有機磷農(nóng)藥中毒課件-楊正德

有機磷農(nóng)藥中毒

AOPPICU楊正德主要內(nèi)容重點掌握有機磷農(nóng)藥中毒原理及臨床表現(xiàn)熟悉阿托品和膽堿酯酶復活劑的使用熟悉實驗室檢查概述有機磷殺蟲藥中毒是我國最常見的急性農(nóng)藥中毒。每年有5～7萬人中毒，各地由于對有機磷殺蟲藥中毒診斷、治療方案、條件的不同，救治成功率差異很大，其死亡率平均為10%。有機磷農(nóng)藥的特性有機磷農(nóng)藥（OP）對人畜的毒性主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴重者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。乙酰膽堿是一種神經(jīng)遞質，能特異性的作用于各類膽堿受體，在組織內(nèi)迅速被膽堿酯酶破壞傳遞神經(jīng)脈沖的神經(jīng)遞質，在膽堿乙酰化酶作用下由膽堿合成而得。主要存在于突觸前的膽堿能神經(jīng)末梢部位。乙酰膽堿產(chǎn)生神經(jīng)傳導神經(jīng)傳導受阻膽堿受體有機磷農(nóng)藥乙酰膽堿酯酶有機磷農(nóng)藥的特性OP大都呈油狀或結晶狀，色澤由淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。一般難溶于水，不易溶于多種溶劑，在堿性條件下易分解失效（敵百蟲除外）。常用的劑型有乳劑、油劑和粉劑等。有機磷農(nóng)藥的分類OP分類目前有4種分類方法:

⒈按藥效分類⒉按化學結構分類⒊按毒性分類⒋按作用方式分類的。有機磷農(nóng)藥的分類按毒性分類：由于取代基的不同各種OP的毒性相差很大。國內(nèi)生產(chǎn)的OP的毒性大小是按大白鼠急性經(jīng)口進入體內(nèi)的半數(shù)致死量（LD50）進行劃分的，通常我們分為4類，這種分類對搶救有機磷殺蟲藥中毒具有重要的參考價值。有機磷農(nóng)藥的分類劇毒類LD50<10mg/kg,如甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對硫磷（1605）等。高毒類LD5010～100mg/kg,如甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏等。中度毒類LD50100～1000mg/kg,如樂果、乙硫磷、敵百蟲、除草磷等。低毒類LD501000～5000mg/kg,馬拉硫磷、辛硫磷。有機磷農(nóng)藥中毒的常見原因

生產(chǎn)性中度使用性中毒生活性中毒有機磷農(nóng)藥中毒的常見原因生產(chǎn)性中度主要原因是在殺蟲藥精制、出料和包裝過程中，手套破損或衣服和口罩污染；也可因生產(chǎn)設備密閉不嚴，化學物跑、冒、滴、漏，或在事故搶修過程中，殺蟲藥污染手和皮膚或呼吸道所致。有機磷農(nóng)藥中毒的常見原因使用性中毒是在使用過程中，施藥人員噴灑殺蟲藥時，藥液污染皮膚或衣服后再由皮膚吸收，以及吸入空氣中殺蟲藥所致。生活性中毒在日常生活中的急性中毒主要是由于誤服、自服，或飲用被殺蟲藥污染的水源或食入污染的食品；也有因濫用有機磷殺蟲藥治療皮膚病或驅蟲藥而發(fā)生中毒的。毒物的吸收和代謝有機磷殺蟲藥主要經(jīng)過胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各臟器，其中以肝臟濃度最高。有機磷殺蟲藥代謝主要在肝內(nèi)進行生物轉化。一些農(nóng)藥氧化后毒性反而增強，如對硫磷通過肝細胞微粒體的氧化酶系統(tǒng)氧化為對氧磷，后者對膽堿酯酶的抑制作用要比前者強300倍；毒物的吸收和代謝有機磷農(nóng)藥排泄較快，吸收后6—12小時血中濃度達高峰，24小時通過腎由尿排泄，48小時排出體外。發(fā)病機制OP的毒性作用是與膽堿酯酶（ChE）的酯解部位結合成磷?；憠A酯酶(中毒酶)，后者比較穩(wěn)定無分解Ach的能力；引起Ach蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。膽堿能神經(jīng)(cholinergicnerve)是指自末梢釋放乙酰膽堿作為化學傳遞物質的神經(jīng)纖維。其主要包括支配汗腺的分泌神經(jīng)和骨骼肌的血管舒張神經(jīng)、全部的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維、全部副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維、極少數(shù)交感神經(jīng)的節(jié)后纖維、運動神經(jīng)。臨床表現(xiàn)急性中毒

