臨床護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與程序

重大意外傷害事故護(hù)理急救工作規(guī)定（一）報告制度：凡遇到重大、復(fù)雜、批量、緊急搶救的突發(fā)事件，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)及時向護(hù)士長、科護(hù)士及護(hù)理部報告；夜間及節(jié)假日向總值班報告。護(hù)理部在接到重大急救報告后，除積極組織人力實(shí)施救護(hù)工作外，立即向分管院長報告，逐級上報衛(wèi)生局。（二）對重大急救工作，開辟綠色通道，優(yōu)先處理。（三）啟動護(hù)理急救小分隊和護(hù)理急救梯隊。（四）重大意外傷害急救程序1、院內(nèi)急救程序（1）傷病員來院后，首先由急診科護(hù)士做好應(yīng)急處理（2）嚴(yán)格執(zhí)行報告制度。（3）急診科護(hù)士人力不足時，由護(hù)理部或總值班調(diào)集相關(guān)科室護(hù)士參加急救工作。（4）由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部或總值班負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)患者的急救、轉(zhuǎn)科等工作。（5）門診患者、住院患者突發(fā)意外情況時，所在科室或就近科室應(yīng)就地進(jìn)行搶救，并迅速通知急診科醫(yī)護(hù)人員前往參加急救或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)至急診科進(jìn)一步急救，同時報告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部協(xié)助組織搶救?！驹簝?nèi)急救程序】

2、院外救援程序（1）接到院外救援通知的單位（院辦、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、行政總值班）立即組織協(xié)調(diào)。需要護(hù)士時，呼叫護(hù)理急救小組第一梯隊人員到急診科待命。（2）嚴(yán)格執(zhí)行報告制度。（3）護(hù)理部根據(jù)上級指示組建第二救援小分隊。【院外救援程序】藥物引起過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案及程序【過敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案】（一）護(hù)理人員給患者應(yīng)用藥物前應(yīng)詢問患者是否有該藥物過敏史，按要求做過敏試驗，凡有過敏史者禁忌做該藥物的過敏試驗。（二）正確實(shí)施藥物過敏試驗，過敏試驗藥液的配制、皮內(nèi)注入劑量及試驗結(jié)果判斷都應(yīng)按要求正確操作，過敏試驗陽性者禁用。（三）該藥試驗結(jié)果陽性患者或?qū)υ撍幱羞^敏史者，禁用此藥。同時在該患者醫(yī)囑單、病歷夾上注明過敏藥物名稱，在床頭牌有過敏試驗陽性標(biāo)志，并告知患者及其家屬。（四）經(jīng)藥物過敏試驗后凡接受該藥治療的患者，停用此藥3天以上，應(yīng)重做過敏試驗，方可再次用藥。（五）抗生素類藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，特別是青霉素水溶液在室溫下極易分解產(chǎn)生過敏物質(zhì)，引起過敏反應(yīng)，還可使藥物效價降低，影響治療效果。（六）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，做藥物過敏試驗前要警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生，治療盤內(nèi)備腎上腺素1支。（七）藥物過敏試驗陰性第一次注射后觀察20?30min,注意觀察巡視患者有無過敏反應(yīng)，以防發(fā)生遲發(fā)過敏反應(yīng)?！具^敏性休克應(yīng)急預(yù)案】（一）患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停止使用引起過敏的藥物，就地?fù)尵?，并迅速報告醫(yī)生。（二） 立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1mg，小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5ml，直至脫離危險期，注意保暖。（三） 改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時配合施行氣管切開。（四） 迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，必要時建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑應(yīng)用晶體液、升壓藥維持血壓，應(yīng)用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑，此外還可給予抗組織胺及皮質(zhì)激素類藥物。（五） 發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行胸外按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。（六） 觀察與記錄，密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，患者未脫離危險前不宜搬動。