本科精品課件結(jié)直腸腫瘤

結(jié)直腸癌鄧偉廣西醫(yī)科大學(xué)第十臨床醫(yī)學(xué)院廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院欽州市第一人民醫(yī)院胃腸肛腸外科ColonCancer馬桶里的危險(xiǎn)信號(hào)主要內(nèi)容△※△※一、解剖基礎(chǔ)二、流行病學(xué)、病因三、病理與分型四、臨床病理分期五、臨床表現(xiàn)六、診斷、鑒別診斷七、治療一、解剖基礎(chǔ)一、解剖基礎(chǔ)一、解剖基礎(chǔ)肝曲脾曲二、流行病學(xué)、病因《2012中國腫瘤登記年報(bào)》我國近20年來癌癥呈現(xiàn)年輕化及發(fā)病率和死亡率“三線”走高的趨勢(shì)

癌癥呈地域分布明顯，城市地區(qū)的結(jié)直腸癌發(fā)病率上升速度快全國惡性腫瘤發(fā)病第一位的是肺癌，其次為胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌和食管癌居全國惡性腫瘤死亡第一位的仍是肺癌，其次為肝癌、胃癌、食管癌和結(jié)直腸癌《2012中國腫瘤登記年報(bào)》

大腸癌發(fā)生發(fā)展形態(tài)表型與分子表型致癌因素癌前期原位癌浸潤癌30y10y3-5y（不典型增生）正常上皮增生微腺瘤早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤癌浸潤轉(zhuǎn)移↓↓↑↑↘↗MMC、APC、MMRK-rasDDCDDC、P53nm23結(jié)直腸癌是一個(gè)多步驟、多階段及多基因參與的遺傳性疾??！

飲食與致癌物質(zhì)

1

結(jié)直腸的慢性炎癥

2

遺傳因素

3

癌前病變

4

其他

5二、流行病學(xué)、病因大體形態(tài)腫塊型浸潤型潰瘍型三、病理與分型組織學(xué)分類Descriptionofthecompany’sproductsDescriptionofthecompany’sbusinessDescriptionofthecompany’stechnologyDescriptionofthecompany’scontentsDescriptionofthecompany’sproductsDescriptionofthecompany’sbusinessDescriptionofthecompany’stechnologyDescriptionofthecompany’scontentsDescriptionofthecompany’sproductsDescriptionofthecompany’sbusinessDescriptionofthecompany’stechnologyDescriptionofthecompany’scontents腺癌粘液癌低分化癌四、臨床病理分期TNM病理分期系統(tǒng)原發(fā)腫瘤（T分期）TX：原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯粘膜固有層T1：粘膜下層T２：固有肌層T３：穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)腸旁組織T４a：穿透腹膜臟層T４b：直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)△T分期TisT1T2T3MT4淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）NX：區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0：沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：有1-3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1a有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1b有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1c漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a：有4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2b：7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M分期）MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)價(jià)M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1a遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝、肺、卵巢、非區(qū)域淋巴結(jié)）

M1b遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移腹膜種植直接浸潤M肝臟膽囊十二指腸脾臟胰尾腎臟腎臟輸尿管輸尿管卵巢卵巢膀胱子宮TNM分期系統(tǒng)排便習(xí)慣改變和糞便性狀改變腹痛腹部腫塊腸梗阻全身癥狀：貧血、消瘦、乏力五大癥狀Symptom五、臨床表現(xiàn)※結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)

患者早期可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)下列癥狀：大便習(xí)慣改變，如排便次數(shù)多，大便不成形，或稀便，排便困難或大便帶血，肛門疼痛，或肛門下墜等。便血占所有癥狀88.5%，多為鮮血。晚期患者可表現(xiàn)腫瘤熱，腹水，下肢、陰囊或水腫，會(huì)陰部皮膚彌漫性小結(jié)節(jié)等。

直腸癌早期缺乏特異性的表現(xiàn)，癌腫破潰或感染后才出現(xiàn)癥狀。

1.直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習(xí)慣改變。

四、直腸癌臨床表現(xiàn)2.腸腔狹窄的癥狀：大便變形、變細(xì)。

3.癌腫破潰癥狀：血便、黏液便，膿血便。癥狀出現(xiàn)頻率：便血80—90%，便頻60—70%，便細(xì)40%，粘液便35%，肛門疼痛20%，里急后重20%，便秘10%。

4.晚期轉(zhuǎn)移癥狀：侵犯膀胱、前列腺、骶前神經(jīng)叢及肝轉(zhuǎn)移。危險(xiǎn)信號(hào)

