頸髓損傷個(gè)案護(hù)理

個(gè)案護(hù)理

2016年7月內(nèi)容簡(jiǎn)介病情介紹護(hù)理過(guò)程個(gè)案總結(jié)一.病情介紹——【基本情況】住院號(hào)：D887754

性別：女

姓名：蔡穎

年齡：49歲入院時(shí)間：2016年7月13日

入院方式：車床

入院診斷：1、頸5椎體骨折并不全癱

2、顱腦外傷3、雙下肺挫傷4、全身多處軟組織挫傷

主訴：外傷致全身多處疼痛伴雙下肢感覺(jué)活動(dòng)障礙1天。既往史：30余年前曾行“闌尾手術(shù)”家族史：無(wú)

過(guò)敏史：無(wú)

婚姻狀況：已婚

生育情況：育有一女費(fèi)用類型：醫(yī)保?？茩z查1、一般情況：脊柱外觀無(wú)畸形，生理彎曲存在；發(fā)際以下至頸7水平棘突、椎旁肌壓痛，脊柱縱向叩痛，頸椎活動(dòng)度受限。雙手握力下降，雙下肢活動(dòng)不存在。2、感覺(jué)（1）淺感覺(jué)：乳頭水平以下淺感覺(jué)減退；鞍區(qū)前感覺(jué)減退。（2）深感覺(jué)：本體感覺(jué)存在。3、運(yùn)動(dòng)（1）肌容積：雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)明顯萎縮、肥大。

（2）肌力：雙下肢肌力0級(jí)。

（3）肌張力：雙上肢、雙下肢肌張力正常。4、病理反射：未引出一.病情介紹——【入院體查】體格檢查T(mén)：36.℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：107/59mmHg.全身皮膚多處擦傷。

其余未見(jiàn)明顯異常。2023/2/3一.病情介紹——【治療過(guò)程】日期診療措施2016-07-13計(jì)劃?rùn)z查項(xiàng)目：三大常規(guī)、肝腎功能、特殊病原學(xué)檢查，心電圖、胸片、腹部B超、頸椎X片和MRI。治療方案：臥床休息，頸圍外固定。給予消腫脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化、護(hù)胃、改善微循環(huán)等對(duì)癥處理，完善相關(guān)檢查，擇期手術(shù)。2016-07-15頸椎MRI提示：C4-7頸髓挫傷、水腫；C6椎體前下緣撕脫骨折、C5椎體骨折。行術(shù)前討論，全科醫(yī)生、患者及家屬同意行手術(shù)治療。2016-07-17術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、PG皮試、普魯卡因皮試、禁食禁飲、灌腸。2016-07-18在插管全麻下行右側(cè)C4-C6單開(kāi)門(mén)+鈦板內(nèi)固定+C3、C7部分椎板切除減壓術(shù)。16.50安返病房，予一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)和吸氧，禁食6小時(shí)。注意生命體征、引流量和傷口愈合情況、術(shù)后予：脫水、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。2016-07-21拔除傷口引流管，繼續(xù)支持、對(duì)癥治療。乳頭水平以下、鞍區(qū)淺感覺(jué)較前好轉(zhuǎn)，雙下肢肌力1級(jí)。囑積極功能鍛煉。2016-07-28右足X片顯示：第2-5趾近節(jié)趾骨骨折，第1趾遠(yuǎn)節(jié)趾骨骨折。次日予石膏外固定。2016-08-03復(fù)查頸椎X片和MRI（提示內(nèi)固定釘固定良好），雙下肢肌力2級(jí)，手術(shù)切口愈合好已拆線。予出院轉(zhuǎn)中醫(yī)康復(fù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。

*廣州市第一人民醫(yī)院骨科日期項(xiàng)目（正常值）07-14日期項(xiàng)目（正常值）07-14血紅蛋白:115-150g/l134白細(xì)胞總數(shù)3.5-9.5*109/L10.54紅細(xì)胞總數(shù)3.8-5.1*1012/L4.29總鈣2.0-2.6mmol/l53鉀:3.5-5.2mmol/l138白蛋白34-54g/L41尿常規(guī)+沉渣計(jì)數(shù)無(wú)異常大便常規(guī)+潛血無(wú)異常二.護(hù)理過(guò)程——【協(xié)助醫(yī)生檢查】檢查項(xiàng)目檢查時(shí)間結(jié)果心電圖2016-07-14心動(dòng)過(guò)緩。胸片2016-07-14右肺滲出灶，炎癥？主動(dòng)脈硬化。頸椎X片2016-07-14頸椎退行性變。C5棘突骨折，C6椎體前下緣斯脫骨折。頸椎MRI2016-07-14C4-7椎體水平頸髓挫傷、水腫；C6椎體前下緣撕脫傷、C5椎體骨折,頸椎退行性變。顱腦MRI2016-07-14未見(jiàn)明顯異常B超四項(xiàng)2016-07-15未見(jiàn)明顯異常二.護(hù)理過(guò)程——【協(xié)助醫(yī)生檢查】二.護(hù)理過(guò)程——手術(shù)前日期護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)7-13疼痛

