導(dǎo)管相關(guān)感染的檢測(cè)與預(yù)防

導(dǎo)管相關(guān)感染的檢測(cè)與預(yù)防第一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日3.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

(CAUTI)1.導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI）學(xué)習(xí)內(nèi)容2.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）第二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI）

的監(jiān)測(cè)與預(yù)防

第三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日血管導(dǎo)管的相關(guān)定義中心靜脈導(dǎo)管（CVC）：

指穿刺頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈及股靜脈的導(dǎo)管，前端位于上腔靜脈的下1/3段，尖端可達(dá)上腔靜脈與右心房的連接處。通常選擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）：

指由外周靜脈穿刺插管，其導(dǎo)管的尖端定位于上腔靜脈。通常選擇肘部的貴要靜脈、正中靜脈和頭靜脈。第四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染（簡(jiǎn)稱CRBSI）：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源.實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。第五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列情況之一）

1、靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑。

2、沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化因素所致）。

3、經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒≥38℃，寒戰(zhàn)或低血壓，無(wú)其他原因可解釋。

第六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)驗(yàn)室（保留導(dǎo)管）導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷++CRBSI++導(dǎo)管較外周報(bào)陽(yáng)時(shí)間快120分鐘CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍-+培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+-導(dǎo)管定植菌或污染菌--非CRBSI一般情況取兩份血，一套來(lái)自外周靜脈，另一套來(lái)自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采血時(shí)間應(yīng)接近且同時(shí)送檢。第七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

實(shí)驗(yàn)室（不保留導(dǎo)管）導(dǎo)管尖端外周靜脈I外周靜脈II結(jié)果判斷+++/-CRBSI-++/-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+--導(dǎo)管定植菌或污染菌---非CRBSI從獨(dú)立的外周靜脈采兩套血，同時(shí)在無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端5cm或近心端，一并送細(xì)菌室培養(yǎng)。第八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日CRBSI的監(jiān)測(cè)觀察插管處局部情況及患者的病情及時(shí)正確采樣與送檢填寫醫(yī)院感染病例登記表及相關(guān)表格積極救治病人分析感染的病原菌，采取有針對(duì)性的預(yù)防與控制措施總結(jié)經(jīng)驗(yàn)第九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日CRBSI預(yù)防措施（一）管理要求。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全規(guī)章制度，制定并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門和人員職責(zé)。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。第十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日3.有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立靜脈置管專業(yè)護(hù)士隊(duì)伍，提高對(duì)靜脈置管患者的專業(yè)護(hù)理質(zhì)量。4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)逐步開(kāi)展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)，有效降低感染率。第十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日CRBSI預(yù)防措施（二）感染預(yù)防要點(diǎn)。第十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日置管使用的器械、器具和輔料等須達(dá)到滅菌水平正確消毒穿刺點(diǎn)皮膚患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行置管操作。置管時(shí)最大限度的無(wú)菌屏障；置管人員戴口罩、帽子、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)首選鎖骨下靜脈嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生洗手并戴手套；破損或污染立即更換；盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。酒精→碘酒→酒精；自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式；消毒范圍大于敷貼；消毒后穿刺點(diǎn)皮膚避免再次接觸；消毒三次，待干后再行置管。第十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日穿刺操作時(shí)采用最大無(wú)菌屏障

第十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日置管后保持三通鎖閉的清潔選擇敷料穿刺點(diǎn)覆蓋無(wú)菌透明、透氣的專用貼膜；高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者選擇無(wú)菌紗布更換敷料無(wú)菌紗布1次/2天，無(wú)菌透明輔料1-2次/周；紗布或輔料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或可見(jiàn)污染時(shí)立即更換接觸穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生注射藥物前消毒接口，待干后注射藥物；如有血跡等污染時(shí)，立即更換第十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日穿刺點(diǎn)覆蓋敷貼填寫更換時(shí)間、操作人姓名第十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日保持三通鎖閉的清潔

污染清潔第十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日置管后患者洗澡或擦身時(shí)，注意保護(hù)導(dǎo)管，以防浸濕輸液管在輸血、血制品、脂肪乳后24h內(nèi)或停止輸液后及時(shí)更換嚴(yán)格保證輸注液體的無(wú)菌對(duì)無(wú)菌操作不嚴(yán)的緊急置管，48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)外周及中心靜脈置管后，要用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成每天評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，更不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染、患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，及時(shí)拔除，必要時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)第二十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日血液培養(yǎng)標(biāo)本的采集第二十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日血培養(yǎng)