1.大便中有膿血、粘液。2.大便習(xí)慣改變，次數(shù)增多或腹瀉，里急后重。3.大便帶血或出現(xiàn)黑色糞便。4.大便形狀發(fā)生改變，變稀、變扁或帶槽溝。5.腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。6.突發(fā)的體重減輕。7.原因不明的貧血。8.腹脹、腹痛、消化不良、食欲減退。9.肛門部或腹部有腫塊。

10.發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性息肉或乳頭狀腺瘤。五、左半結(jié)腸與右半結(jié)腸臨床表現(xiàn)

左、右半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：糞便帶血、梗阻腹痛及排便困難為主癥狀依次以腹部腫塊、腹痛不適及貧血消瘦多見左右體征Physicalsign局部：腹部腫塊(mass)

全身：貧血(anemia)

鎖骨上淋巴結(jié)腫大(Swellingoflymphnodes)早期診斷早期診斷提高療效關(guān)鍵識(shí)別并警覺早期可疑癥狀便血或粘液血便排便習(xí)慣改變排便不盡感或排便頻繁沿結(jié)腸部位的不適沿結(jié)腸部位的腫塊原因不明的出血、消瘦或發(fā)熱六、診斷、鑒別診斷①Ⅰ級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者;②有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史;③大便隱血試驗(yàn)陽性者;④以下五種表現(xiàn)具二項(xiàng)以上者:粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。X線鋇劑灌腸氣鋇雙重造影B超CTMRI乙狀結(jié)腸鏡纖維結(jié)腸鏡高危人群病理檢查金標(biāo)準(zhǔn)CEACA199

檢查檢驗(yàn)方法：病史+體征+輔助檢查※輔助檢查

1.腫瘤標(biāo)志物主要有CEA，CA19-9，雖然它們不是直腸癌特異性標(biāo)志物，但動(dòng)態(tài)觀察CEA，CA19-9，尤其CEA水平的變化，對(duì)估計(jì)患者預(yù)后，療效及診斷復(fù)發(fā)有幫助。因此，患者在診斷、治療前、評(píng)價(jià)療效、隨訪時(shí)必須檢測(cè)CEA、CA19-9，如術(shù)后CEA水平升高，則應(yīng)該行乙狀結(jié)腸鏡檢，腹腔、盆腔CT檢查。2.直腸指檢約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。對(duì)便血，粘液便及里急后重等排便習(xí)慣改變者，應(yīng)常規(guī)直腸指檢（digitalrectalexamination，DRE)。指檢時(shí)應(yīng)注意腫瘤大小、腫瘤侵及腸壁周徑的范圍、腫瘤下緣至肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況等。3.乙狀結(jié)腸鏡檢凡便血、大便習(xí)慣改變者，常規(guī)行乙狀結(jié)腸鏡檢，直視下可觀察病灶。內(nèi)窺鏡檢查之前，進(jìn)流質(zhì)飲食，服用瀉劑，或行清潔洗腸，使腸腔內(nèi)糞便排凈。結(jié)腸鏡檢時(shí)對(duì)可疑病變必須進(jìn)行活檢，作出病理診斷。4.盆腔CT能顯示腫塊大小，侵潤腸壁的程度，與周圍組織關(guān)系，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況，對(duì)分期有幫助。局限性：不能區(qū)分直腸壁各個(gè)層面；不能很好地顯示直腸筋膜；不能很好地顯示腫瘤侵犯臨近盆腔結(jié)構(gòu)。精囊（V）平面CT掃描示腫塊位于直腸前壁（星號(hào)所示），但不能判斷環(huán)周切緣是否受侵。5.盆腔MRI與盆腔CT相比，直腸MRI更能清楚地顯示腫塊與周圍臟器之間的關(guān)系，對(duì)術(shù)前分期有更肯定的提示。建議盆腔MRI的報(bào)告應(yīng)該詳細(xì)描述腫瘤與直腸系膜邊界的關(guān)系或者腫瘤與環(huán)周切緣的距離。直腸腫瘤（綠色箭頭所示）正常的環(huán)周切緣（CRM）（紅色箭頭所示）環(huán)周切緣受腫瘤侵犯（藍(lán)色箭頭所示）直腸癌SET2WMRI圖正常的環(huán)周切緣（CRM）（粉紅色箭頭所示）直腸左側(cè)壁向腔內(nèi)突起的腫塊為腫瘤（黃箭頭所示）6.直腸腔內(nèi)超聲能清楚顯示直腸壁（黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、肌層、漿膜層及周圍組織）的解剖結(jié)構(gòu)，如果上述組織界面超聲分級(jí)的完整性破壞，則提示腫瘤侵犯了這些部位。局限性：⑴只能探查距離肛緣8-10cm的腫瘤,⑵如果直腸腫瘤致使管腔狹窄，則腔內(nèi)超聲無法進(jìn)行,⑶不能辨別直腸筋膜內(nèi)、外的淋巴結(jié),⑷不能判斷超聲探頭探測(cè)范圍之外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。鑒別診斷結(jié)腸炎性疾患闌尾膿腫結(jié)腸痙攣其他結(jié)腸良性腫物結(jié)腸癌腸鏡+病理原則根治性手術(shù)切除范圍癌腫所在腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié)手術(shù)切除為主的綜合治療。七、治療△治療術(shù)式選擇

