的X線檢查。血液檢查應(yīng)包括：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能。由于要同患者討論相關(guān)高危因素，因此需要進(jìn)行梅毒和艾滋的血清學(xué)檢查。第三頁，共二十九頁，2022年，8月28日FIGO觀點(diǎn)：影像學(xué)的作用CT/MR/PET可以了解淋巴結(jié)或全身擴(kuò)散情況，但不是常規(guī)檢查。PET-CT能更精確地探測(cè)到直徑超過10mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)PET檢測(cè)到的孤立的、臨床難以解釋的病灶，應(yīng)進(jìn)一步行組織學(xué)檢查第四頁，共二十九頁，2022年，8月28日FIGO觀點(diǎn)：

主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣的作用對(duì)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)病灶的評(píng)估，手術(shù)切除比影像學(xué)評(píng)估更準(zhǔn)確。對(duì)于晚期患者，可以考慮行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腹腔鏡下分期，以便制定治療方案。盡管手術(shù)分期對(duì)生存期沒有影響，但如果手術(shù)排除了的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)累及，預(yù)示預(yù)后較好。第五頁，共二十九頁，2022年，8月28日浸潤(rùn)癌的治療均根據(jù)臨床分期選擇治療方法IA1-IB1<2cm鱗癌，需保留生育功能者可選擇保留生育功能的手術(shù)不需保留生育功能的各期患者采用根治性手術(shù)或放療+化療第六頁，共二十九頁，2022年，8月28日保留生育功能：IA1FIGO2012NCCN2015.1LVSI（-）錐切，切緣陰性，觀察。①錐切，整塊切除，切緣陰性3mm，觀察②切緣陽性再次錐切或?qū)m頸廣泛LVSI（+）和IA2相同第七頁，共二十九頁，2022年，8月28日保留生育功能：IA2FIGO2012NCCN2015.1大范圍宮頸錐切+腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)①錐切：整塊切除切緣陰性3mm+盆掃±主動(dòng)脈旁取樣(2B)

②切緣陽性：再次錐切或?qū)m頸廣泛+盆掃±主動(dòng)脈旁取樣(2B)宮頸廣泛+腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)

宮頸廣泛+盆掃±主動(dòng)脈旁取樣(2B)第八頁，共二十九頁，2022年，8月28日保留生育功能：IB1FIGONCCN2015.1無推薦一般推薦≤2cm:宮頸廣泛±盆掃±主動(dòng)脈旁取樣≤4cm:經(jīng)腹、腔鏡或機(jī)器人第九頁，共二十九頁，2022年，8月28日不保留生育功能：IA1FIGONCCNLVSI（-）經(jīng)腹、經(jīng)陰或腹腔鏡下全宮切除。陰道鏡檢查下生殖道，如果存在VAIN，切除相應(yīng)陰道段。錐切切緣陰性并不適合手術(shù)者觀察；能手術(shù)者：筋膜外全宮錐切切緣陽性:CIN：筋膜外全宮癌：再次錐切或直接行次廣泛全宮+盆掃（2B）LVSI（+）同IA2第十頁，共二十九頁，2022年，8月28日不保留生育功能：IA2FIGONCCNLVSI（-）筋膜外全全宮+盆掃

次廣泛全宮+盆掃±主動(dòng)脈旁取樣（2B）或盆腔外照射+后裝LVSI（+）次廣泛全宮+盆掃第十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日不保留生育功能：IB1、IIA1FIGONCCN手術(shù)和放療療效相當(dāng)廣泛全宮+盆掃±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1類）或盆腔放療+后裝±同期含順鉑化療次廣泛或廣泛全宮+盆掃第十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日IB2、IIA2FIGONCCN標(biāo)準(zhǔn)治療方案：同期放化療盆腔放療+含順鉑同期化療（指順鉑單藥或順鉑加5-FU）+后裝（1類）或廣泛全宮+盆掃±主動(dòng)脈旁取樣（2B）或盆腔放療+含順鉑同期化療+后裝+全宮（3類）如手術(shù)，有50-85%患者術(shù)后需輔助放療或同期放化療第十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日術(shù)后輔助治療“高危因素”：盆腔淋巴結(jié)陽性、切緣陽性和宮旁浸潤(rùn)。具備任何一個(gè)“高危因素”均推薦術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療+順鉑同期化療（1級(jí)證據(jù)）±陰道近距離放療。陰道切緣陽性者，陰道近距離放療可以增加療效?！爸形Ｒ蛩亍保毫馨兔}管間隙浸潤(rùn)、深層間質(zhì)浸潤(rùn)和原發(fā)腫瘤較大。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性：主動(dòng)脈區(qū)放療+盆腔放療+順鉑同期化療（1級(jí)證據(jù)）±陰道近距離放療。第十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日“中危因素”術(shù)后放療指征脈管間質(zhì)浸潤(rùn)腫瘤大?。╟m）+深1/3任何大小+中1/3≥2+淺1/3≥5-中或深1/3≥42015.1

NCCN宮頸癌指南新增推薦第十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日IB2/IIA2、IIB?IVAFIGONCCN同期放化療影像學(xué)評(píng)估淋巴結(jié)陰性：放療淋巴結(jié)陽性：見后手術(shù)分期

：腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除淋巴結(jié)陰性：放療淋巴結(jié)陽性：見后

