外科學(xué)之麻醉

1麻醉(Anesthesiology)

2第一節(jié)緒論341846年10月16日Boston在麻省總醫(yī)院,Morton醫(yī)生成功地實(shí)施了乙醚，是外科歷史上的里程碑，標(biāo)志著現(xiàn)代麻醉學(xué)的誕生。作者：RobertHinckley，1882年WilliamT.G.Morton(1819-1868)第一節(jié)5麻醉定義麻醉的最基本任務(wù)在于消除手術(shù)所致的疼痛問題。第一節(jié)6臨床麻醉ClinicalAnesthesia危重病醫(yī)學(xué)First-aidandResuscitation&IntensiveCare疼痛治療Painmanagement現(xiàn)代麻醉學(xué)Anesthesiology第一節(jié)7◆從麻醉的發(fā)展史看今天的臨床麻醉

●古代麻醉:以治病疾病和手術(shù)疼痛為目的(麻沸散)

●近代麻醉:消除手術(shù)所致疼痛為目的(乙醚和笑氣)

●現(xiàn)代麻醉:以保障安全為中心(專職麻醉醫(yī)師)!

●今天的麻醉：

舒適

無痛

安全++89德國Drager-Juian美國Datex-Ohmeda

德國Drager-Tiro

10?？圃O(shè)備PhilipsMp50可進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測心排量,肺順應(yīng)性,有創(chuàng)、無創(chuàng)壓力，呼末CO2體溫等閉環(huán)肌松監(jiān)測系統(tǒng)BIS麻醉深度檢測儀血?dú)夥治鰞x11專科設(shè)備微量輸液泵

Graseby3500TCI

注射泵12臨床麻醉的定義應(yīng)用藥物和/或其他技術(shù)暫時(shí)使病人意識喪失，或即使意識存在但對疼痛無感知，以保證手術(shù)、診斷及治療操作能夠安全、順利地進(jìn)行。第一節(jié)13鎮(zhèn)靜（遺忘）

無痛

肌肉松馳

抑制反射理想麻醉安全第一節(jié)14局部浸潤麻醉全身麻醉

吸入麻醉

靜脈麻醉復(fù)合麻醉(平衡麻醉)基礎(chǔ)麻醉其他技術(shù)氣管及支氣管插管肌松藥臨床應(yīng)用全身低溫（低溫麻醉）控制性降壓急性等容量血液稀釋

部位麻醉

(局部麻醉)

椎管內(nèi)阻滯

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬脊膜外腔阻滯椎旁神經(jīng)阻滯

神經(jīng)叢阻滯(臂叢)

部位神經(jīng)阻滯(會(huì)陰神經(jīng)、坐骨神經(jīng))