根據(jù)癌腫部位、大小、活動(dòng)度、細(xì)胞分化程度及術(shù)前控便能力等因素綜合判斷。

直腸癌位于狹窄的骨盆腔內(nèi)，與前列腺，膀胱，子宮陰道等相鄰，腫瘤過大時(shí)易侵犯這些器官，此時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況選擇聯(lián)合切除。治療治療●局部切除：適用于早期瘤體小、局限于粘膜或粘膜下層、分化程度高的直腸癌；有：經(jīng)肛門局部切除、骶后徑路局部切除?！窀箷?huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（mile’s術(shù)）：原則上適用于腹膜返折以下的腫瘤。切除范圍：乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸，腸系膜下動(dòng)脈及區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜，肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪，肛管及肛門周圍直徑約5cm皮膚、皮下脂肪及括約肌，左下腹永久性乙狀結(jié)腸單腔造瘺。術(shù)式選擇腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（mile’s術(shù)）：原則上適用于腹膜返折以下的腫瘤。切除范圍：乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸，腸系膜下動(dòng)脈及區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜，肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪，肛管及肛門周圍直徑約5cm皮膚、皮下脂肪及括約肌，左下腹永久性乙狀結(jié)腸單腔造瘺?！窠?jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸癌前切除術(shù)，Dixon′s術(shù)）：

適用于齒狀線以上5cm的直腸癌，也有更近距離的直腸癌；在行根治性手術(shù)原則基礎(chǔ)上，要求切除癌腫遠(yuǎn)端3cm以上。治療●經(jīng)腹直腸癌切除、近端造瘺、遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann術(shù)）：適用于全身情況差，不能耐受miles術(shù)或合并急性腸梗阻不宜行Dixon手術(shù)的病人?！窈笈枨慌K器清掃或全盆腔清掃術(shù)：前者適用于子宮侵犯，一并切除子宮，后者適用于膀胱侵犯，直腸連同膀胱或子宮、膀胱切除。目前最常用手術(shù)方式●腹腔鏡直腸癌根治術(shù)：為目前具有很好發(fā)展前景的直腸癌微創(chuàng)手術(shù)方式?！窀骨荤R直腸癌根治術(shù)術(shù)后切口腹腔鏡直腸癌根治術(shù)開腹直腸癌根治術(shù)直腸癌保肛手術(shù)的理論基礎(chǔ)

病理證實(shí)，原發(fā)腫瘤極少沿腸壁浸潤，僅2.5%的病人浸潤超過2.5cm。

手術(shù)切緣距腫瘤<2cm或>2cm時(shí)，其局部復(fù)發(fā)率一樣。右半結(jié)腸癌手術(shù)橫結(jié)腸癌手術(shù)左半結(jié)腸癌手術(shù)乙狀結(jié)腸癌手術(shù)結(jié)腸癌伴急性腸梗阻的手術(shù)：

原則：適當(dāng)術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備：胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)和酸堿紊亂、抗休克。

右半結(jié)腸癌：右半結(jié)腸切除，一期腸吻合。

左半結(jié)腸癌：左半結(jié)腸切除，近端結(jié)腸造口，遠(yuǎn)端結(jié)腸關(guān)閉，3月后再行二期腸吻合術(shù)（分期手術(shù)）。或梗阻近端腸袢造口，二期根治性切除。結(jié)腸癌姑息性手術(shù)：：

適應(yīng)癥：有肝轉(zhuǎn)移者切除病灶—緩解全身和局部癥狀，結(jié)合介入化療延長生存期；病灶不能切除。

方法：梗阻近遠(yuǎn)端腸袢側(cè)側(cè)吻合或近端造口，以緩解梗阻。腸道準(zhǔn)備：

飲食控制：術(shù)前3天無渣飲食，術(shù)前1天流質(zhì)飲食。