兒童水痘診療方案

兒童水痘診療方案【概述】水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒初次感染引起的急性傳染病。臨床以發(fā)熱及成批出現(xiàn)全身紅色斑丘疹、皰疹、痂疹為特征。冬春兩季多發(fā)，傳染性強(qiáng)，接觸或飛沫均可傳染。易感兒發(fā)病率可達(dá)95%以上，學(xué)齡前兒童多見(jiàn)。該病為自限性疾病，病后可獲得終身免疫，也可在多年后感染復(fù)發(fā)而出現(xiàn)帶狀皰疹?！九R床表現(xiàn)】潛伏期：潛伏期約為12～21天，平均14天。（一）典型水痘皮疹出現(xiàn)前24小時(shí)可出現(xiàn)低熱、不適、厭食等，亦可見(jiàn)猩紅熱樣或麻疹樣前驅(qū)疹，但很快消失。幼兒常無(wú)前驅(qū)期。皮疹特點(diǎn)：①分批出現(xiàn)紅色斑疹或斑丘疹，迅速發(fā)展為清亮、卵圓形、淚滴狀小水皰，周圍有紅暈，無(wú)臍眼，經(jīng)24小時(shí)水痘內(nèi)容物變?yōu)闇啙幔捯灼茲?，皰疹持續(xù)3～4天，然后從中心開(kāi)始干縮，迅速結(jié)痂，在疾病高峰期可見(jiàn)到丘疹、新舊水皰和結(jié)痂同時(shí)存在；②出疹分布呈向心性，集中在皮膚受壓或易受刺激處，開(kāi)始為軀干，以后至面部、頭皮、四肢遠(yuǎn)端較少，瘙癢感重；③黏膜皮疹可出現(xiàn)在口腔、結(jié)膜、生殖器等處，易破潰形成淺潰瘍。（二）重癥水痘多發(fā)生在惡性病或免疫功能受損病兒，出疹1周后體溫仍可高達(dá)40～41℃，皮損常呈離心性性分布，四肢多，水皰疹有臍眼，偶為出血性，在第1周末可發(fā)生暴發(fā)性紫癲，伴有壞疽。（三）先天性水痘綜合征或新生兒水痘孕婦患水痘時(shí)可累及胎兒，在妊娠早期感染可致多發(fā)性先天性畸形，如肢體萎縮、皮膚瘢痕、皮層萎縮、小頭畸形，自主神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)括約肌控制困難、腸梗阻或Horner綜合征、眼異常包括白內(nèi)障、小眼球、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。病兒常在1歲內(nèi)死亡，存活者留有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)傷殘。如母親在產(chǎn)前4天以內(nèi)患水痘，新生兒常于出生后4～5天發(fā)病，易形成播散性水痘，病死率25%～30%。新生兒水痘的皮疹有時(shí)酷似帶狀皰疹的皮疹。【并發(fā)癥】（一）繼發(fā)性細(xì)菌感染包括局部皮疹化膿性繼發(fā)感染、蜂窩織炎、急性淋巴結(jié)炎、丹毒及敗血癥。（二）水痘腦炎常在出疹后3~8天出現(xiàn)，發(fā)病率<1‰，病死率為5%～25%。呈現(xiàn)小腦癥狀者如共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、顫抖等，較出現(xiàn)驚厥及昏迷等腦癥狀者預(yù)后為好。存活者中15%有癲癇、智能低下和行為障礙等后遺癥。其他神經(jīng)系統(tǒng)合并癥包括格林-巴利綜合征、橫斷性脊髓炎、面神經(jīng)癱瘓、伴暫時(shí)性視力喪失的視神經(jīng)炎和下丘腦綜合征等。（三）原發(fā)性水痘肺炎多見(jiàn)于成人水痘患者和免疫功能障礙或接受免疫抑制劑者。輕者可無(wú)癥狀，或只有干咳，重者有咯血、胸痛、氣急、發(fā)紺和發(fā)熱等。嚴(yán)重者可致命。（四）其他如血小板減少、心肌炎、肝炎、腎炎等，較少見(jiàn)。水痘后期可能發(fā)生Reye綜合征，患者可有嘔吐、不安和激惹，繼而進(jìn)展到腦水腫。由于阿司匹林被認(rèn)為與Reye綜合癥有關(guān)，故水痘感染時(shí)禁用阿司匹林退熱。【輔助檢查】（一）血常規(guī)：血象白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏缘汀＃ǘ┌捳罟纹蚪M織活檢：刮取新鮮皰疹基底物用瑞氏或姬姆薩染色檢查多核巨細(xì)胞，用酸性染色檢查核內(nèi)包涵體。

（三）血清學(xué)檢查：補(bǔ)體結(jié)合抗體高滴度或雙份血清抗體滴度4倍以上升高可明確診斷。（四）病毒分離：在起病3天內(nèi)取皰疹液做細(xì)胞培養(yǎng)，其病毒分離陽(yáng)性率高，后用免疫熒光、酶聯(lián)免疫吸咐試驗(yàn)及放射免疫等方法鑒定。也可取新鮮皰疹內(nèi)液直接做電鏡檢查。（五）核酸檢測(cè)：PCR檢測(cè)呼吸道上皮細(xì)胞和外周血白細(xì)胞中的特異性抗體病毒DNA，是敏感、快速的早期診斷方法。【診斷和鑒別診斷】發(fā)病前10～20天有與水痘或帶狀皰疹急性期患者接觸史，既往未曾患過(guò)水痘。皮疹呈向心性分布，且斑丘疹、皰疹及痂疹同時(shí)可見(jiàn)，皰疹位置表淺，壁很薄，皰液透明或微混，即可診斷。須注意與丘疹樣蕁麻疹相鑒別，丘疹樣蕁麻疹為梭形水腫性紅色丘疹，有如花生米大小，中心有針尖或粟粒大小的丘疹或水痘，壁較堅(jiān)實(shí)，多見(jiàn)于四肢，離心性分布，不波及頭皮和黏膜，不結(jié)痂，癢感顯著，無(wú)發(fā)熱等全身癥狀。其他與水痘近似的疾病有膿皰疹、手足口病、單純皰疹病毒感染等，應(yīng)注意鑒別?！局委熢瓌t】（一）對(duì)癥治療早期隔離至皮疹完全結(jié)痂干燥為止。局部治療以止癢和防止感染為主，可外搽賁昔洛韋軟膏，繼發(fā)感染者可外用抗菌素軟膏。繼發(fā)感染全身癥狀嚴(yán)重時(shí)，可靜脈或口服用抗生素。忌用皮質(zhì)類固醇激素，以防止水痘泛發(fā)和加重。（二）抗病毒治療1.阿昔洛韋及其衍生物：一般患者可口服給藥5～7天，免疫功能缺陷者的水痘感染、水痘腦炎、肺炎等嚴(yán)重病癥，則應(yīng)靜脈滴注阿昔洛韋或更昔洛韋，7～10天為1療程。2.а-干擾素：對(duì)水痘-帶狀皰疹感染有肯定療效，100萬(wàn)U