第三章醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基礎(chǔ)理論

2023/2/3王云嶺wangyl@1第三章醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論基礎(chǔ)

王云嶺山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)系教學(xué)八樓8204wangyl@內(nèi)容第一節(jié)后果論第二節(jié)道義論第三節(jié)美德論和關(guān)懷論第四節(jié)倫理相對(duì)主義與境遇論第五節(jié)生命論2023/2/3王云嶺wangyl@2面臨道德選擇(Moralchoices)人們面臨道德選擇是經(jīng)常的事情。人們的道德選擇通常不是隨便做出的。一個(gè)人選擇這種行為而不是那種行為的理由，常常是人們所信奉的某種道德觀念，而這些道德觀念常?？梢詺w結(jié)為某種倫理學(xué)理論，即使這個(gè)人并不懂倫理學(xué)。2023/2/3王云嶺wangyl@32023/2/3王云嶺wangyl@4Acaseonmoralchoice一列剎車失靈的有軌電車飛奔而來，前面有兩條軌道，一條站著五個(gè)人，一條站著一個(gè)人。如果按既定軌道行駛不扳道岔，電車將沖向第一條軌道壓死五個(gè)人。那么是否應(yīng)該扳道岔，將電車引向另一條軌道，壓死上面的那一個(gè)人？如果你是扳道工，你將作何選擇？2023/2/3王云嶺wangyl@5Anothercaseonmoralchoice

有一艘航船在海上遇險(xiǎn)，很快就要沉沒，船上載有12人，但只有一只至多能乘6人的救生艇。這12人是:72歲的醫(yī)生、患絕癥的小女孩、船長(zhǎng)、妓女、精通航海的勞改犯、弱智的小男孩、青年模范工人、天主教神父、貪污的國家干部、企業(yè)經(jīng)理、新近暴發(fā)的個(gè)體戶、你自己。現(xiàn)在請(qǐng)你選擇能上艇逃生的6人，并說明你的選擇標(biāo)準(zhǔn)是什么。2023/2/3王云嶺wangyl@6Alternativeresults1、72歲的醫(yī)生2、患絕癥的小女孩3、船長(zhǎng)4、妓女5、精通航海的勞改犯6、弱智的小男孩7、青年模范工人8、天主教神父9、貪污的國家干部10、企業(yè)經(jīng)理11、新近暴發(fā)的個(gè)體戶12、你自己StructureofbehaviormotiveactionconsequenceDifferentethicaltheoriesarecorrespondingtodifferentpartsofthebehavior.motiveactionconsequenceVirtueethicsDeontologyConsequentialism2023/2/3王云嶺wangyl@9第一節(jié)后果論

