高尿酸血癥和痛風(fēng)講座

高尿酸血癥及痛風(fēng)

的診治規(guī)范2021/8/121概念高尿酸血癥：男性420μmol/L(7.0mg/dl)

女性357μmol/L(6.0mg/dl)痛風(fēng)：是嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所導(dǎo)致的一組異質(zhì)性慢性代謝性疾病2021/8/122分類原發(fā)性痛風(fēng)繼發(fā)性痛風(fēng)2021/8/123原發(fā)性痛風(fēng)病因未明

1.排出正常：尿酸產(chǎn)生↑和/或腎清除↓多基因遺傳

2.排出減少：尿酸產(chǎn)生↑有或無腎清除↓多基因遺傳酶活性缺陷

1.PRPP合成酶活性增加：尿酸產(chǎn)生↑X伴性遺傳

2.PRPPAT增多或活性增高：尿酸產(chǎn)生↑X伴性遺傳

3.HPRT部分缺少：尿酸產(chǎn)生↑X伴性遺傳

4.黃嘌呤氧化酶活性增高：尿酸產(chǎn)生↑多基因遺傳2021/8/124原發(fā)性痛風(fēng)的病因90%10%0%20%40%60%80%100%尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過多2021/8/125臨床表現(xiàn)95%為男性，初發(fā)多>40歲，女性多在絕經(jīng)后痛風(fēng)的自然病程無癥狀期急性期間歇期慢性期2021/8/126無癥狀期血尿酸升高,無臨床癥狀一般不引起痛風(fēng)性腎病或腎結(jié)石~可預(yù)測心血管疾病的危險(xiǎn)性2021/8/127急性關(guān)節(jié)炎期起?。杭斌E、無先兆癥狀誘因：寒冷勞累、飲酒饑餓、暴飲暴食、進(jìn)高嘌呤食局部感染、創(chuàng)傷手術(shù)、長時(shí)間步行、藥物等受累關(guān)節(jié)(趾關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié))及周圍軟組織明顯腫脹發(fā)熱、疼痛、活動(dòng)受限全身表現(xiàn)：發(fā)熱、頭痛、白細(xì)胞升高、血沉增快大關(guān)節(jié)腔積液持續(xù)時(shí)間數(shù)天或數(shù)周，可自行緩解2021/8/128關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常局部皮膚搔癢、脫屑慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

間歇期

2021/8/129

慢性關(guān)節(jié)炎期

發(fā)作頻繁,間歇期縮短,疼痛加劇,持續(xù)時(shí)間延長受累關(guān)節(jié)增多腕-管綜合征,關(guān)節(jié)畸形,活動(dòng)受限痛風(fēng)石和痛風(fēng)結(jié)節(jié)潰瘍2021/8/12109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:31:44PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/8/1211尿酸性結(jié)石（急、慢、間歇期

）危險(xiǎn)因素高尿酸血癥尿量減少高尿酸尿尿pH值降低結(jié)石小者呈沙礫狀隨尿排出，可無感覺。大者梗阻尿路，引起腎絞痛、血尿、腎盂腎炎、腎盂積水

X線常不顯影。少部分與草酸鈣、磷酸鈣等混合可顯示結(jié)石陰影

2021/8/1212慢性尿酸性性腎病腎髓質(zhì)或乳頭處尿酸鹽結(jié)晶慢性間質(zhì)性炎癥腎小球血管床受累腎小管萎縮,管腔閉塞腎功能不全：蛋白尿血尿等滲尿高血壓氮質(zhì)血癥尿毒癥高血壓動(dòng)脈硬化繼發(fā)感染腎結(jié)石腎內(nèi)小鈣化2021/8/1213繼發(fā)性痛風(fēng)伴嘌呤生成增多：尿酸產(chǎn)生↑如糖原累積病1型

伴核酸轉(zhuǎn)換增多：尿酸產(chǎn)生↑如骨髓增生性疾病溶貧、放化療伴腎排泄尿酸減少：腎清除↓如DKA、腎衰、腎移植、藥物、中毒等

2021/8/1214繼發(fā)性痛風(fēng)表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)癥狀較嚴(yán)重,腎結(jié)石多見,關(guān)節(jié)炎癥狀不典型2021/8/1215

急性尿酸性腎病腫瘤放療化療后，血、尿尿酸突然明顯升高，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管，造成廣泛嚴(yán)重的尿路阻塞，表現(xiàn)為少尿、無尿、急性腎功能衰竭，尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅血球

2021/8/1216實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸：>420umol/l滑液、痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物：尿酸鹽結(jié)晶2021/8/1217慢性尿酸性腎病的病理改變

痛風(fēng)石在皮髓交界處及髓質(zhì)

深部沉積尿酸結(jié)晶形成核心，周圍白細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞浸潤及纖維物質(zhì)包裹，呈“戒指”樣2021/8/1218腎動(dòng)脈硬化痛風(fēng)石沉積腎間質(zhì)纖維化尿酸鹽結(jié)晶2021/8/1219X線檢查軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積2021/8/1220診斷具備以下三項(xiàng)中一項(xiàng)者可以確診關(guān)節(jié)腔滑囊液有尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)石典型的臨床表現(xiàn)2021/8/1221鑒別診斷

臨床上常需鑒別慢性腎衰引起的繼發(fā)性高尿酸血癥，后者特點(diǎn)：男女發(fā)病率無顯著差異發(fā)病年齡較早，多見于30--50歲血尿酸水平較高，大多大于594.8umol/L尿酸排泄較少，24小時(shí)小于237.9umol/L病史中痛風(fēng)少見，一般小于5%2021/8/1222HUA分型診斷