（七） 按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定6h內(nèi)及時、準(zhǔn)確地記錄搶救過程?！具^敏反應(yīng)防護(hù)程序】詢問過敏史IfI做過敏試驗If陽性患者禁用此藥該藥標(biāo)記、告知家屬f陰性患者接受該藥治療f現(xiàn)用現(xiàn)配If嚴(yán)格執(zhí)行查對制度If|首次注射后觀20?30min立即停用此藥f平臥改善缺氧癥狀f補(bǔ)充血容量發(fā)生心臟驟停行心肺復(fù)蘇f告知家屬f記錄搶救過程過敏性休克急救程序】密切觀察病情變化f皮下注射腎上腺素f解除支氣管痙攣患者外出或外出不歸時的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】（一）患者入院時詳細(xì)交代住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出，以免貽誤治療、突發(fā)病情變化等嚴(yán)重后果。（二）加強(qiáng)巡視，力所能及地幫助患者解決困難，盡量減少其外出機(jī)會。如必須外出，在病情允許的情況下,經(jīng)主管醫(yī)生批準(zhǔn)，患者及家屬在護(hù)理單上簽字方可離開,并在規(guī)定時間內(nèi)返回病房。（三）一旦發(fā)現(xiàn)患者私自外出，要立即報告護(hù)士長，通知主管醫(yī)生。（四）通過患者所留下的通訊方式，與家屬取得聯(lián)系,共同尋找。（五）必要時通知總值班。（六）患者確屬外出不歸，需兩人共同清理患者物品，貴重物品由兩人清點(diǎn)后共同保管?！境绦颉拷淮≡喉氈獆一告知患者住院期間不允許私自外出-加強(qiáng)巡視|-減少患者外出機(jī)會|-發(fā)現(xiàn)患者外出|-報告護(hù)士長-通知主管醫(yī)生|-與家屬取得聯(lián)系-必要時通知總值班|-外出不歸|-貴重物品交保衛(wèi)科|醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷時的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】（一）醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)療操作時應(yīng)特別注意防止被污染的銳器劃傷刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時，應(yīng)立即擠出傷口血液，然后用碘酒和酒精消毒，必要時去外科進(jìn)行傷口處理，并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。（二） 被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24h內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時同時抽患者血對比。同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。（三） 被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24h內(nèi)抽血查HIV抗體，必要時同時抽患者血對比，按1個月3個月、6個月復(fù)查，同時口服賀'普?。ɡ走欢ǎ┟咳?片，并通知醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報、追訪等【程序】立即擠出傷口血液——反復(fù)沖洗—消毒—傷口處理—抽血化驗檢查—注射乙肝免疫高價球蛋白|—并通知醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報、追訪|復(fù)合傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】（一）急診室護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握復(fù)合傷的搶救治療原則。（二）急診室要隨時備好有關(guān)搶救用品，如夾板、胸腔閉式引流裝置、敷料等。（三）遇有復(fù)合傷患者時，應(yīng)迅速而正確地按輕重緩急、優(yōu)先處理危急患者情況，對于心搏呼吸驟停的，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，昏迷患者頭偏向一側(cè)，清除口腔及咽部的血塊和分泌物，保持呼吸道通暢。（四）密切監(jiān)測患者的呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師，為診斷治療疾病提供依據(jù)。（五）對于連枷胸者，協(xié)助醫(yī)生給予加壓包扎，糾正反常呼吸，開放性氣胸應(yīng)用大塊敷料封閉胸壁創(chuàng)口，對于閉合性氣胸或血胸協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流。（六）控制外出血，出血處加壓包扎，遇有肢體大血管撕裂，要用止血帶綁扎，注意定時放松，以免肢體壞死，疑有內(nèi)臟出血者要協(xié)助醫(yī)師，進(jìn)行胸腹腔穿刺，采取有效的治療措施。（七）對于開放性骨折，用無菌敷料包扎，閉合性骨折用夾板固定。（八）按醫(yī)囑給予補(bǔ)液、止痛、鎮(zhèn)靜等藥物，對于顱腦損傷或呼吸功能不全者禁用嗎啡、度冷丁。（九）在陪送檢查或住院過程的搬運(yùn)中，要保持呼吸道通暢和恰當(dāng)?shù)捏w位，以免加重?fù)p傷?！境绦颉拷M織搶救|一采取急救措施|一￡協(xié)助醫(yī)生診斷|一斤卜液止血止痛|一護(hù)送檢查或住院|住院患者發(fā)生過敏性休克時的應(yīng)急預(yù)案及