不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置口取血。若從導(dǎo)管設(shè)施取血，須同時(shí)靜脈取血，以求對(duì)照，不要棄去初段血，不要用抗凝劑沖洗不主張換針頭入瓶培養(yǎng)瓶應(yīng)立即送至細(xì)菌室。如有特殊情況不能送檢的，應(yīng)將培養(yǎng)瓶置于室溫，切勿放入冰箱。建議至少一次做兩瓶培養(yǎng)，一瓶需氧一瓶厭氧5至10毫升/瓶，先打入黃色瓶蓋厭氧瓶。如果血量不足，則以需氧瓶為優(yōu)先對(duì)兩次不同部位血培養(yǎng)生長(zhǎng)同一種微生物，不同類無(wú)菌部位標(biāo)本培養(yǎng)中生長(zhǎng)同一種微生物或微生物快速生長(zhǎng)（48h內(nèi)）的情況下，應(yīng)考慮是真正的感染。第二十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

臨床上疑為敗血癥、膿毒血癥或其他血液感染的患者

1．發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃）

2．寒戰(zhàn)

3．白細(xì)胞增多（>10×109/L，特別有“核左移”未成熟的或帶狀的白細(xì)胞增多)

4．粒細(xì)胞減少（成熟的多核白細(xì)胞<1×109/L）

5．血小板減少

6．皮膚粘膜出血

7．昏迷

8．多器官衰竭，血壓降低，CRP升高及呼吸快，或同時(shí)具備上述幾種體征而臨床可疑菌血癥應(yīng)采血培養(yǎng)。新生兒菌血癥，應(yīng)該增加尿液和腦脊液培養(yǎng)血培養(yǎng)檢測(cè)采血指征第二十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)于疑似CR-BSI疑似病例，我們都進(jìn)行血培養(yǎng)了嗎？

–CVC–外周靜脈–外周動(dòng)脈?出現(xiàn)不能用其他原因解釋的毒性征象–發(fā)熱：突然發(fā)熱，熱型改變，>38℃–寒戰(zhàn)–血壓下降第二十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日血培養(yǎng)皮膚消毒程序

一步法：推薦采用此法，大約需1分鐘（1）使用含2%葡萄糖酸氯已定的70%已醇消毒液作用并停留30秒(洗必泰酒精）（2）待徹底晾干，或至少30秒二步法（1）用75%酒精擦拭靜脈穿刺部位作用30秒，再待干30s以上。（2）然后用棉簽（1%-2%碘酊作用30秒或10%碘伏60秒）消毒皮膚（3）用碘酊者，最后用75%酒精脫碘。對(duì)碘過(guò)敏的患者，只能用75%酒精消毒，消毒60s，待穿刺部位酒精揮發(fā)干燥后穿刺采血。細(xì)菌是干死的，不是淹死的第二十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日用碘酊或碘伏棉簽，以采血點(diǎn)為圓心，自內(nèi)向外，螺旋環(huán)繞，半徑2.5厘米消毒，無(wú)遺漏縫隙，不逆轉(zhuǎn)方向，同時(shí)旋轉(zhuǎn)消毒棉簽。

培養(yǎng)瓶消毒程序：

（1）用75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞，作用60秒。

（2）用無(wú)菌紗布或無(wú)菌棉簽清除橡皮塞表面剩余的酒精，然后注入血液。酒精未完全揮發(fā)，會(huì)降低陽(yáng)性率。

第二十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

嬰幼兒和兒童，一般靜脈采血1～5ml，當(dāng)細(xì)菌濃度足夠高時(shí)，血液少于1ml也足以檢測(cè)菌血癥。成人血培養(yǎng)的采血量是8～10ml，20～30ml最合適，血液和肉湯的比一般為1︰5至1︰10

對(duì)從菌血癥或真菌菌血癥患者血培養(yǎng)中獲得微生物，每個(gè)培養(yǎng)瓶抽取的血量是唯一重要的變量。當(dāng)培養(yǎng)的血量從2ml增加到20ml時(shí)，血培養(yǎng)的陽(yáng)性率增加30%-50%，因?yàn)榕囵B(yǎng)的血液量增加1ml，陽(yáng)性率增加3%-5%。