區(qū)域阻滯表面麻醉

第一節(jié)15第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥16手術(shù)有大小、麻醉無大小一、麻醉前病情評估分級*標(biāo)準(zhǔn)死亡率（%）Ⅰ體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常0.06~0.08Ⅱ除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全0.27~0.40Ⅲ并存病較嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)1.82~4.30Ⅳ并存病嚴(yán)重，喪失日常活動(dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅7.80~23.0Ⅴ無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人9.40~50.7ASA病情分級和圍手術(shù)期死亡率*急癥病例注“急”或“E”，表示風(fēng)險(xiǎn)較擇期手術(shù)增加。第二節(jié)17二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)糾正或改善病理生理狀態(tài)：改善營養(yǎng)、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)血壓<180/100mmHg停止吸煙至少2周血糖<8.3mmol/L，尿糖<(++)精神狀態(tài)的準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備，取得病人理解、信任和合作胃腸道的準(zhǔn)備成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)小兒術(shù)前應(yīng)禁食(奶)4-8小時(shí)，禁飲2-3小時(shí)飽胃的急癥病人必須施行全身麻醉時(shí)，宜清醒氣管內(nèi)插管麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備：麻醉選擇：自己最熟悉的方法和藥物第二節(jié)18(一)麻醉前用藥目的：消除病人對手術(shù)的緊張、焦慮及恐懼心情鎮(zhèn)靜(sedation)、催眠(hypnosis)提高痛閾、緩和和解除原發(fā)疾病或麻醉前有創(chuàng)操作引起的疼痛；抑制呼吸道腺體的分泌功能；消除不良反射，特別是迷走神經(jīng)反射。三、麻醉前用藥第二節(jié)19(二)藥物選擇：全麻：鎮(zhèn)靜藥＋抗膽堿藥一般狀況差、年老體弱者、惡病質(zhì)及甲狀腺功能低下者，用藥量應(yīng)減少；年輕體壯或甲亢病人，用藥量應(yīng)酌增。麻醉前用一般在麻醉前30－60分鐘肌肉注射。特殊情況:心動(dòng)過速者、甲亢病人、高熱、暑天或炎熱地區(qū)，不用或少用抗膽堿藥；用東莨菪堿；三、麻醉前用藥第二節(jié)20三、麻醉前用藥(三)常用藥物：藥物類型藥名作用用法和用量（成人）安定鎮(zhèn)靜藥地西泮（diazepam）咪達(dá)唑侖（midazolam）安定鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥肌注5~10mg肌注0.04~0.08mg/kg催眠藥苯巴比妥(phenobarbital)鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥肌注0.1~0.2mg鎮(zhèn)痛藥嗎啡(morphine)哌替啶(pethidine)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜肌注0.1mg/kg肌注1mg/kg抗膽堿藥阿托品(atropine)東莨菪堿(scopolamine)抑制腺體分泌、解除平滑肌痙攣和迷走神經(jīng)興奮肌注0.01~0.02mg/kg肌注0.2~0.6mg第二節(jié)21三、麻醉前用藥(三)常用藥物：安定鎮(zhèn)靜藥：苯二氮(benzodiazepine),丁酰苯類(butyrophenone);酚噻嗪類(phenothiazine)、安定、氟哌啶、氟哌啶醇、異丙嗪催眠藥：巴比妥類（phenobarbital,pentobarbital)鎮(zhèn)痛藥：嗎啡(morphine),哌替啶(pethidine),芬太尼(fentanyl)抗膽堿藥：阿托品(atropine),東莨菪堿(scopolamine)麻醉前的特殊用藥:

支氣管哮喘---氨茶堿

過敏史者-----苯海拉明、異丙嗪、撲爾敏

糖尿病-------胰島素(insulin)第二節(jié)22第三節(jié)全身麻醉23全身麻醉定義

麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。第三節(jié)24基本概念全身麻醉：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。全身麻醉的特點(diǎn)：病人意識消失基本要求：鎮(zhèn)靜（遺忘）、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛、抑制反射。全麻分期：麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、麻醉蘇醒（應(yīng)常規(guī)送恢復(fù)室）（飛機(jī)起飛、平飛、降落）全麻分類：吸入麻醉、靜脈麻醉、復(fù)合麻醉、聯(lián)合麻醉。第三節(jié)25第三節(jié)全身麻醉一、全身麻醉藥：吸入麻醉藥靜脈麻醉藥肌肉松弛藥麻醉輔助用藥二、麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用三、氣管內(nèi)插管術(shù)四、全身麻醉的實(shí)施五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理第三節(jié)26（一）吸入麻醉藥（inhalationalanesthetics)1、理化性質(zhì)與藥理性能2、影響肺泡藥物濃度的因素3、代謝與毒性4、常用吸入麻醉藥第三節(jié)27常用吸入麻醉藥分類氣體麻醉藥：在室溫和一個(gè)大氣壓下為氣態(tài)。一般在高壓下以液態(tài)形式貯存（氧化亞氮的鋼瓶顏色為灰色），使用時(shí)經(jīng)減壓變?yōu)闅鈶B(tài)供吸入麻醉用。（氧化亞氮）揮發(fā)性麻醉藥：在室溫和一個(gè)大氣壓下為液態(tài)，使用時(shí)經(jīng)過麻醉藥揮發(fā)罐變?yōu)闅鈶B(tài)供吸入麻醉用。蒸發(fā)罐第一節(jié)第三節(jié)281、吸入麻醉的理化性質(zhì)與藥理性能血/氣分配系數(shù)：吸入麻醉藥在血液中的溶解度油/氣分配系數(shù)：吸入麻醉藥在橄欖油中的溶解度最低肺泡有效濃度（MAC，minimumalveolarconcentration）：吸入麻醉藥的強(qiáng)度。MAC是指某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí),能使50%病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。

