擴(kuò)張型心肌病 病例討論教學(xué)課件

病例討論

陽江市人民醫(yī)院心內(nèi)一科2019-10-242021/7/91病例介紹患者林某，51歲中年男性主訴：反復(fù)胸悶、氣促半年，再發(fā)4小時(shí)

于2019年10月17日15時(shí)09分入院2021/7/92病例介紹現(xiàn)病史：患者緣半年前起無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)作性呼吸困難，多在夜間平臥時(shí)出現(xiàn)，端坐呼吸后約10-20分鐘可逐漸緩解，偶在快走及登3層樓后間中發(fā)生，伴胸悶，無心悸，無頭暈、頭痛，無大汗淋漓，無咳嗽，無暈厥，無惡心、嘔吐，間中有腹脹及劍突下悶痛感，曾多在我院就診，診斷“急性心力衰竭”，經(jīng)利尿抗心衰，營養(yǎng)心肌、冠心病二級(jí)預(yù)防、抑酸護(hù)胃對(duì)癥處理，癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后患者規(guī)律服用“阿托伐他汀鈣片、螺內(nèi)酯片、雷貝拉唑鈉腸溶膠囊、阿司匹林腸溶片、速尿片、地高辛片、氯吡格雷片”等藥物控制病情。4小時(shí)前患者上訴癥狀再發(fā)，性質(zhì)同前，伴心悸，伴出汗，無咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，無咯血、暈厥，無胸痛，無雙下肢水腫，無發(fā)熱，遂至我院就就診，為進(jìn)一步診治，門診擬“慢性心力衰竭”收住入院。2021/7/93病歷介紹既往史和個(gè)人史平素血壓偏低，BP84-90/52-60mmHg，有慢性胃炎、胃潰瘍病史5年余，間中有腹脹及劍突下悶痛感。2019-09-08在我院心內(nèi)二科住院治療，當(dāng)時(shí)診斷“1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；2.頻發(fā)室性早搏（偶成對(duì)、二聯(lián)律、三聯(lián)律）；3.慢性胃炎”。2017-02患者活動(dòng)出現(xiàn)胸悶氣促，到當(dāng)?shù)卦\所就診，長期間斷口服中藥治療，治療后胸悶、氣促好轉(zhuǎn)。

個(gè)吸煙史20余年，約1包/日，已戒煙8年。2021/7/94病歷介紹查體：.體格檢查：91/67mmHg。胸廓正常，無肋間隙增寬，雙肺叩診清音，呼吸音清音，未聞及干濕啰音，未聞及哮鳴音，心界叩診向左側(cè)擴(kuò)大，心率88次/分，節(jié)律不齊，可聞及早搏，心音正常，心尖區(qū)可聞及Ⅲ/6級(jí)收縮區(qū)雜音。雙下肢無水腫，淺表感覺存在。2021/7/95病例介紹輔助檢查：2019/8/26我院查血管超聲檢查報(bào)告：右側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成。右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊形成。心臟超聲檢查報(bào)告：左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。左房、右房、左室增大。主動(dòng)脈瓣輕度返流。二尖瓣中-重度返流。三尖瓣輕-中度返流。心律失常。中度肺動(dòng)脈高壓。左室收縮功能減弱，EF39%。2019/8/28動(dòng)態(tài)心電檢測(cè)檢查報(bào)告：1.竇性節(jié)律；2.頻發(fā)室性早搏（偶成對(duì)、二聯(lián)律、三聯(lián)律）；3.稀發(fā)房性早搏；4.短暫性陣發(fā)性室性心動(dòng)過速；5.提示HRV輕度變異。2021/7/96病歷介紹入院后完善相關(guān)檢查：抽血：血常規(guī)、血清肌鈣蛋白I測(cè)定、血凝六項(xiàng)、甲功三項(xiàng)、腫瘤三項(xiàng)、感染三項(xiàng)在無明顯異常。生化：D.BIL8.90umol/l↑GLU(6.42mmol/l↑，LDL-C2.10mmol/l↓，GGT(r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶)66.0u/l↑。乙肝兩對(duì)半：HBsAb119.806mIU/ml↑。