膽堿能危象（acutecholinergiccrisis,ACC）；與急性中毒發(fā)病時間、毒物種類、劑量和侵入途徑密切相關。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸2～6小時發(fā)病，口服中毒在10分鐘至2小時出現(xiàn)癥狀，一般中毒癥狀出現(xiàn)后,病情迅速發(fā)展。主要表現(xiàn)M樣、N樣及中樞神經(jīng)癥狀。

膽堿能危象各種生理、病理或藥物因素,導致乙酰膽堿在神經(jīng)-肌肉接頭處蓄積過多，持續(xù)作用于乙酰膽堿受體，使突觸后膜持續(xù)去極化，復極過程受阻，神經(jīng)-肌肉接頭發(fā)生阻滯，信號傳遞障礙，除有呼吸困難等呼吸肌麻痹癥狀外，尚有毒蕈堿樣中毒癥狀和煙堿樣中毒癥狀，如嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、多汗、流涎、氣管分泌物增多、心率減慢、肌肉震顫、痙攣和緊縮感等。⒈毒蕈堿樣癥狀又稱M樣癥狀，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為：平滑肌痙攣、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。腺體分泌增加。多汗，尚有流淚、流涕、流涎、支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣促、嚴重患者出現(xiàn)肺水腫。臨床表現(xiàn)心?。簽樾乃赜?，構成心壁的主要部位，不隨意肌，橫紋肌。

平滑?。悍植加趦?nèi)臟中空性器官和血管壁，(在于消化系統(tǒng)，血管，膀胱，呼吸道和女性的子宮中)，不隨意肌。

骨骼?。悍植加陬^·頸·軀干·和四肢，受軀干神經(jīng)支配，直接受人的意志控制的隨意肌。也稱橫紋肌副交感神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)分布于內(nèi)臟，心血管和腺體部分，包含感覺和運動兩種纖維成分。其運動神經(jīng)包括交感和副交感，其主要功能是調節(jié)內(nèi)臟·心血管的運動以及腺體的分泌，稱自主神經(jīng)系，也稱植物神經(jīng)。交感也副交感神經(jīng)對同一器官的作用相互拮抗和統(tǒng)一的。副交感神經(jīng)系統(tǒng)可保持身體在安靜狀態(tài)下的生理平衡，其作用有三個方面：①增進胃腸的活動，消化腺的分泌，促進大小便的排出，保持身體的能量。②瞳孔縮小以減少刺激，促進肝糖原的生成，以儲蓄能源。③心跳減慢，血壓降低，支氣管縮小，以節(jié)省不必要的消耗。⒉煙堿樣表現(xiàn)又稱N樣癥狀，乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過多蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢、和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣。全身緊縮和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。臨床表現(xiàn)⒊中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

中樞系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷。臨床表現(xiàn)⒋遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病(organophosphateinduceddelayedpolyneuropathy,OPIDP）

急性中毒個別患者在重度中毒癥狀消失后2-3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)⒌反跳出現(xiàn)AOPPAOPP患者經(jīng)積極搶救治療，癥狀明顯緩解的恢復期，病情突然惡化重新出現(xiàn)AOPP的膽堿能危象，這種現(xiàn)象稱為“反跳”，多在中毒后2-9日。臨床表現(xiàn)反跳原因是：目前不很清楚。①毒物：氧化樂果、對硫磷等，②毒物清除不徹底致殘毒吸收，進食過早，③毒物肝腸循環(huán)，毒性增強毒物再次吸收，毒物儲存庫再釋放，④治療不當，解毒藥減量過快，復能劑用量不足。⑤機體本身和應激功能下降。⑥短期內(nèi)輸入大量葡萄糖液稀釋了血中有活性的膽堿酯酶及阿托品濃度以及農(nóng)藥在體內(nèi)氧化后毒性加劇等有關。⒍中間性綜合征（intermediatesyndrome,IMS）