第三節(jié)29血/氣分配系數(shù)（λ）定義：在密閉的容器內(nèi)，吸入麻醉藥的分壓在血液相和空氣相間相等時(shí)，容器內(nèi)血液中該吸入麻醉藥的濃度與空氣中該吸入麻醉藥的氣態(tài)體積濃度之比。第三節(jié)30藥物λ血/氣（37℃)λ油/氣（37℃)MAC氟烷2.42240.75恩氟烷1.9981.7異氟烷1.4981.15七氟烷0.6553.42.0地氟烷0.4218.76.0氧化亞氮0.471.4105吸入麻醉藥的分配系數(shù)和MAC值第三節(jié)31定義：在密閉的容器內(nèi)，吸入麻醉藥的分壓在橄欖油相和空氣相間相等時(shí)，容器內(nèi)血液中該吸入麻醉藥的濃度與空氣中該吸入麻醉藥的氣態(tài)體積濃度之比。油/氣分配系數(shù)（λ）第三節(jié)32分配系數(shù)越小、麻醉作用強(qiáng)度越小。油/氣分配系數(shù)及意義第一節(jié)第三節(jié)33藥物λ血/氣（37℃)λ油/氣（37℃)MAC氟烷2.42240.75恩氟烷1.9981.7異氟烷1.4981.15七氟烷0.6553.42.0地氟烷0.4218.76.0氧化亞氮0.471.4105吸入麻醉藥的分配系數(shù)和MAC值第三節(jié)34吸入麻醉藥的理化性質(zhì)藥物分子量油/氣血/氣代謝率（%）MAC（%）乙醚7465122.1~3.61.9笑氣441.40.470.004105氟烷1972242.415~200.75恩氟烷184981.92~51.7異氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.652~32.0地氟烷16818.70.420.026.0第三節(jié)35吸入麻醉藥在機(jī)體內(nèi)外間的轉(zhuǎn)運(yùn)第一節(jié)氣源（氧氣）蒸發(fā)罐麻醉藥呼吸回路吸氣枝氣管導(dǎo)管呼吸回路呼氣枝吸收回路呼吸機(jī)肺泡氣血液中樞神經(jīng)系統(tǒng)第三節(jié)362、影響肺泡藥物濃度的因素肺泡濃度（FA）與吸入藥物濃度（FI）的比值（FA/FI