糖化血紅蛋白測(cè)定：HbA1c6.3%↑。B型鈉尿肽(BNP)測(cè)定：N-端腦利鈉肽前體(NT-proBNP1111.00pg/ml↑。

心電檢查報(bào)告：1.竇性節(jié)律2.電軸輕度右偏3.室性早搏。

心臟超聲心動(dòng)圖左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。左房、右房、左室增大。二尖瓣重度返流。三尖瓣中度返流。心律失常。輕度肺動(dòng)脈高壓。左室收縮功能減弱。DR胸部正位片心影增大。2021/7/97病歷介紹輔助檢查：2019.10.18冠脈造影提示：呈右優(yōu)型，冠脈開口位置正常，LM未見明顯狹窄，LAD未見狹窄，TIMI血流3級(jí)。LCX未見狹窄，TIMI血流3級(jí)；RCA未見狹窄，TIMI血流3級(jí)。術(shù)中診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。2021/7/98病例介紹目前考慮診斷:1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心力衰竭心功II級(jí)2、頻發(fā)室性早搏3、慢性胃炎4、擴(kuò)張型心肌病2021/7/99病歷介紹目前治療方案：暫予冠心病二級(jí)預(yù)防、利尿、改善循環(huán)、護(hù)胃及對(duì)癥處理等治療。2021/7/9109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:38:24PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911病歷討論問題1目前診斷什么，需要跟那些疾病鑒別，鑒別方法有哪些？2021/7/912病歷討論問題2排除了冠脈問題所致的心臟擴(kuò)張，心臟擴(kuò)大的其他原因和疾病有哪些？2021/7/913病歷討論問題3導(dǎo)致患者出現(xiàn)發(fā)作性呼吸困難，是單純心力衰竭所致？2021/7/914病歷討論問題4患者目前的治療方案是否可以進(jìn)一步完善？2021/7/915病歷分析引起心力衰竭病因：(1)原發(fā)性心肌損害

①缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常見的原因之一。

②心肌炎和心肌病：各種類型的心肌炎及心肌病均可導(dǎo)致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見。

③心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ?，其他如繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)或減低的心肌病，心肌淀粉樣變性等。2021/7/916病歷分析引起心力衰竭病因：(2)心臟負(fù)荷過重

心臟瓣膜關(guān)閉不全如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉慢性貧血甲狀腺功能亢進(jìn)癥2021/7/917病歷分析2．誘因

有基礎(chǔ)心臟病的患者，其心力衰竭癥狀往往由一些增加心臟負(fù)荷的因素所誘發(fā)。常見的誘發(fā)心力衰竭的原因有：

(1)感染：呼吸道感染是最常見，最重要的誘因。感染性心內(nèi)膜炎作為心力衰竭的誘因也不少見，常因其發(fā)病隱襲而易漏診。

(2)心律失常：心房顫動(dòng)是器質(zhì)性心臟病最常見的心律失常之一，也是誘發(fā)心力衰竭最重要的因素。其他各種類型的快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心力衰竭。

(3)血容量增加：如攝入鈉鹽過多，靜脈輸入液體過多、過快等。

(4)過度體力勞累或情緒激動(dòng)：如妊娠后期及分娩過程，暴怒等。

(5)治療不當(dāng)：如不恰當(dāng)停用利尿藥物或降血壓藥等。

(6)原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾?。喝绻谛牟“l(fā)生心肌梗死，風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)，合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血等。2021/7/918病例分析引起心室增大可能

1、風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全2、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全3、主動(dòng)脈瓣狹窄4、高血壓性心臟病5、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病6、動(dòng)脈導(dǎo)管未聞7、主動(dòng)脈縮窄8、三尖瓣閉鎖合并房間隔缺損9、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎所致的心臟病變2021/7/919病歷分析)右心室增大1、肺源性心臟病(1)急性肺源性心臟病(2)亞急性肺源性心臟病(3)慢性肺源性心臟病2、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄3、室間隔缺損4、法洛綜合征5、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥6、艾森曼格病與艾森曼格綜合征2021/7/920病例分析(一)左心房增大1、二尖瓣狹窄2、二尖瓣關(guān)閉不全3、左心房效液瘤

(二)右心房增大1、房間隔缺損2、三尖瓣狹窄3、三尖瓣關(guān)閉不全4、右心房效液瘤

2021/7/921病例分析三、普遍性心臟增大雙側(cè)心力衰竭心肌炎1、風(fēng)濕性心肌炎2、病毒性心肌炎3、白喉性心肌炎4、梅毒性心肌炎5、特發(fā)性心肌炎6、變態(tài)反應(yīng)性心肌炎7、其他感染性心肌炎2021/7/922病例分析(三)心肌病1、原發(fā)性心肌病(1)擴(kuò)張型心肌病(2)肥厚型心肌病(3)限制型心肌病(4)圍產(chǎn)期心肌病(5)克山病2、繼發(fā)性心肌病(1)貧血性心臟病(2)甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病(3)部液性水腫性心臟病(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡性心臟病(5)系統(tǒng)性硬皮病所致的心臟病變(6)腳氣病性心臟病(7)高山性心臟病變(8)心臟淀粉樣變性其他：大血管錯(cuò)位心包囊腫與心包鼓室室壁瘤心臟腫瘤2021/7/9239、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:38:24PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/7/9249、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:38:24PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/7/9259、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:38:24PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32