——判斷某行為是否道德要看行為所導(dǎo)致的結(jié)果如何。2023/2/3王云嶺wangyl@10什么是后果論（Consequentialism）？又被稱為目的論、效果論或結(jié)果論，是指根據(jù)行為后果（consequence）來判定某一行為是否合乎倫理的一種倫理學(xué)理論。典型的后果論以結(jié)果為導(dǎo)向，以利益最大化為準(zhǔn)則，來確定和選擇善的行動(dòng)。它認(rèn)為，一種合乎倫理的行為應(yīng)該能夠帶來好的結(jié)果。后果論包括利己主義、功利主義、利他主義等理論。后果論的不同形式ConsequentialismEgoismEthicalEgoismIndividualEthicalEgoismUniversalEthicalEgoismPsychologicalEgoismShort-rangeEgoismLong-termEgoismAltruismUtilitarianismActUtilitarianismRuleUtilitarianismPreferenceUtilitarianism一、利己主義和利他主義利己主義（Egoism）（一）心理利己主義（PsychologicalEgoism）（二）倫理利己主義（EthicalEgoism（三）利他主義（Altruism）二、效用論(Utilitarianism)（一）效用論的基本含義（三種表述方式）（1）道德意義上的最好（或者更好）就是選擇能夠產(chǎn)生最大（或者更大）范圍的效用，這里的效用是以幸?；蛘呖鞓穪斫缍ǖ模唬?）我們應(yīng)該采取那些能夠使最大多數(shù)人產(chǎn)生最大量幸福的行為。（3）“一個(gè)道德上對(duì)的行為，就是在所有可能選擇的行為之中，其結(jié)果能產(chǎn)生最大量的善或最小量的惡的行為”，是能夠使最大多數(shù)人的幸福最大化的行為，甚至是“人類社會(huì)、甚至宇宙整體善的最大化”?？偠灾в谜撝鲝?，好的行為或者對(duì)的行為應(yīng)該能帶來最大量的善。（二）對(duì)效用論的評(píng)價(jià)1、效用論是利他主義的2、效用論具有后果論的本質(zhì)特征3、效用論不重視行為者的動(dòng)機(jī)，只強(qiáng)調(diào)行為結(jié)果的好壞。二、效用論(Utilitarianism)（三）行為效用論（ActUtilitarianism）這一理論本質(zhì)上認(rèn)為，人人都應(yīng)該使自己的行為為其影響所及的每一個(gè)人都帶來最大量的大于壞處的好處。其倡導(dǎo)者不相信可以為行為制定什么規(guī)則，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為每一種境遇和每一個(gè)人都是不同的。因此每個(gè)人都必須估量自己所處的境遇，努力認(rèn)清什么行為將不僅為自己，而且為與此境遇相關(guān)的每一個(gè)人帶來最大量的好處，而把結(jié)果減少到最低程度。二、效用論(Utilitarianism)ATypicalCase：2007年5月1日生效的《人體器官移植條例》中明確規(guī)定：活體器官的接受人限于活體器官捐獻(xiàn)人的配偶、直系血親或者三代以內(nèi)旁系血親，或者有證據(jù)證明與活體器官捐獻(xiàn)人存在因幫扶等形成親情關(guān)系的人員。（法律禁止非親屬關(guān)系的人之間進(jìn)行器官移植）。然而，兩位均來自湖南常德的尿毒癥病人，一位何姓少女和一位何姓男子，都在為腎源發(fā)愁。在常德市腎病協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)周某的聯(lián)系下，兩家人的血型全部送到廣州某三甲醫(yī)院來進(jìn)行匹配檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)受捐少女的血型是O型，其作為捐獻(xiàn)者的父親的血型是A型；而受捐男子的血型是A型，其作為捐獻(xiàn)者的表哥的血型是O型，如果能交叉互換一下，將是一個(gè)可以稱為“絕配”的選擇。如果你作為醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的成員，是否應(yīng)該同意這種器官互換移植？2023/2/3王云嶺wangyl@16（四）規(guī)則效用論（RuleUtilitarianism）規(guī)則效用論者同行為效用論者一樣，都強(qiáng)調(diào)行為結(jié)果的重要性，但是規(guī)則效用論者不是直接強(qiáng)調(diào)行為，而是直接強(qiáng)調(diào)規(guī)則。他們認(rèn)為，每個(gè)人都始終應(yīng)當(dāng)確立和遵循會(huì)給一切相關(guān)者帶來最大好處的規(guī)則。這就克服了行為效用論者在每種境遇下都必須重新計(jì)算給每一個(gè)人可能帶來的結(jié)果這一難題。二、效用論(Utilitarianism)Atypicalcase：一位軍醫(yī)給一位營(yíng)長(zhǎng)做了不必要的手術(shù)，僅僅是為了使他需要一段康復(fù)時(shí)間從而在此期間脫離戰(zhàn)斗。由于這位營(yíng)長(zhǎng)富于侵略性，他的士兵傷亡率極高。這位軍醫(yī)懂得，他做了這個(gè)手術(shù)，就可能拯救數(shù)百名士兵的生命，否則，他們就會(huì)成為該營(yíng)長(zhǎng)的戰(zhàn)爭(zhēng)欲望的犧牲品。一位同僚軍醫(yī)曾勸告他，即便如此，給健康人做手術(shù)也是不道德的。但這位手術(shù)軍醫(yī)覺得他的行為將要產(chǎn)生的好處多，壞處少；不管怎樣，他做了手術(shù)。請(qǐng)問，這兩位軍醫(yī)的道德觀正確的程度各有多大？好的目的能證明手術(shù)軍醫(yī)所用手段的正當(dāng)性嗎？為什么能？為什么不能？2023/2/3王云嶺wangyl@18分析以下案例，并選擇恰當(dāng)?shù)膫惱韺W(xué)依據(jù)為自己的觀點(diǎn)辯護(hù)在藥物學(xué)研究中，為了保證藥物可能的毒副作用對(duì)受試者安全造成威脅，必須首先在動(dòng)物身上進(jìn)行毒理學(xué)試驗(yàn)。所有的藥物研究人員都非常清楚這一點(diǎn)。在一次藥物學(xué)研究中，一位研究者激動(dòng)地發(fā)現(xiàn)，從理論上來說，他正在研究的某種新藥物cmt對(duì)某種常見慢性病效果極佳，如果研制成功，將會(huì)給成千上萬人帶來健康好處。但是動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，此種藥物對(duì)動(dòng)物的毒副作用較大。在此種情形下，該研究者是否應(yīng)該繼續(xù)在剛剛招募的100位健康受試者身上試驗(yàn)此種藥物？2023/2/3王云嶺wangyl@192023/2/3王云嶺wangyl@20后果論的意義