）代表肺泡濃度上升的速度，取決于麻醉藥的輸送和由肺循環(huán)攝取的速度。影響因素有：通氣效應(yīng)濃度效應(yīng)心排出量（CO）血/氣分配系數(shù)麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差（FA-V）：第三節(jié)373、代謝與毒性吸入麻醉藥的脂溶性較大，很難以原形由腎排出，絕大部分由呼吸道排出，僅小部分在體內(nèi)代謝后隨尿排出。主要代謝場所是肝，細(xì)胞色素P450是重要的藥物氧化代謝酶，能加速藥物的氧化代謝過程。一般來說代謝率越低，其毒性越低。對慢性腎功能不全或用過酶誘導(dǎo)藥物者，慎用鹵素類吸入麻醉藥。第三節(jié)38藥物分子量油/氣血/氣代謝率（%）MAC（%）乙醚7465122.1~3.61.9笑氣441.40.470.004105氟烷1972242.415~200.75恩氟烷184981.92~51.7異氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.652~32.0地氟烷16818.70.420.026.0吸入麻醉藥的理化性質(zhì)第三節(jié)394、常用吸入麻醉藥藥物分子量油/氣血/氣MAC（%）笑氣Nitrousoxide1.40.47105恩氟烷Enflurane981.91.7異氟烷Isoflurane981.41.15七氟烷Sevoflurane53.40.652.0地氟烷Desflurane18.70.426.0氟烷Halothane2242.40.75乙醚ether65121.9第三節(jié)40MAC值可直觀反映麻醉深度現(xiàn)代麻醉機(jī)的監(jiān)測儀能夠清晰顯示現(xiàn)代吸入麻醉藥物呼氣末濃度和MAC值，從而實(shí)時(shí)監(jiān)測麻醉深度。莊心良等主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)(第三版).人民衛(wèi)生出版社.2005年12月第3版.50%病人在皮膚切口時(shí)不發(fā)生交感、腎上腺素等內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)50%的受試對象對外科切皮無體動(dòng)反應(yīng)時(shí)的肺泡濃度MAC50=1.0MAC50%病人插管時(shí)或插管后不發(fā)生肢體活動(dòng)所需要的肺泡氣麻醉藥濃度MAC插管50=1.3MACMACBAR50=1.5MACMAC清醒50

=0.33MAC*MAC清醒50=0.4MAC50%病人對簡單的指令能睜眼時(shí)的肺泡氣麻醉藥濃度41第三節(jié)42恩氟烷MAC為1.70vol%，常用濃度0.5%～2%，約2%－5%在體內(nèi)代謝，主要代謝產(chǎn)物F－有腎毒性。深麻醉時(shí)腦電圖顯示癲癇樣發(fā)作，故有癲癇病史者慎用。第三節(jié)43異氟烷MAC為1.15%。對冠脈有擴(kuò)張作用，并有冠脈竊流的可能。對肝腎功能無明顯影響。對外周血管擴(kuò)張明顯，因而可用于控制性降壓。第三節(jié)44七氟烷肺泡濃度上升快。麻醉后清醒迅速，清醒時(shí)間成人平均為10分鐘。小兒為8.6分鐘。蘇醒過程平穩(wěn)，惡心和嘔吐的發(fā)生率低。但在鈉石灰中和溫度升高時(shí)可發(fā)生分解。有芬香氣味，易被病人接受。用面罩誘導(dǎo)時(shí)，嗆咳和屏氣的發(fā)生率很低。第三節(jié)45地氟烷麻醉性能較弱。MAC為6.0%-7.25%FA/FI也容易達(dá)到平衡。幾乎全部由肺排出，其體內(nèi)代謝率極低，因而其肝、腎毒性很低。第三節(jié)46氟烷麻醉效能較強(qiáng),其MAC為0.77vol%，20%在肝內(nèi)代謝。三氟乙酸對肝有一定損害（氟烷性肝炎）。增加心肌對外源性兒茶酚胺的敏感性，易引起心律失常，禁忌與腎上腺素伍用。第三節(jié)47（二）靜脈麻醉藥（intravenousanesthetics)

靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，稱為靜脈麻醉藥（intravenousanesthetics）。其優(yōu)點(diǎn)為誘導(dǎo)快，對呼吸道無刺激，無環(huán)境污染。第三節(jié)48硫噴妥鈉（thiopentalsodium）強(qiáng)堿性（pH10-11），不易與酸性藥物混合，常用濃度為2.5%；靜脈注射后，首先到達(dá)血管豐富的腦組織，繼而分布到肝腎等臟器，并逐漸移行于脂肪組織內(nèi)積存?？山档湍X代謝率及氧耗量，降低腦血流和顱內(nèi)壓。是顱腦手術(shù)麻醉時(shí)的主要藥物。是良好的抗驚厥藥對呼吸中樞有選擇性抑制作用；有呼吸道阻塞或呼吸困難者禁忌應(yīng)用。有抑制交感神經(jīng)而興奮副交感神經(jīng)的作用，可激發(fā)喉痙攣或支氣管痙攣；皮下注射可引起組織壞死，動(dòng)脈內(nèi)注射可引起動(dòng)脈痙攣、劇痛及遠(yuǎn)端肢體壞死。第三節(jié)49氯胺酮（ketamine)意識與感覺的分離現(xiàn)象，稱為分離麻醉(dissociativeanesthesia)鎮(zhèn)痛作用顯著心血管系統(tǒng)有明顯的興奮表現(xiàn)下頜不松，舌不后墜，能保持呼吸通暢；呼吸可有短暫（一過性）抑制適用于燒傷換藥和各種淺表手術(shù)，小兒基礎(chǔ)麻醉肺動(dòng)脈高壓病人禁忌使用；顱內(nèi)高壓不宜應(yīng)用眼外肌張力增加，眼內(nèi)壓增加，青光眼不宜應(yīng)用唾液分泌分泌和淚水常顯著增多可引起幻覺、惡夢及精神癥狀、復(fù)視。第三節(jié)50依托咪酯（etomidate)為一種人工合成新型非巴比妥類快速作用的靜脈麻醉藥。對循環(huán)系統(tǒng)幾乎無不良影響；適用于年老體弱和危重病人的麻醉。常選擇用來作為有心臟疾病病人的麻醉誘導(dǎo)。對呼吸無明顯抑制。約有43%病人訴述發(fā)生肌震顫和局部注射處靜脈疼痛。持續(xù)應(yīng)用可能抑制腎上腺皮質(zhì)功能第三節(jié)51丙泊酚（propofol）室溫下呈油狀，不易溶于水，臨床制劑是其乳劑。起效快，蘇醒快而完全，無興奮現(xiàn)象，無蓄積作用，無毒性作用。維持時(shí)間僅為3－10分鐘，停藥后蘇醒快而完全。用于門診手術(shù)的麻醉具有較大優(yōu)越性。對心血管系統(tǒng)有明顯抑制作用對呼吸有明顯抑制作用第三節(jié)52第三節(jié)53第三節(jié)54第三節(jié)55第三節(jié)56第三節(jié)57（三）肌肉松弛藥（musclerelaxants)

藥物能阻斷神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)功能，使骨骼肌松弛。肌松藥只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用，不能使病人的神志和感覺消失，也不產(chǎn)生遺忘作用。肌松藥不僅便于手術(shù)操作，也有助于避免深麻醉帶來的危害。第三節(jié)58使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)首次注藥在肌松出現(xiàn)前，有肌纖維成串收縮膽堿酯酶抑制藥不僅不能拮抗，反而有增強(qiáng)效應(yīng)去極化肌松藥神經(jīng)興奮時(shí)突觸前膜釋放乙酰膽堿的量并未減少?zèng)]有肌纖維成束收縮能被膽堿酯酶抑制藥所拮抗非去極化肌松藥與過量乙酰膽堿作用相似但其持續(xù)時(shí)間卻較久和乙酰膽堿與受體競爭性結(jié)合具有明顯的劑量依賴性第三節(jié)592、常用肌松藥琥珀膽堿（司可林）去極化肌松藥筒箭毒（管箭毒）洋庫溴銨（潘可羅寧）維庫溴銨（萬可羅寧）羅庫溴銨阿曲庫銨（卡肌寧）順式阿曲庫銨非去極化肌松藥第三節(jié)60琥珀膽堿（suxemethonium,succinylcholine,scoline）①在肌開始松弛前，常有肌震顫②新斯的明不能產(chǎn)生拮抗作用③下列情況作用時(shí)間可能延長：肝功能不全、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、嚴(yán)重貧血、血漿膽堿酯酶先天異常④下列情況應(yīng)減量使用：⑴放射線照射；⑵與普魯卡因合用⑤琥珀膽堿可引起極短暫的血鉀增高。大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、尿毒癥、破傷風(fēng)、截癱以及神經(jīng)肌肉疾患的病人，可能引起心律失常，甚至導(dǎo)致心跳驟停。禁用⑥眼內(nèi)壓劇升，青光眼禁用琥珀膽堿或氨酰膽堿第三節(jié)61泮庫溴銨（潘可羅寧）（pancuronium）①肌松作用強(qiáng)、作用時(shí)間也較長。起效3-6m,維持1.5-2h②40%以原形經(jīng)腎排出，其余以原形或代謝產(chǎn)物由膽道排泄。肝腎功能障礙者慎用③有釋放組胺作用,哮喘和重癥肌無力患者禁用第三節(jié)62維庫溴銨（萬可羅寧）（Vancuronium）①肌松作用強(qiáng)，為泮庫溴銨的1-1.5倍,起效時(shí)間2-3m,作用時(shí)間25-30m②主要在肝內(nèi)代謝，嚴(yán)重肝腎功能障礙者慎用。第三節(jié)63羅庫溴銨（愛可松）（rocuronium）①肌松作用較弱，為維庫溴銨的1/7作用時(shí)間為維庫溴銨的2/3起效時(shí)間：1.2mg/kg,60s②無組胺釋放第三節(jié)64順式阿曲庫銨（cisatracurium）①起效時(shí)間2-3min，作用時(shí)間50-60min,臨床劑量不引起組胺釋放②主要通過霍夫曼（Hofmann）降解和血漿酯酶水解。代謝產(chǎn)物由腎和膽道排泄