分型尿酸排泄尿酸清除率尿酸排泄不良型<0.48mg/kg/h<6.2ml/min尿酸生成過多型<0.51mg/kg/h≥6.2ml/min混合型>0.51mg/kg/h<6.2ml/min尿酸清除率=尿尿酸x每分鐘尿量/血尿酸2021/8/1223迅速控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)減少痛風(fēng)發(fā)作的頻率糾正高尿酸血癥，以預(yù)防尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害，間歇期將血尿酸濃度控制在理想目標(biāo)值（5-6mg/dl)

手術(shù)剔除痛風(fēng)石，對毀損關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形手術(shù)，以提高生活質(zhì)量

治療目的2021/8/1224治療原則

一般治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療間歇期和慢性期的治療腎臟病變的治療無癥狀高尿酸血癥的治療2021/8/1225生活方式

戒酒、戒煙、減肥多飲水3000ml/d以上、尿量2-2500ml/d低嘌呤飲食避免誘因受涼、過勞、關(guān)節(jié)受傷避免使用抑制尿酸排泄的藥物防治伴發(fā)疾病

一般治療2021/8/1226口服枸櫞酸鹽和堿化尿液

口服枸櫞酸鹽：枸櫞酸根可干擾結(jié)石形成，常用枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀（10-20毫升,3/日）堿化尿液:將尿pH維持在6.2-6.9，增加尿酸鹽溶解度，常用的堿性藥物為碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉2021/8/1227急性期治療臥床休息、抬高患肢，避免負(fù)重。暫緩使用降尿酸藥物秋水仙堿：0.5mg，1/h；1mg，1/2h；總量4-8mg注意骨髓抑制和對肝腎功能的影響

非甾體抗炎藥：消炎痛25-50mg，3/日。不良反應(yīng)較秋水仙堿少，但腎功能減退患者禁用糖皮質(zhì)激素：ACTH50u，靜滴；強(qiáng)的松30mg/日，療程2～3天；也可局部注射能迅速緩解急性發(fā)作,但停藥后往往出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象，不能長期使用2021/8/1228間歇期和慢性期的治療

促進(jìn)尿酸排泄：

丙磺舒0.25bid-0.5tid

苯磺唑酮50mgbid-100mgtid

苯溴馬隆25-100mgqd

抑制尿酸生成：別嘌呤醇100mg，3/日

上述藥物均需小劑量逐漸增加生效后改為維持量長期服用2021/8/1229其它藥物尿酸酶Uricase——強(qiáng)效降尿酸藥物將尿酸分解為溶解度更高的形式，在美國用于腫瘤溶解綜合征中的高尿酸血癥，對于原發(fā)性痛風(fēng)中的應(yīng)用有待研究副作用：過敏反應(yīng)、溶血、高鐵血紅蛋白血癥奧昔嘌醇已獲準(zhǔn)應(yīng)用，但過敏反應(yīng)較多2021/8/1230GFR>20ml/min時(shí)，可使用別嘌呤醇或苯溴馬隆等藥物嚴(yán)重腎衰時(shí)，可用別嘌呤醇，但應(yīng)低于常規(guī)用量（300mg/日），一般初始50mg/日，以50mg為單位逐漸增加，直到尿酸水平正常終末期腎衰：血透亦有助于控制高尿酸血癥慢性腎功能不全時(shí)痛風(fēng)的治療2021/8/1231糾正高尿酸血癥減少生成促進(jìn)排泄

2021/8/1232減少生成

很多因素可使尿酸生成，可逆轉(zhuǎn)的主要包括：高嘌呤食物（動(dòng)物內(nèi)臟，海產(chǎn)品，蘑菇等）食物對血尿酸的貢獻(xiàn)<1.0mg/dl肥胖酒精2021/8/1233別嘌呤醇別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶抑制

減少生成－藥物2021/8/1234過敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎肝功能損害，急性肝細(xì)胞壞死上消化道出血骨髓抑制：粒細(xì)胞減少、血小板降低與氨芐青霉素合用皮疹發(fā)生率明顯增高，如出現(xiàn)皮疹等過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥長期使用會(huì)引起黃嘌呤腎病或結(jié)石形成別嘌呤醇副作用2021/8/1235促進(jìn)排泄多飲水堿化尿液:尿PH6.2-6.8避免使用影響尿酸排泄的藥物促排藥物2021/8/1236作用：抑制尿酸在腎小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低作用快，服用4小時(shí)開始起效，6-8天可清除過多尿酸（比別嘌呤醇快2~3倍）對腎小球?yàn)V過率無影響不干擾體內(nèi)核酸（DNA、RNA）代謝及蛋白質(zhì)合成對抗噻嗪類利尿藥致高尿酸血癥，不影響其利尿作用適應(yīng)證：輕中度腎功能不全，Ccr（腎小球?yàn)V過率）>20ml/min，無腎石用法及用量：50mgqd，可增至每日二次，長期服用副作用：輕，偶有胃腸道反應(yīng)，過敏，粒細(xì)胞減少苯溴馬?。⒓永桑?/p>

促進(jìn)排泄2021/8/1237立加利仙作用部位

2021/8/1238促進(jìn)排泄---丙磺舒：少用丙磺舒，羧苯磺胺0.25Bid0.5~1.0gBid維持量0.5qd2021/8/1239降尿酸藥物服用方法發(fā)作控制后3-5日使用小劑量開始7-