與頸椎骨折、軟組織挫傷有關(guān)。a.指導(dǎo)轉(zhuǎn)移注意力和放松心情方法。b.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥效。c.告知患者疼痛的原因和鎮(zhèn)痛方法?；颊咛弁吹玫骄徑?-13有壓力性損傷的危險(xiǎn)與軀體活動(dòng)障礙有關(guān)a.認(rèn)真做好壓力性損傷評(píng)估，告知患者和家屬有此風(fēng)險(xiǎn)，取得配合和支持。b.上氣墊床，Q2h翻身，予翻身枕和雙足緩壓具等減少摩擦力和剪切力。C.保持皮膚和床單位清潔，減少對(duì)皮膚的刺激，指導(dǎo)進(jìn)食高熱量和高蛋白質(zhì)飲食?；颊咦≡浩陂g未壓瘡發(fā)生二.護(hù)理過(guò)程——手術(shù)前日期護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)7-17焦慮與擔(dān)心疾病的預(yù)后和手術(shù)效果有關(guān)。a.親切服務(wù)，消除患者陌生感，建立充分信賴的護(hù)患關(guān)系。b.安慰患者，消除緊張、恐懼心理，建議家人陪伴予以親情支持。C.耐心講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，提供成功案例，增強(qiáng)患者信心?；颊呔o張、焦慮情緒得到緩解，配合治療。7-17知識(shí)缺乏（1）向患者和家屬講解有關(guān)頸椎骨折相關(guān)知識(shí)、手術(shù)和藥物治療過(guò)程，使其了解預(yù)后，穩(wěn)定情緒，配合治療。（2）向患者講頸椎病術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識(shí)，提高患者的適應(yīng)能力?；颊弑硎纠斫饧膊≈R(shí)，能積極配合治療和護(hù)理。二.護(hù)理過(guò)程——手術(shù)后日期護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)7-18傷口疼痛a.做好患者和家屬解釋工作，穩(wěn)定情緒，允許家屬陪護(hù)予以支持。b.指導(dǎo)分散注意力，看電視、聽(tīng)音樂(lè)的等。c.遵醫(yī)囑予按時(shí)鎮(zhèn)痛藥物，觀察效果?；颊咛弁淳徑?-18有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)傷口、留置尿管、深靜脈置管有關(guān)。a.密切觀察患者生命體征，特別是體溫，注意有無(wú)發(fā)熱癥狀。b.保持傷口敷料干潔，觀察有無(wú)滲血滲液，有無(wú)紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)。C.定期更換引流瓶和尿袋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免交叉感染。d.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食，多飲水。e.遵醫(yī)囑使用抗生素，抗感染?；颊咦≡浩陂g無(wú)感染發(fā)生二.護(hù)理過(guò)程——手術(shù)后日期護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)7-18潛在并發(fā)癥：腦脊液漏a.嚴(yán)密觀察傷口引流液情況，引流液顏色是否變淡，量是否突然增多，敷料有無(wú)滲血、滲液。若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生協(xié)助處理。b.保持傷口敷料干潔，有滲液是及時(shí)換藥或加壓包扎。c.關(guān)注患者主觀感受，是否頭暈、頭痛、惡心等低顱內(nèi)壓等不適癥狀，警惕腦脊液漏癥狀的發(fā)生。向患者及家屬講解腦脊液漏相關(guān)知識(shí)，緩解患者緊張情緒?；颊咴谠浩陂g未發(fā)生腦脊液漏。7-18潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓a.患者DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估7分，做好患者和家屬相關(guān)知識(shí)宣教。b.盡早拔除右股深穿，避免下肢靜脈穿刺；觀察下肢遠(yuǎn)端感覺(jué)、皮溫、色澤和動(dòng)脈搏動(dòng)。