：后果論是重要的倫理學(xué)基礎(chǔ)理論，它重視人性，重視人的行為事實(shí)，比其他理論更能獲得大眾認(rèn)可。后果論的局限性后果或效應(yīng)難以定量和計(jì)算。一切后果論都容易陷入本利計(jì)算的陷阱，進(jìn)而得出目的證明手段合理性的結(jié)論，導(dǎo)致“為達(dá)目的不擇手段”的可能的不道德行為。三、后果論的意義與局限性2023/2/3王云嶺wangyl@21三、后果論的意義與局限性ThesignificanceofMedicalConsequentialism：Onthebasisofethicalprinciple,MedicalConsequentialismconstructsthemedicalethicssystemfromtheperspectiveoftheultimatemoralstandardsofmedicalethics.Itisanimportantbasictheoryofmedicalethics.ThelimitationofMedicalConsequentialismTheconsequencesoreffectsaredifficulttoquantifyandcalculate.AlltheConsequentialismsareeasytofallintotrapofcost-benefitcalculation,soastoobtaintheconclusionthat“endsjustifymeans”isrational”,resultingin"endsjustifymeans"possibleunethicalbehavior.2023/2/3王云嶺wangyl@22第二節(jié)道義論2023/2/3王云嶺wangyl@23一、

康德道義論的基本內(nèi)容康德反對(duì)后果論1、行為的結(jié)果超出人的理性控制，而行為動(dòng)機(jī)（motive）則可以由人的理性決定。2、作為理性存在者的個(gè)體的人不僅僅具有工具性價(jià)值（instrumentalvalue），更重要的是固有的內(nèi)在價(jià)值（intrinsicvalue）,要尊重人所具有的最高的內(nèi)在價(jià)值。一個(gè)行為，當(dāng)且僅當(dāng)其具有正確的（對(duì)的）意圖或動(dòng)機(jī)時(shí)才具有特殊的道德價(jià)值。MotiveandGoodWill