可用于嚴(yán)重肝功能障礙者第三節(jié)65理想肌松劑應(yīng)具備的特性非去極化起效/恢復(fù)快速持續(xù)時(shí)間短有可逆拮抗劑無蓄積作用無嚴(yán)重臨床心血管副作用(心率/血壓)66接近理想肌松藥的產(chǎn)品順式阿曲庫銨羅庫溴銨維庫溴銨非去極化作用 順，羅，維起效快 羅時(shí)效短-可控性 順，羅*，維*恢復(fù)迅速 順無蓄積作用 順，羅*無心血管付作用 順，羅，維無組銨釋放 順能被完全拮抗 羅（Sugammadex）藥效高 順，羅，維代謝產(chǎn)物無藥理學(xué)上的活性 順，羅673、應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)①必須采用輔助或控制呼吸并保持呼吸道通暢②不能單獨(dú)應(yīng)用③嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁忌使用琥珀膽堿④體溫降低可延長肌松作用；吸入麻醉藥、某些抗生素及硫酸鎂等，可增加非去極化松藥的作用⑤合并有神經(jīng)－肌肉接頭疾患者，如重癥肌無力，禁忌使用非去極化肌松藥？⑥有的肌松藥有組胺釋放作用，有哮喘史及過敏體質(zhì)者慎用。第三節(jié)68膽堿酯酶抑制劑（新斯的明）可拮抗非去極化肌松藥的殘留作用。但應(yīng)同時(shí)使用阿托品，以阻斷乙酰膽堿對毒蕈堿樣受體興奮所致的不良反應(yīng)（唾液分泌增加、腸痙攣、心動(dòng)過緩，甚至心跳停搏）在拮抗長效肌松藥時(shí)，由于拮抗劑作用時(shí)間較短，其作用消失后肌松藥的殘留作用再次出現(xiàn)可導(dǎo)致呼吸抑制應(yīng)通過多種方法（尺神經(jīng)刺激器、拇指收縮、抬頭試驗(yàn)、雙手握力、病人潮氣量、呼氣末CO2分壓、動(dòng)脈血?dú)猓┐_認(rèn)肌松藥作用是否完全消失補(bǔ)充：應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)第三節(jié)69（四）麻醉輔助用藥地西泮（安定）咪達(dá)唑侖（咪唑安定）異丙嗪（非那根）氟哌利多（氟哌啶）麻醉鎮(zhèn)靜藥嗎啡哌替啶芬太尼阿芬太尼舒芬太尼瑞分太尼麻醉鎮(zhèn)痛藥第三節(jié)70嗎啡

有良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；有組胺釋放作用而引起支氣管痙攣。對心肌無明顯抑制作用。5-10mg/次哌替啶