C.指導(dǎo)家屬予每天喂水2000ml以上，進(jìn)行下肢被動(dòng)功能鍛煉。患者術(shù)后未發(fā)生下肢深靜脈血栓。二.護(hù)理過(guò)程——手術(shù)后日期護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)7-18知識(shí)缺乏缺乏術(shù)后康復(fù)知識(shí)a.耐心講解術(shù)后康復(fù)知識(shí)，如飲食、用藥、功能鍛煉、佩戴頸圍等等。b.示范如何佩戴腰圍、四肢功能鍛煉、雙手精細(xì)活動(dòng)訓(xùn)練，并及時(shí)跟進(jìn)患者掌握情況?；颊吣苷f(shuō)出康復(fù)知識(shí)，并能熟練佩戴頸圍和進(jìn)行功能鍛煉。7-23排便困難與患者長(zhǎng)期臥床體位不習(xí)慣、腸蠕動(dòng)減弱有關(guān)a.開(kāi)塞露40ml注肛?zé)o效后予溫開(kāi)水灌腸一次。b.指導(dǎo)進(jìn)食粗纖維飲食，每日晨飲蜂蜜水，保證飲水量》2000ml/天。環(huán)形按摩腹部，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。患者可排出黃色硬便7-29右足石膏外固定a.協(xié)助醫(yī)生為患者進(jìn)行右足石膏外固定，盡快使其干化。b.密切觀察肢體末端皮溫、感覺(jué)、色澤和運(yùn)動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；颊呶闯霈F(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥

*廣州市第一人民醫(yī)院骨科護(hù)理過(guò)程——【?？朴^察指標(biāo)】

日期項(xiàng)目07-13入院07-18手術(shù)07-1907-2007-2908-03出院傷口敷料———干潔干潔干潔干潔拆線傷口疼痛———中度輕度輕度輕度無(wú)平臍以下感覺(jué)減退減退減退正常減退正常雙上肢肌力4級(jí)4級(jí)4級(jí)4級(jí)4+級(jí)4+級(jí)雙下肢肌力0級(jí)0級(jí)1級(jí)1級(jí)2級(jí)2級(jí)有無(wú)呼吸道梗阻———無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)右足石膏外固定有效有效二.護(hù)理過(guò)程——手術(shù)后

*廣州市第一人民醫(yī)院骨科護(hù)理量表評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估工具評(píng)估時(shí)間得分備注BADL量表量表表格2016-07-132016-07-182016-07-252016-08-031551515重度依賴，家屬陪護(hù)，協(xié)助生活護(hù)理重度依賴，協(xié)助術(shù)后生活護(hù)理重度依賴，協(xié)助生活護(hù)理重度依賴，協(xié)助生活護(hù)理管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表表格2016-07-132016-07-182016-07-212016-07-222016-08-0335311低危風(fēng)險(xiǎn)低危風(fēng)險(xiǎn)低危風(fēng)險(xiǎn)低危風(fēng)險(xiǎn)低危風(fēng)險(xiǎn)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表表格2016-07-132016-07-142016-08-03788中危風(fēng)險(xiǎn)中危風(fēng)險(xiǎn)中危風(fēng)險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表表格2016-07-132016-07-191715中危風(fēng)險(xiǎn)中危風(fēng)險(xiǎn)Autar深靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表表格2016-07-132016-07-182016-07-252016-08-038977低危風(fēng)險(xiǎn)低危風(fēng)險(xiǎn)低危風(fēng)險(xiǎn)低危風(fēng)險(xiǎn)

*出院處理——8月03日醫(yī)囑：患者出院一般情況：患者平臍以下感覺(jué)減退較前好轉(zhuǎn)，雙下肢肌力2級(jí)；傷口仍有輕度疼痛，傷口愈合良好，已拆線。傷口護(hù)理指導(dǎo)指導(dǎo)患者注意保持傷口敷料的清潔，污染及時(shí)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院更換；家居指導(dǎo)避免頸部劇烈活動(dòng)，禁止做過(guò)度屈伸、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，避免高枕、軟枕，軸線翻身，保持頸部功能位。功能鍛煉佩戴頸圍3個(gè)月，循序漸進(jìn)行頸部、四肢主被動(dòng)功能鍛煉；加強(qiáng)精細(xì)活動(dòng)訓(xùn)練。安全指導(dǎo)注意防墜床/跌倒（防跌十知）；尿管護(hù)理每天飲水》2000ml，保持會(huì)陰部清潔，避免管道受壓和反折，定期返院更換尿管和尿袋。飲食指導(dǎo)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。忌煙酒、辛辣油膩食物，多進(jìn)食高維生素、高蛋白富含粗纖維飲食，保持大便通暢。復(fù)查術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月一