“在世界之中，甚至在世界之外，除了善良意志（goodwill），沒有什么能被設(shè)想為可被稱為無條件善的的系。聰慧、機(jī)智、判斷力以及心靈的其他才能，不管你如何稱謂它們，或者作為氣質(zhì)上的特質(zhì)的膽識(shí)、果斷以及堅(jiān)韌，毫無疑問，在許多方面都是善的并且令人向往。然而，如果要運(yùn)用這些天賦才能和這些在特有性狀上被稱為品質(zhì)的意志，不是善的話，則這些天賦才能和品質(zhì)也可能變得極其惡劣而且有害?！薄狵ant一、

康德道義論的基本內(nèi)容二、做對(duì)的事情假言命令（Hypotheticalimperative）“應(yīng)該”是在一般的意義上：為了達(dá)到某種目的，它是相對(duì)的和特殊的，是與特殊目的相關(guān)聯(lián)的。絕對(duì)命令（Categoricalimperative）“應(yīng)該”是在道德的意義上。出于道德義務(wù)，是絕對(duì)和普適的，是無條件的、必須的。三絕對(duì)命令第一格式:普遍化原則（theprincipleofuniversality）按照這樣的規(guī)則去做事情，即可以愿意你自己所遵循的這個(gè)準(zhǔn)則成為普遍法則。（我們絕不允許去做那些我們不情愿該做法成為普遍性法則的事情。）第二格式:目的原則（theprincipleofends）你要這樣對(duì)待人，無論是你自己還是其他任何人，絕不能僅僅被當(dāng)做手段，而必須永遠(yuǎn)被當(dāng)作目的。（我們決不允許去做那些不把人當(dāng)人的事情。）第三格式：目的王國原則（theprincipleofendsakindomofends）我們不僅僅是道德律的主體，也是道德律的制定者。道義論的類型行為道義論（ActDeontology）：認(rèn)為人無需道德規(guī)則就能直接把握應(yīng)該做什么。它強(qiáng)調(diào)良心、直覺和信念的重要性。規(guī)則道義論（RuleDeontology）：強(qiáng)調(diào)作為道德唯一基礎(chǔ)的規(guī)則，而結(jié)果無關(guān)緊要。它認(rèn)為判定行為的正誤要視它是否符合這些道德規(guī)則。2023/2/3王云嶺wangyl@272023/2/3王云嶺wangyl@28四、道義論的意義與局限性（一）

道義論的意義提供了一套明確的道德規(guī)則，有利于人們明確自己的道德責(zé)任。由于道義論不是根據(jù)結(jié)果來考察行為，從而避免了陷入本利分析（cost-benefitanalysis）的陷阱。（二）

道義論的局限性可能會(huì)抱殘守缺，為道德而道德，成為道德的奴隸（餓死事小，失節(jié)事大）難以解決道德義務(wù)間的沖突（對(duì)絕癥病人，該滿足其知情同意的權(quán)利還是應(yīng)該做保護(hù)性醫(yī)療而拒絕透露病情？）難以應(yīng)對(duì)飛速變化的道德實(shí)踐（醫(yī)生是否應(yīng)復(fù)蘇一個(gè)處于癌癥晚期的昏迷病人？）2023/2/3王云嶺wangyl@29四、道義論的意義與局限性2023/2/3王云嶺wangyl@30第三節(jié)美德論和關(guān)懷論一個(gè)人做了這樣或那樣一件合乎倫理的事，還不能說他就是有德的；只有當(dāng)這種行為方式成為他性格中的固定要素時(shí)，他才可以說是有德的。