程序【應(yīng)急預(yù)案】（一）發(fā)生過敏性休克后，根據(jù)具體情況進(jìn)行搶救處理：立即停藥，使患者平臥，給予高流量氧氣吸入，為41/min,保持呼吸道通暢，并請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。（二） 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給副腎素1mg皮下注射、非那根50mg肌內(nèi)注射、地塞米松10mg靜脈注射或用氫化可的松200mg加5%或10%葡萄糖液500ml靜脈滴注，并監(jiān)測患者脈搏、血壓。當(dāng)患者出現(xiàn)脈搏細(xì)弱，大汗淋漓，口唇發(fā)鉗，血壓下降時，遵醫(yī)囑給予升壓，如多巴胺、間羥胺等，應(yīng)嚴(yán)格控制滴速。（三） 迅速準(zhǔn)備好各種搶救用品及藥品（如氣管切開包、喉鏡、開口器、吸引器、呼吸興奮劑、血管活性藥物等）。當(dāng)呼吸受抑制時，應(yīng)立即進(jìn)行口對口呼吸，并肌肉注射尼可剎米或洛貝林等呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時,應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或配合行氣管切開術(shù)。（四） 患者出現(xiàn)心跳驟停時，立即行胸外心臟擠壓，直至患者出現(xiàn)自主呼吸和心跳。（五）護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓尿量及其他臨床變化，及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生，配合醫(yī)生積極處理。（六）患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護(hù)理人員應(yīng)給患者：1.整理床單，安慰患者和家屬，給患者提供心理護(hù)理服務(wù)。2.向患者及家屬告知今后避免使用同類及相似藥物，病歷上注明對某藥過敏。3?按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。（七）待患者病情完全平穩(wěn)后,向患者詳細(xì)講解發(fā)生過敏的原因,制定有效的預(yù)防措施，盡可能地防止以后再發(fā)生類似的【程序】立即搶救-- 通知醫(yī)生 一繼續(xù)搶救保持呼吸道通暢-觀察生命體征-告知家屬記錄搶救過程問題和情況?！?gt;—>

吸氧過程中中心吸氧裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急

預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】（一）立即打開備用氧氣袋，試好流量連接吸氧管，繼續(xù)為患者吸氧，并向患者家屬做好解釋及安慰工作。（二）必要時將備用氧氣筒裝置推至床旁，給予吸氧。（三）應(yīng)用過程中密切觀察患者缺氧有無改善以及其他病情變化。（四）通知器械維修組進(jìn)行維修?！境绦颉縡繼續(xù)吸氧f繼續(xù)吸氧或接備用氧氣筒I觀察病情IfI通知維修I吸痰過程中中心吸引裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急

預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】（一）先分離吸痰管與中心吸引裝置，然后用注射器連接吸痰管吸痰，并向患者家屬做好解釋與安慰工作。（二）如注射器抽吸效果不佳，連接備用吸痰器（或洗胃機(jī)）進(jìn)行吸引。（三）密切觀察患者呼吸道分泌物情況，必要時再次吸引。（四）立即通知維修組進(jìn)行維修?！境绦颉糠蛛x吸痰管|一接注射器抽吸一接備用吸痰器- 觀察病情L通知維修I住院患者發(fā)生心臟性猝死的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】（一）住院患者因病情變化發(fā)生猝死時，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行就地?fù)尵?。（二）首先要判斷和證實(shí)病人發(fā)生心臟驟停，其最主要的特征為突然意識喪失，大動脈搏動消失。緊急呼叫其他醫(yī)務(wù)人員參與搶救。（三）若患者為室顫造成心臟驟停時，首先給予心前區(qū)捶擊，其他醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備除顫儀進(jìn)行非同步電擊轉(zhuǎn)復(fù)心律。若未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律可反復(fù)進(jìn)行除顫。（四）若患者非室顫造成心臟驟停時，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓、口對口人工呼吸、加壓給氧、氣管插管后機(jī)械通氣、心電監(jiān)護(hù)等心肺復(fù)蘇搶救措施，直至恢復(fù)心跳和自主呼吸。（五）及時建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物。（六）及時采取腦復(fù)蘇，頭部置冰袋或戴冰帽以保護(hù)腦細(xì)胞。（七）搶救期間護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的生命體征、意識和瞳孔的變化，及時報告醫(yī)生采取措施，并有一人隨時做好有關(guān)搶救觀察記錄。（八）患者心肺復(fù)蘇成功，神志清楚，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護(hù)士要作好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔和皮膚的清潔。