少數(shù)病例在急性癥狀緩解后和遲發(fā)性病變發(fā)生前，約在急性中毒后24～96小時突然發(fā)生死亡，稱“中間綜合癥”。其發(fā)病機制與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)--肌肉接頭處突觸后的功能有關。以突然發(fā)生多組肌肉無力和麻痹為主的征象。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)先兆期：患者發(fā)病前2-3h常出現(xiàn)雙瞳孔散大，心率快，四肢躁動，面色微紅，類似阿托品化反應；前驅癥狀：患者煩躁過后逐漸平靜，首先出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，先后累及面肌、眼肌及頸部肌群，表現(xiàn)為不能抬頭、吞咽困難、說話無力、眼球活動不靈活、眼瞼下垂、飲水嗆咳；臨床表現(xiàn)IMS表現(xiàn)：首先是精神緊張，四肢及全身麻木，面色灰暗，約半小時后患者訴說呼吸困難、胸悶，表現(xiàn)為呼吸淺快、漸出現(xiàn)面色及口唇紫紺，在5-10分鐘內(nèi)呼吸停止。在醫(yī)療條件不好的地方，若不及時人工呼吸很快死亡。少數(shù)發(fā)生在7天。臨床表現(xiàn)⒎局部損害

皮膚接觸敵敵畏、敵百蟲、對硫磷殺蟲藥可引起過敏性皮炎，并可出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎。有機磷殺蟲藥滴入眼部可引起結膜充血和瞳孔縮小。實驗室檢查全血膽堿酯酶活力的測定：是診斷有機磷農(nóng)藥中毒的特異性試驗室指標，對中毒程度輕重，療效判斷和預后估計均極為重要。以正常人膽堿酯酶活力100%，急性有機磷農(nóng)藥中毒時。輕度中毒：膽堿酯酶活力值在70%-50%，中度中毒：膽堿酯酶活力值50%--30%，重度中毒：膽堿酯酶活力值30%以下。膽堿酯酶正常值膽堿酯酶是一類糖蛋白，以多種同功酶形式存在于體內(nèi)。正常范圍：有兩種檢查方法比色法：130～310U/L；酶法：兒童和成人男性、女性（40歲以上）5410～32000U/L；女性（16～39歲）4300～11500U/L。

診斷

接觸史急性有機磷殺蟲劑中毒可根據(jù)有機磷殺蟲藥的接觸史。結合臨床呼出氣多有蒜味。典型的中毒癥狀及體征AOPP典型的癥狀和體征主要有瞳孔針尖樣大小、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌纖維顫動和意識障礙等表現(xiàn)，一般即可診斷。專項化驗是指測定患者血膽堿酯酶活力。如檢測全血膽堿酯酶活力降低，可確診。

診斷急性中毒分級：輕度中毒以M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力70%--50%。中度中毒M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，膽堿酯酶活力50%--30%。重度中毒除M、N樣癥狀外，合并肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，膽堿酯酶活力30%以下。鑒別診斷鑒別診斷應與中暑、急性胃腸炎、腦炎等鑒別外，必須與擬除蟲菊酯類中毒相鑒別，前者的口腔和胃無特出臭味，膽堿酯酶活力正常，后者以嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎為主要表現(xiàn)而無瞳孔縮小、大汗淋漓、流涎等。治療

★一般處理

迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的繼續(xù)吸收。立即離開現(xiàn)場,脫去污染的衣服,用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。以阻止毒物從皮膚吸收。如眼有污染，可用生理鹽水或清水徹底沖洗。在迅速清除毒物的同時，應爭取時間及早用解毒藥治療，以緩解中毒癥狀及挽救生命。治療★催吐神志清楚且能合作者，讓患者先吐再飲水300—500毫升，然后自己用手指、壓舌板、或筷子刺激咽喉壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復進行，直到胃內(nèi)容物完全吐出為止。也可用藥物吐根糖漿催吐，但是患者處于昏迷、驚厥狀態(tài)時不應催吐?！锵次缚诜卸菊邞M早、徹底洗胃，昏迷患者也應洗胃。直至抽出液與注入液體基本一致,無農(nóng)藥味,總量可達10～20L或更多。一般胃管洗胃,頭24h應反復持續(xù),以后改為間斷洗胃,洗胃過程中注意變換體位,按摩胃區(qū),避免出現(xiàn)洗胃盲區(qū)治療