——GeorgWilhelmFriedrichHegel

2023/2/3王云嶺wangyl@31一、美德論（virtueethics）美德論，又稱德性論或品德論，是研究什么是道德上完美的人以及如何成為道德上完美的人的倫理學(xué)理論。一個(gè)具有美德的人就是道德層面的好人。（一）美德的基本特征亞里士多德的兩種美德：智慧的美德（intellectualvirtues）道德的美德（moralvirtues）亞里士多德倡導(dǎo)中庸之道儒家也倡導(dǎo)中庸之道中庸之道——子曰：“舜其大知也與！舜好問而好察邇言，隱惡而揚(yáng)善，執(zhí)其兩端，用其中于民”（《中庸》）一、美德論（virtueethics）（二）美德論的意義與局限性美德論的意義從塑造合格、完美的社會(huì)個(gè)體出發(fā)，建立美好社會(huì)?？鬃诱f：道之以政,齊之以刑,民免而無恥,道之以德，齊之以禮,有恥且格。”(《論語·為政》)一、美德論（virtueethics）2023/2/3王云嶺wangyl@34（二）美德論的意義與局限性美德論的局限性美德不能為特定境遇下的人們提供明確的道德行為依據(jù)，而只能靠道德主體自己去權(quán)衡。美德在很多情況下仍然是靠不住的，個(gè)體的行動(dòng)仍然受制于制度、輿論等環(huán)境要素的影響。一、美德論（virtueethics）（三）美德論與后果論、道義論之間的關(guān)系在判斷行為道德與否的依據(jù)方面，后果論強(qiáng)調(diào)行為的結(jié)果，義務(wù)論則強(qiáng)調(diào)行為本身的正當(dāng)性。美德論本身不追求對(duì)行為本身的道德評(píng)價(jià)，而是致力于對(duì)善良道德主體的塑造與培養(yǎng)。這三種理論各有優(yōu)點(diǎn)，但也都不完美。后果論直指人類道德終極目的，但易陷入本利計(jì)算的陷阱；義務(wù)論避開了這一陷阱，但也容易背離人類的終極道德目的。美德論致力于塑造合格的社會(huì)成員，但卻并不能直接證明何謂美德，也不能保證有美德的人其行為一定合乎道德。這表明，只依靠單一的理論往往并不能全面解決問題。一種綜合的觀點(diǎn)也許更加有效。2023/2/3王云嶺wangyl@35一、美德論（virtueethics）二、女性主義倫理學(xué)（FeministEthics）（一）關(guān)懷論（Ethicsofcare）)這一理論強(qiáng)調(diào)關(guān)懷（caring）、哺育（mothering）照顧（nurturing）、同情（compassion）etc.諾?。∟elNodding）出版了《關(guān)懷：女性通往倫理學(xué)和道德教育的道路（

Caring:AFeminineApproachtoEthicsandMoralEducation）》女性道德視角與男性道德視角關(guān)懷論的三個(gè)重要問題1、真的存在女性道德視角和男性道德視角這樣的差異嗎？2、如果真的存在，如何解釋？3、如果真的存在，那么是否一種類型的道德考量比另一種類型的道德考量更高級(jí)或更成熟？（更優(yōu)）二、女性主義倫理學(xué)（FeministEthics）（二）女權(quán)論（ethicsoffemininerights）1792年，瑪麗·沃斯頓克拉夫特（MaryWollstonecraft）出版了《婦女權(quán)利的辯護(hù)》（AVindicationofRightsofWomen）一書。多年以后，以法國波伏娃（SimonedeBeauvoir）的《第二性》（TheSecondSex）為藍(lán)本和經(jīng)典教材，西方發(fā)動(dòng)了“第二波”女權(quán)主義運(yùn)動(dòng)。女權(quán)主義者要求提升婦女地位，追求男女平等。二、女性主義倫理學(xué)（FeministEthics）第四節(jié)倫理相對(duì)主義與境遇論一、倫理相對(duì)主義（一）倫理相對(duì)主義的含義倫理相對(duì)主義是這樣這樣一種學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，道德價(jià)值和道德信念是相對(duì)于不同的個(gè)體或者社會(huì)而變化的。按照倫理相對(duì)主義（ethicalrelativism）的理解，不存在客觀意義上的對(duì)或錯(cuò)。倫理客觀主義（ethicalobjectivism）認(rèn)為存在著客觀意義上的對(duì)錯(cuò)，這種觀點(diǎn)又稱為倫理非相對(duì)主義（ethicalnon-relativism）。（二）兩種類型的倫理相對(duì)主義個(gè)人的或者個(gè)體的倫理相對(duì)主義（Personalor