關(guān)心、安慰患者和家屬，為他們提供心理護(hù)理服務(wù)。按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。【程序】立即搶救—T通知醫(yī)生—T繼續(xù)搶救—T觀察生命體征T告知家屬|(zhì)TI記錄搶救過程I創(chuàng)傷性休克的應(yīng)急搶救預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】（一）及時通知醫(yī)生的同時，迅速為患者建立靜脈通路,氧氣吸入，補(bǔ)充血容量，由于失血過多，末梢循環(huán)不良，靜脈充盈差，以致穿刺困難，所以在輸液時應(yīng)選擇較粗大且直的血管，可用大號套管針，必要時采用雙通路同時輸入液體及其他血制品，但要防止發(fā)生肺水腫。（二）遵醫(yī)囑給予止血劑及新鮮血或706代血漿，如患者繼續(xù)出現(xiàn)血壓下降，心率〉120/min、血壓＜80/50mmHg，且神志恍惚，四肢厥冷，患者甚至出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量，應(yīng)及時查找原因是否有合并內(nèi)臟破裂，及時請有關(guān)科室會診，同時臨時結(jié)扎肢體出血部位。（三）準(zhǔn)備好各種搶救物品及藥品。（四） 搶救創(chuàng)傷性休克期間應(yīng)每15?30min測生命體征—次，病情穩(wěn)定后可改為1?2h—次，同時應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，病情允許時，去手術(shù)室處理（必要時）。（五） 密切觀察患者的神志面色、口唇、指甲的顏色，密切觀察病情的動態(tài)變化。（六） 注意為患者保暖，適當(dāng)增加蓋被，但應(yīng)避免用熱水袋或熱水瓶，防止?fàn)C傷。（七） 及時留取各種標(biāo)本，并送驗。（八）安慰患者和家屬給患者提供心理服務(wù)。（九）按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定在搶救結(jié)束6h內(nèi)，據(jù)實(shí)準(zhǔn)確地記錄搶救過程?！境绦颉苛⒓磽尵取?通知醫(yī)生—-繼續(xù)搶救—-觀察生命體征-告知家屬|(zhì) |記錄搶救過程|開放性骨折患者應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】（一）及時通知醫(yī)生的同時，迅速為患者建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，抽取血標(biāo)本，必要時遵醫(yī)囑輸血，準(zhǔn)確及時應(yīng)用藥物。（二）保持呼吸道通暢，充分給氧，改善患者的通氣功能，提高組織血氧含量，糾正低氧血癥。（三）傷肢妥善固定，傷處包扎止血，充分暴露患者身體各部分，以發(fā)現(xiàn)危及生命的重要創(chuàng)傷。（四）常規(guī)采集血液標(biāo)本，以便及時做生化、腎功能、紅細(xì)胞壓積等化驗檢查，協(xié)助做各種輔助檢查。（五）必要時留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，以了解有效循環(huán)血量情況，泌尿系統(tǒng)損傷及損傷程度。（六）協(xié)助做好各種診斷性穿刺及治療，如胸穿、腹穿、胃腸減壓及胸腔閉式引流術(shù)。（七）搶救的同時做好術(shù)前準(zhǔn)備，禁飲食準(zhǔn)備、備皮、皮試、術(shù)前用藥準(zhǔn)備、各種檢查結(jié)果報告單（X線片、CT片、磁共振等）的準(zhǔn)備等。（八）心理護(hù)理：做好患者心理護(hù)理，病情危重者，專人陪伴，使其有安全感，聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。【程序】通知醫(yī)生立即搶救If建立靜脈通路f吸氧f保持呼吸道通暢If觀察生命體征If術(shù)前準(zhǔn)備f心理護(hù)理If記錄搶救過程I閉合性腹部外傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【風(fēng)險預(yù)案】（一）立即通知醫(yī)生的同時，應(yīng)盡早為患者建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量。盡量使用套管針或選用9號頭皮針，必要時建立兩條靜脈通路。（二）遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血藥物，706代血漿、全血等。（三）嚴(yán)密觀察生命體征變化，用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度，根據(jù)生命體征情況，遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥物，必要時微量泵注入。（四）協(xié)助醫(yī)生做腹腔穿刺，以明確診斷。（五）遵醫(yī)囑行胃腸減壓并保持通暢，注意觀察引流液顏色及量，囑患者禁飲食。（六）患者應(yīng)絕對臥床休息，取平臥位，以保證腦部供血保持室內(nèi)安靜、清潔、空氣新鮮。注意為患者保暖。（七）遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備、備皮、注射術(shù)前藥物，待手術(shù)。（八）做好患者心理護(hù)理，陪伴病情危重的患者，使其有安全感。聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情?！境绦颉縡配合搶救絕對臥床休息