鎮(zhèn)痛、安眠、解除平滑肌痙攣的作用。對心肌有明顯抑制作用。50mg/次芬太尼

鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的75－125倍，持續(xù)30分鐘。對呼吸有抑制作用。2-5ug/次臨床最為常用。麻醉鎮(zhèn)痛藥第三節(jié)71瑞芬太尼超短效鎮(zhèn)痛(5-8min），明顯減慢心率，持續(xù)輸注0.025-1ug/kg/min劑量依賴性呼吸抑制。停藥可產(chǎn)生爆發(fā)性疼痛舒芬太尼

鎮(zhèn)痛作用為芬太尼的5－10倍，持續(xù)60分鐘對呼吸有抑制作用對循環(huán)影響小，適合心臟麻醉臨床最為常用。麻醉鎮(zhèn)痛藥第三節(jié)72二、麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用（一）氣源（二）蒸發(fā)器（三）呼吸環(huán)路系統(tǒng)1、開放式和無活瓣裝置法：如開放滴醚法，Ｔ型管裝置，F(xiàn)lagg罐法,吸氣和呼氣均與大氣交通2、半緊閉式或半開放式（簡單活瓣裝置法）3、密閉式：來回吸收閉式裝置和循環(huán)吸收密閉工裝置（四）麻醉呼吸器第三節(jié)73呼吸機(jī)蒸發(fā)罐呼吸風(fēng)箱呼吸回路吸收回路流量表第三節(jié)74三、氣管內(nèi)插管術(shù)氣管內(nèi)插管（endotrachealintubation)是將特制的氣管導(dǎo)管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。是麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的基本操作技能。目的：麻醉期間保持病從呼吸道通暢，防止異物進(jìn)入呼吸道，及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物或血液。進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣，防止病人缺氧和二氧化碳積蓄；便于吸入全身麻醉藥的應(yīng)用。另外，麻醉醫(yī)師可遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)，而不影響麻醉和手術(shù)的進(jìn)行，適用于顱腦、頜面、五官和頸部手術(shù)；第三節(jié)75主要內(nèi)容（一）經(jīng)口腔明視插管（含喉罩）（二）經(jīng)鼻腔插管（三）氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥第三節(jié)76保持呼吸道通暢：托起下頜將喉鏡置入會(huì)厭根部，暴露聲門將導(dǎo)管插入氣管導(dǎo)管至門齒18-23cm777879

我們能夠靈活應(yīng)用各種方法處理困難氣道，包括困難喉鏡、可視喉鏡纖支鏡引導(dǎo)氣管插管。80可視插管技術(shù)的迅猛發(fā)展時(shí)代81技術(shù)特色—慢誘導(dǎo)經(jīng)鼻盲探氣管插管82經(jīng)典喉罩8384氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥牙齒脫落、口鼻腔和咽喉部粘膜損傷出血、下頜關(guān)節(jié)脫位；喉頭水腫、聲音嘶啞、杓狀軟骨脫位；劇烈咳嗽、憋氣、喉支氣管痙攣；心律失常、心跳驟停、血壓升高；氣管呼吸阻力增加（過細(xì)、過軟、壓迫、扭折）；插管過深誤入支氣管內(nèi)，可引起缺氧或一側(cè)肺不張；導(dǎo)管消毒不嚴(yán)，術(shù)后肺部產(chǎn)發(fā)癥。第三節(jié)85四、全身麻醉的實(shí)施全身麻醉的誘導(dǎo)（inductionofanesthesia)是指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管1吸入誘導(dǎo)法（開放點(diǎn)滴法、面罩吸入法）2靜脈誘導(dǎo)法全身麻醉的維持