individualethicalrelativism）社會(huì)的或者文化的倫理相對(duì)主義（Socialorculturalethicalrelativism）IEthicalRelativism二、境遇論JosephFletcher:SituationalEthics：TheNewMoralityLOGO（一）境遇論的基本內(nèi)容Onlythecommandtoloveiscategoricallygood.Theextremesoflegalism:Itbelievesthateverysituationneedstohaveagoodruletoguide.Antinomianism::Itdoesnotrecognizeanylaw.Situationalism:LOGOworkingprinciplespersonalismpositivismrelativismpragmatism（二）境遇論的工作原則第五節(jié)生命論LOGOHumanbeing:It'slifebeginstocountfromthefertilizedeggintotheparent'swomborsimilarartificialenvironment.

Person:Itslifebeginsatbirthandgraduallygetrichanddevelopment,一、生物人與社會(huì)人（Humanbeingandperson）二、生命神圣論、質(zhì)量論和價(jià)值論（一）生命神圣論（Doctrineofhumanlife）生命神圣論強(qiáng)調(diào)人的生命至高無上，人的尊嚴(yán)和人權(quán)神圣不可侵犯。人的生命為什么神圣？人的生命由上帝創(chuàng)造。每個(gè)生命都是獨(dú)特的。自然的規(guī)律就是每個(gè)人都愛自己。（二）生命質(zhì)量論（DoctrineofqualityofLife）指以人的自然的機(jī)體體質(zhì)和智力的高低優(yōu)劣為依據(jù)，衡量生命的內(nèi)在價(jià)值的一種理性觀念，是臨床倫理學(xué)重要理論形態(tài)。一般用來評(píng)價(jià)不同類型弱勢(shì)群體中的個(gè)體生命質(zhì)量:嚴(yán)重出生缺陷的新生兒晚期絕癥患者機(jī)體嚴(yán)重?fù)p傷的患者，發(fā)生不可逆的意識(shí)喪失的患者二、生命神圣論、質(zhì)量論和價(jià)值論（三）生命價(jià)值論（Axiologyiflife）是指以人具有的內(nèi)在價(jià)值和外在價(jià)值的統(tǒng)一來衡量生命意義的一種道德理論。.二、生命神圣論、質(zhì)量論和價(jià)值論三、生命論的價(jià)值和意義生命論建立在以個(gè)體的人為本位的哲學(xué)基礎(chǔ)之上，強(qiáng)調(diào)個(gè)體生命的神圣與價(jià)值、個(gè)體生命的質(zhì)量和意義。生命論高揚(yáng)個(gè)體的自主精神？生命論屬于人道主義道德論。強(qiáng)調(diào)尊重個(gè)體權(quán)利？生命論提供了一種對(duì)病人個(gè)體進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)的倫理學(xué)考量。2023/2/3王云嶺wangyl@51后果論與道義論，哪種更佳？1999年9月17日，在中國科學(xué)院120次香山科學(xué)會(huì)議上，有科學(xué)家提出倫理學(xué)與科學(xué)家沒有什么關(guān)系。有位倫理學(xué)家卻提出一個(gè)典型的案例，反駁這種觀點(diǎn)：我們應(yīng)該不應(yīng)該利用一個(gè)IQ很低而身體健康的人的器官，移植給五位對(duì)國家有重大貢獻(xiàn)的，因某一器官衰竭而需要接受器官移植的精英？顯然，從醫(yī)學(xué)技術(shù)上，我們能夠做這樣的事情?？茖W(xué)家們一時(shí)陷入沉思。大家普遍認(rèn)為這個(gè)手術(shù)不應(yīng)該進(jìn)行，但對(duì)于為什么不應(yīng)該進(jìn)行，大家很是困惑。有人認(rèn)為