治療用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲禁用）或1：5000高錳酸鉀（對硫磷忌用）反復洗胃直至洗清為止。然后再用硫酸鈉20～40g，溶于20ml水，一次口服，觀察30分鐘無導瀉作用則再追加水500ml口服。這種方法適用于多種中毒。洗胃要與阿托品、膽堿酯酶復能劑一起使用，緊急時可先用藥后洗胃，以挽救生命和緩解中毒癥狀。治療

特效解毒藥的應用1、膽堿酯酶復活劑的應用2、抗膽堿藥阿托品的應用應用原則應是：早期、足量、聯(lián)合、重復用藥。膽堿酯酶復活劑的應用常用的藥物有碘解磷定(PAM)和氯磷定(PAM-CL)，此外還有雙復磷(DMO)、和雙解磷(TMB4)等。膽堿酯酶復能劑對解除煙堿樣作用較明顯。效果好：對內(nèi)吸磷、對硫磷（1605、一掃光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒療效可疑:樂果和馬拉硫磷中毒雙復磷對敵敵畏、敵百蟲中毒效果較好。膽堿酯酶復能劑對已經(jīng)老化的膽堿酯酶無復活作用。※目前國內(nèi)推薦使用:氯磷定，因其使用簡單、安全高效（是解磷定的1.5倍），應作為復能劑的首選.

氯磷定有效濃度為4毫克/升，肌注1-2分鐘后開始顯效，半衰期為1.0-1.5小時，用法:靜脈注射和肌注.(靜脈滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，達不到血藥濃度)。成人日總量不宜超過12克。

膽堿酯酶復活劑的應用

膽堿酯酶復活劑的應用表1氯磷定治療有機磷農(nóng)藥中毒的用量程度首量重復量間隔時間及重復次數(shù)輕度中度重度0.5～0.75g0.75～1g1.5～2g首劑量后6h1g,用2d2h0.5g重復2次后4h1g,用2d0.5~1h1g重復2次后4h1g,用3d抗膽堿藥阿托品的應用急則治其標，緩則治其本；對“癥”治療對“病”治療：特異性治療“標本兼治”為最佳；※

阿托品作用機理是與積聚ACh競爭M受體使中毒癥狀消失，是治“標”藥。對煙堿樣癥狀和恢復膽堿酯酶活力沒有作用。在大汗、惡心、和呼吸道阻塞的情況下，必須用足量的阿托品來解除急性毒性表現(xiàn)，以利維持生命。但是，阿托品作用消失，中毒癥狀又會出現(xiàn)，所以是治“標”藥。急救時，要“標、本”兼治。以復能劑為主，抗膽堿藥為輔，千萬不能本末倒置。

抗膽堿藥阿托品的應用抗膽堿藥阿托品的應用阿托品化的指征：臨床表現(xiàn)瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕性羅音消失及心率加快（90－100次/分).越早達阿托品化越好，最好在2小時之內(nèi)。

阿托品中毒：如出現(xiàn)瞳孔擴大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留提示阿托品中毒。應停用阿托品。在AOPP的任何情況下都應使用阿托品。應做到早期、足量、反復用藥。

劑量先大后小，間隔先短后長，直至滿意控制癥狀或阿托品化后減量維持，做到觀察中使用，使用中觀察。重點摒棄那種“寧多勿少、寧中毒勿不足”的錯誤觀念。正確掌握用量以第一小時為最重要，要求3~5小時內(nèi)阿托品化。阿托品5~10mg正常人中毒，最小致死量80~130mg。60%AOPP死亡與阿托品過量有關。阿托品使用原則阿托品的用法首劑：輕度1-5mg中度5-10mg重度10-20mg多次重復：輕度0.5-1mg中度1-2mg重度2-3mgLOGO阿托品化與阿托品中毒大汗停止，皮膚干燥心率增快，但≤120次/分體溫偏高，但≤37.5℃阿托品化曈孔散大，但直徑≤5mm肺部羅音消失顏面潮紅