吸入麻醉、靜脈麻醉、復(fù)合全身麻醉第三節(jié)8687目的：在保證病人安全的前提下，為病人提供最舒適的手術(shù)環(huán)境，為外科手術(shù)提供最佳條件。合理地銜接麻醉誘導(dǎo)、維持和蘇醒。節(jié)約麻醉費(fèi)用。復(fù)合全身麻醉的方式：全靜脈麻醉（totalintravenousanesthesia,TIVA）靶濃度控制輸注（Target－controlledInfusion,TCI)靜吸復(fù)合麻醉復(fù)合全身麻醉第三節(jié)88四、全身麻醉的實(shí)施全身麻醉深度的判斷乙醚麻醉深度的分期標(biāo)準(zhǔn)是以對意識、痛覺、反射活動(dòng)、肌肉松弛、呼吸及循環(huán)抑制的程度為標(biāo)準(zhǔn)，描述了典型的全身麻醉過程，即全麻藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過程。第I期（鎮(zhèn)痛期）第II期（興奮期）第III期（手術(shù)麻醉期）：又分為四級第IV期（延髓麻醉期）“術(shù)中知曉”循環(huán)的穩(wěn)定性仍為判斷麻醉深淺的重要標(biāo)志。第三節(jié)89五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理反流與誤吸呼吸道梗阻通氣量不足（hypoventilation）低氧血癥低血壓高血壓心律失常高熱、抽搐和驚厥第三節(jié)90反流與誤吸原因：病人意識消失、賁門松弛、吞咽及咳嗽反射喪失。時(shí)機(jī)：麻醉誘導(dǎo)后氣管插管前和蘇醒期拔除導(dǎo)管后極易發(fā)生。產(chǎn)科病人、飽胃、上消化道出血及腸梗阻病人易發(fā)生。預(yù)防：擇期手術(shù)術(shù)前必須嚴(yán)格禁食禁飲。處理：飽胃病人：麻醉方式選擇、保持清醒和反射、催吐或置胃管、抗吐抗酸、清醒氣管插管或拔管發(fā)生嘔吐：頭低位并偏向一側(cè)，使嘔吐物易引出口腔。清除口、鼻腔內(nèi)嘔吐物。必要時(shí)行氣管內(nèi)灌洗。后果：急性呼吸道梗阻（窒息）、吸入性肺炎（誤吸綜合征）第三節(jié)911.反流與誤吸誤吸入大量胃內(nèi)容物的死亡率可高達(dá)70%。肺損傷的程度與胃液量和pH相關(guān)，吸入量越大，pH越低，肺損傷越重。主要措施：減少胃內(nèi)容物的滯留，促進(jìn)胃排空，降低胃液的pH，降低胃內(nèi)壓，加強(qiáng)對呼吸道的保護(hù)。第三節(jié)922.呼吸道梗阻分類：以聲門為界分為：上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻上呼吸道梗阻：臨床表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（鼻翼扇動(dòng)、三凹征）最常見原因：舌后墜、咽喉部積存分泌物處理：口咽（鼻咽）通氣道、吸引分泌物、最驚險(xiǎn)：喉水腫、喉痙攣處理：除去誘因（淺麻醉、缺氧或局部刺激）、加壓給氧緊急氣管插管（需肌松藥）、環(huán)甲膜穿刺置管或氣管切開。下呼吸道梗阻：臨床表現(xiàn)：呼氣性呼吸困難原因：氣管、支氣管內(nèi)有分泌物，或支氣管痙攣處理：吸凈分泌物、解痙第三節(jié)93鼻咽通氣道口咽通氣道面罩第三節(jié)94口咽通氣道舌后墜第三節(jié)953.通氣量不足（hypoventilation）主要是呼吸抑制主要表現(xiàn)為CO2潴留或(和)低氧血癥。第三節(jié)中樞性呼吸抑制外周性呼吸抑制機(jī)制呼吸中樞抑制或損傷呼吸肌和（或）相應(yīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能抑制或受損常見致病藥物鴉片類或苯二氮卓類肌肉松馳藥拮抗藥物納洛酮或氟嗎澤尼新斯的明治療原則輔助或控制呼吸解除病因輔助或控制呼吸解除病因第六節(jié)964.低氧血癥吸空氣時(shí)，SpO2<90%，PaO2<60mmHg或吸純氧時(shí)PaO2<90mm