采血量

第二十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日采血時(shí)機(jī)對(duì)間歇性菌血癥，用于培養(yǎng)的血液應(yīng)在估計(jì)寒戰(zhàn)時(shí)或體溫高峰到來(lái)之前0.51h采集，或于寒戰(zhàn)或發(fā)燒后1h進(jìn)行。因?yàn)榧?xì)菌流入血液與寒戰(zhàn)發(fā)作通常間隔1h，在發(fā)燒時(shí)血液可能沒(méi)有細(xì)菌實(shí)際上，血培養(yǎng)通常是在寒戰(zhàn)或發(fā)燒后進(jìn)行。由于細(xì)菌很快會(huì)從血液中清除，因此，在寒戰(zhàn)或發(fā)燒后1h內(nèi)抽取血培養(yǎng)陽(yáng)性率低。一般不推薦在任意時(shí)間抽取靜脈血進(jìn)行培養(yǎng)第二十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日采血后應(yīng)立即送到臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，如不能立即送檢，短期內(nèi)置于室溫不影響細(xì)菌檢出，可室溫保存或置35C37C孵箱中，切勿冷藏。自動(dòng)化連續(xù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)雖有允許延遲上機(jī)監(jiān)測(cè)微生物生長(zhǎng)的原理，還是應(yīng)該盡量減少延遲上機(jī)時(shí)間。標(biāo)本運(yùn)送第二十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日血管導(dǎo)管培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)方法

經(jīng)由導(dǎo)管抽取20ml血液，進(jìn)行血液培養(yǎng)導(dǎo)管周圍的皮膚乙醇消毒，然后以無(wú)菌剪刀取下約5cm長(zhǎng)度，置于無(wú)菌容器中送檢（防干燥），不能作床旁接種者，可將導(dǎo)管置含有少量生理鹽水的無(wú)菌試管內(nèi)送檢。也可將剪下的導(dǎo)管體內(nèi)段置肉湯增菌液或用于血培養(yǎng)液內(nèi)，但不能區(qū)分導(dǎo)管感染菌與少量的定植菌（不推薦）再由靜脈端抽血進(jìn)行另外一套血液培養(yǎng)第三十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）

的監(jiān)測(cè)與預(yù)防

第三十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日概念氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)新的肺實(shí)質(zhì)感染VAP是醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一第三十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日病原學(xué)早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣≤4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)晚發(fā)性VAP(機(jī)械通氣≥5天)：很可能是MDR細(xì)菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團(tuán)菌和真菌第三十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸吸入含有細(xì)菌的微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來(lái)氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜(BF)的形成第三十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第三十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷判斷是否存在肺炎依據(jù)病史(機(jī)械通氣48小時(shí)以上，有危險(xiǎn)因素)、體格檢查和X線胸片等明確感染的病原微生物第三十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷方法金標(biāo)準(zhǔn)：組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng)肺活組織培養(yǎng)微生物陽(yáng)性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(常用）臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)第三十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影同時(shí)滿足下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：發(fā)熱白細(xì)胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75%第三十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日臨床肺部感染評(píng)分指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%，特異性為42%

第三十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分參數(shù)

數(shù)值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細(xì)胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且無(wú)ARDS胸片無(wú)浸潤(rùn)影彌漫性(或斑片狀)浸潤(rùn)局灶性浸潤(rùn)注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下)第四十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日微生物學(xué)診斷

細(xì)菌濃度

PSB：＞103CFU/mlBAL：＞104CFU/mlETA:＞106CFU/ml痰涂片革蘭染色(每個(gè)低倍視野下的多形核白細(xì)胞不少于25個(gè)，上皮細(xì)胞不多于10個(gè))微生物學(xué)培養(yǎng)和藥敏第四十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日新的診斷技術(shù)支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細(xì)胞表達(dá)的可溶性觸發(fā)受體1(sTREM-1)濃度血清前降鈣素C反應(yīng)蛋白(CRP)第四十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日VAP的診斷VAP的診斷一直缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?！禫AP指南》參照國(guó)內(nèi)外的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合我國(guó)的臨床實(shí)踐，提出主要以臨床診斷和微生物學(xué)診斷作為VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床診斷強(qiáng)調(diào)在胸部X線影像出現(xiàn)新發(fā)的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)影基礎(chǔ)上，出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高、膿性分泌物等感染征象時(shí)需考慮VAP。第四十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日VAP的診斷目前任何一種胸部影像學(xué)表現(xiàn)診斷VAP的特異性均不盡如人意，診斷之前需排除可引起類似VAP胸部影像改變的其他情況。VAP的微生物學(xué)診斷同樣充滿挑戰(zhàn)，不僅留取標(biāo)本方法有各自標(biāo)準(zhǔn)，感染與定植的區(qū)分也一直爭(zhēng)論不休。根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，保護(hù)性毛刷(PSB)和肺泡灌洗(BAL)對(duì)VAP的診斷敏感性和特異性高于經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引分泌物。第四十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日治療