IVA未侵犯到盆壁，尤其是合并膀胱或直腸陰道瘺:可考慮盆腔臟器廓清術(shù)第十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日盆腔放療+近距離放療+包含順鉑的同期化療(1類)±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療腹膜后淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁陰性：盆腔放療+近距離放療+包含順鉑的同期化療(1類)主動(dòng)脈旁陽性：延伸野放療+近距離放療+包含順鉑的同期化療影像學(xué)盆腔陽性/主動(dòng)脈旁陰性第十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日考慮腹膜后淋巴結(jié)切除，術(shù)后延伸野放療+包含順鉑的同期化療+近距離放療有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：可疑處活檢，全身治療±個(gè)體化放療

影像學(xué)盆腔和主動(dòng)脈旁均陽性第十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日手術(shù)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的處理盆腔陽性/主動(dòng)脈旁陰性：盆腔放療+包含順鉑的同期化療(1類)+近距離放療主動(dòng)脈旁陽性：先做全身影像學(xué)檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：盆腔放療+主動(dòng)脈旁放療+包含順鉑的同期化療+近距離放療有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：可疑處活檢活檢陰性：盆腔放療+主動(dòng)脈旁放療+包含順鉑的同期化療+近距離放療活檢陽性：全身治療±個(gè)體化放療

第十九頁，共二十九頁，2022年，8月28日IVBFIGONCCN全身治療：化療局部放療：緩解癥狀支持治療多病灶或不可切除化療支持治療可切除考慮切除+術(shù)中放療同期放化療化療第二十頁，共二十九頁，2022年，8月28日FIGO觀點(diǎn)：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的全身治療尚沒有隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)比化療和最好的支持治療對(duì)IVB期患者的療效。制定治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)考慮到患者的中位生存期大約為7個(gè)月。盡管作用有限，順鉑仍然是標(biāo)準(zhǔn)化療藥物。同期放化療后再單用順鉑反應(yīng)率較低，最近證據(jù)支持以順鉑類為基礎(chǔ)的雙藥化療順鉑可以和紫杉醇、拓?fù)涮婵?、吉西他濱或者長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)用。第二十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日NCCN推薦化療方案一線聯(lián)合化療一線單藥化療二線化療順鉑/紫杉醇/貝伐單抗順鉑貝伐單抗順鉑/紫杉醇卡鉑多西紫杉醇卡鉑/紫杉醇紫杉醇5-FU順鉑/拓?fù)涮婵导魉麨I拓?fù)涮婵?紫杉醇異環(huán)磷酰胺拓?fù)涮婵?紫杉醇/貝伐單抗伊立替康順鉑/吉西他濱絲裂霉素拓?fù)涮婵蹬嗝狼L(zhǎng)春瑞濱第二十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日FIGO觀點(diǎn):手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)能提供更準(zhǔn)確的分期信息。切除了原發(fā)瘤灶，避免了腔內(nèi)近距離放療。放療對(duì)直徑2-3cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)作用有限，手術(shù)切除了增大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能有益。從病理上明確淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，準(zhǔn)確選擇輔助治療方法。第二十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日FIGO觀點(diǎn):手術(shù)的缺點(diǎn)

術(shù)后為了降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，如切緣陽性或?qū)m旁浸潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴脈管間隙和宮頸間質(zhì)深層浸潤(rùn)，可能需要增加輔助治療。經(jīng)過初始手術(shù)治療后，50%-85%的IB2-IIA期患者術(shù)后需要行輔助放療或同期放化療。聯(lián)合采用手術(shù)和放療者，并發(fā)癥更高。第二十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日FIGO新的提法IB1期患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)大概為16%。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨著腫瘤直徑的增加而上升，從6%（腫瘤小于2cm）到36%（腫瘤大于4cm）不等。對(duì)于腫瘤直徑超過3cm者，為了最大程度降低術(shù)后放化療以及聯(lián)合治療所帶來的并發(fā)癥，通常不推薦手術(shù)治療作為初始治療的方法。第二十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日FIGO觀點(diǎn)：

小病灶宮頸癌縮小手術(shù)范圍的趨勢(shì)低風(fēng)險(xiǎn)浸潤(rùn)癌包括：IA2-IB1期、腫瘤直徑<2cm、宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)<50%、MR/CT提示淋巴結(jié)陰性。低?；颊叱丝梢赃x擇廣泛子宮加盆掃外，單純?nèi)訉m切除或?qū)m頸切除術(shù)加盆掃或前哨淋巴結(jié)評(píng)估也可以作為另一種選擇。手術(shù)病理研究提示腫瘤直徑≤2cm且無脈管間隙浸潤(rùn)者的宮旁轉(zhuǎn)移發(fā)生率相當(dāng)?shù)?，可以考慮行范圍較小的根治性手術(shù)。

證據(jù)等級(jí)D第二十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日FIGO觀點(diǎn)

關(guān)于新輔助化療后手術(shù)（1）理論上來講，新輔助化療可以減少術(shù)后輔助治療的高危因素。但是，新輔助化療是否足夠尚不清楚。尚無比較新輔助化療后手術(shù)與同期放化療的療效差別的隨機(jī)數(shù)據(jù)。在有些國(guó)家較多采用新輔助化療聯(lián)合手術(shù)，但是NACT的作用仍然不確定。對(duì)目前已有的文獻(xiàn)回顧分析發(fā)現(xiàn)，NACT加手術(shù)并不比手術(shù)后聯(lián)合輔助治療的效果好。第二十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日FIGO觀點(diǎn)

關(guān)于新輔助化療后手術(shù)（2）許多被隨機(jī)分配到NACT后手術(shù)組的患者中，要么在化療后不能進(jìn)行隨后的根治性手術(shù)（40%），要么在手術(shù)后需要額外的輔助治療（26%）。大病灶或腺癌患者對(duì)NACT的反應(yīng)率較低，選擇NACT聯(lián)合手術(shù)應(yīng)慎重。NACT可混淆手術(shù)切除標(biāo)本