狂燥、譫語、驚厥、以至昏迷心率≥120次/分高熱T≥39.0℃瞳孔＞5mm咳粉紅色泡沫樣痰阿托品中毒簡易評分1、神智清或輕度煩躁...1分

2、譫妄、躁動..............2分

3、皮膚干燥...................1分

4、體溫大于38...............2分

5、瞳孔散大...................1分

6、肺部羅音消失............1分

7、心率大于120.............1分

8、尿潴留.......................1分

評價：如4－6分可判定阿托品化，7－9分為阿托品中毒。小于等于3分未達阿托品化。對癥治療對癥治療有機磷殺蟲藥中毒主要死因是肺水腫、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心臟驟停。因此對癥治療維持心肺功能為重點，保證呼吸道通暢。對癥治療出現(xiàn)呼衰時，立即吸氧、吸痰，必要時行氣管插管、人工呼吸；有肺水腫者，用阿托品同時可給與糖皮質激素、速尿；休克用升壓藥；腦水腫用脫水劑和糖皮質激素；按心律失常類型及時應用抗心律失常藥同時維持水電解質、酸堿平衡；給予保肝、抗生素等治療。危重者可用輸血療法，以促進血中毒素排出及膽堿酯酶的恢復。心率神志腺體分泌給藥方法瞳孔體溫要點觀察與護理觀察與護理：給藥方法及注意事項

阿托品給藥方法有:足量持續(xù)阿托品靜滴、足量阿托品短時間內(nèi)快速遞增靜脈沖擊療法和足量阿托品化，定時靜推。以上三種給藥方法，達阿托品化時則依據(jù)病情減量延長給藥時間，繼之改肌肉注射、口服至停藥。在用藥過程中，隨時觀察患者阿托品化出現(xiàn)時間，患者癥狀、體征變化是護理重點。詳細記錄患者阿托品化時間、用藥時間、間隔時間、用藥途徑及用藥劑量。所用空安瓿應分類集中存放。以便統(tǒng)計核實用藥總量。

觀察與護理：腺體分泌觀察腺體分泌，以唾液腺和汗腺對阿托品最敏感，應始終保持皮膚的干燥及口渴感，若有出汗、較多的流涎、肺部的濕性啰音等常表示阿托品用量不足。觀察與護理：觀察瞳孔變化根據(jù)有機磷中毒的輕、中、重程度，在應用阿托品期間，分別以瞳孔擴大3～4mm，5～6mm，7～8mm為指標來判斷阿托品化并指導阿托品用藥劑量。5～10min觀察記錄瞳孔1次。注意:（1）重度有機磷中毒者，瞳孔散大，心率增快，煩躁不安，應考慮系腦水腫表現(xiàn)。（2）嚴重有機磷中毒患者，未用阿托品前少

患者也出現(xiàn)瞳孔散大，故應記錄用藥前瞳孔情況。（3）瞳孔可能因有機磷污染眼部而反應不靈敏，此時即使阿托品過量，瞳孔可能仍縮小。搶救過程中，及時向分管醫(yī)師提供有關材料，減少阿托品用量，保障了患者的安全。觀察與護理：心率的觀察根據(jù)有機磷中毒的輕、中、重的程度分別以心率增快至約100次/min、120次/min、140次/min為指標來判斷阿托品化。觀察心跳的強弱和節(jié)律，并注意有無股動脈槍擊音，每20min聽診一次并做好記錄。有80例聞及股動脈槍擊者，陽性率98.7%，與文獻報道接近觀察與護理：發(fā)熱的護理體溫觀察是決定阿托品用量的又一項重要指標。阿托品化后，體溫37.5℃左右，伴有輕度煩躁、面紅、心率快、瞳孔擴大等，此時應減量或改維持量。若體溫