加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過(guò)量和減少細(xì)菌耐藥第四十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日人工氣道對(duì)呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損--粘液潴留--痰痂--氣道梗阻--肺不張氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死肺部感染合適的溫度和濕度非常重要！第四十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日痰液的引流吸痰體位引流第四十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日VAP的非抗生素防治策略一般性措施：包括手部清潔，戴手套和穿隔離衣，洗必泰口腔護(hù)理與消化道相關(guān)控制策略：包括應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，避免長(zhǎng)時(shí)間留置經(jīng)鼻胃管，早期的胃造瘺和應(yīng)用空腸營(yíng)養(yǎng)與患者體位相關(guān)策略：保持半臥位(30～45°)，應(yīng)用動(dòng)力翻身床邱海波中華急診醫(yī)學(xué)雜志2004第四十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日VAP的非抗生素防治策略與人工氣道相關(guān)策略：避免經(jīng)鼻插管，維持合適的氣囊壓力(25～30cmH2O)和持續(xù)聲門下吸引；機(jī)械通氣相關(guān)策略：避免頻繁更換呼吸機(jī)管路，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜，每日間斷喚醒和評(píng)估拔管可能；其它措施：如強(qiáng)化胰島素治療(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的發(fā)生)，應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑等。邱海波中華急診醫(yī)學(xué)雜志2004第四十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日VAP的預(yù)防口腔護(hù)理：用含0.2%的氯已定（洗必泰）漱口或口腔護(hù)理q6h無(wú)禁忌癥，床頭抬高30~45°鼓勵(lì)手術(shù)后患者早期下床活動(dòng)指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)翻身、拍背，以利于痰液引流。提倡積極使用胰島素控制血糖。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防深靜脈血栓CriticalCare2007第五十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日VAP的預(yù)防對(duì)于使用呼吸機(jī)患者，應(yīng)考慮：1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，優(yōu)先考慮為創(chuàng)通氣；2、如要插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管；3、保持氣管插管氣囊壓力在20cmH2O以上；4、吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，吸痰前后應(yīng)做手衛(wèi)生；呼吸機(jī)螺紋管和濕化瓶每周更換1~2次，有明顯污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；螺紋管冷凝水及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化水應(yīng)用無(wú)菌用水，每天更換；6、每日停用鎮(zhèn)靜劑，評(píng)估是否撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。CriticalCare2007第五十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI)

的監(jiān)測(cè)與預(yù)防

第五十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。

分類

---上尿路感染：主要是腎盂腎炎（acutepyelonephritis）

---下尿路感染：主要是膀胱炎（acutecystitis）導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染定義第五十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日臨床診斷患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染定義第五十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日病原學(xué)診斷——在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合以下條件之一：(一)清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml。(二)恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)≥103cfu/ml。(三)新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見(jiàn)到細(xì)菌。(四)經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)的。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染定義第五十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日病原學(xué)診斷——患者雖然沒(méi)有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌?，尿液培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml，應(yīng)當(dāng)診斷為無(wú)癥狀性菌尿癥。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染定義第五十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制措施（一）管理要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全規(guī)章制度，制定并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門和人員職責(zé)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于無(wú)菌技術(shù)、導(dǎo)尿操作、留置導(dǎo)尿管的維護(hù)以及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的工作措施醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)逐步開(kāi)展導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)，有效降低感染率第五十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制措施（二）感染預(yù)防要點(diǎn)-置管前嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。仔細(xì)檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過(guò)期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后的注意事項(xiàng)。第五十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制措施（二）感染預(yù)防要點(diǎn)-置管時(shí)①醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手后，戴無(wú)菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動(dòng)作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。正確鋪無(wú)菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無(wú)菌屏障。第五十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與