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病例討論
陽(yáng)江市人民醫(yī)院心內(nèi)一科2019-10-242021/7/91病例介紹患者林某,51歲中年男性主訴:反復(fù)胸悶、氣促半年,再發(fā)4小時(shí)
于2019年10月17日15時(shí)09分入院2021/7/92病例介紹現(xiàn)病史:患者緣半年前起無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)作性呼吸困難,多在夜間平臥時(shí)出現(xiàn),端坐呼吸后約10-20分鐘可逐漸緩解,偶在快走及登3層樓后間中發(fā)生,伴胸悶,無(wú)心悸,無(wú)頭暈、頭痛,無(wú)大汗淋漓,無(wú)咳嗽,無(wú)暈厥,無(wú)惡心、嘔吐,間中有腹脹及劍突下悶痛感,曾多在我院就診,診斷“急性心力衰竭”,經(jīng)利尿抗心衰,營(yíng)養(yǎng)心肌、冠心病二級(jí)預(yù)防、抑酸護(hù)胃對(duì)癥處理,癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后患者規(guī)律服用“阿托伐他汀鈣片、螺內(nèi)酯片、雷貝拉唑鈉腸溶膠囊、阿司匹林腸溶片、速尿片、地高辛片、氯吡格雷片”等藥物控制病情。4小時(shí)前患者上訴癥狀再發(fā),性質(zhì)同前,伴心悸,伴出汗,無(wú)咳嗽、咳粉紅色泡沫痰,無(wú)咯血、暈厥,無(wú)胸痛,無(wú)雙下肢水腫,無(wú)發(fā)熱,遂至我院就就診,為進(jìn)一步診治,門診擬“慢性心力衰竭”收住入院。2021/7/93病歷介紹既往史和個(gè)人史平素血壓偏低,BP84-90/52-60mmHg,有慢性胃炎、胃潰瘍病史5年余,間中有腹脹及劍突下悶痛感。2019-09-08在我院心內(nèi)二科住院治療,當(dāng)時(shí)診斷“1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病;2.頻發(fā)室性早搏(偶成對(duì)、二聯(lián)律、三聯(lián)律);3.慢性胃炎”。2017-02患者活動(dòng)出現(xiàn)胸悶氣促,到當(dāng)?shù)卦\所就診,長(zhǎng)期間斷口服中藥治療,治療后胸悶、氣促好轉(zhuǎn)。
個(gè)吸煙史20余年,約1包/日,已戒煙8年。2021/7/94病歷介紹查體:.體格檢查:91/67mmHg。胸廓正常,無(wú)肋間隙增寬,雙肺叩診清音,呼吸音清音,未聞及干濕啰音,未聞及哮鳴音,心界叩診向左側(cè)擴(kuò)大,心率88次/分,節(jié)律不齊,可聞及早搏,心音正常,心尖區(qū)可聞及Ⅲ/6級(jí)收縮區(qū)雜音。雙下肢無(wú)水腫,淺表感覺存在。2021/7/95病例介紹輔助檢查:2019/8/26我院查血管超聲檢查報(bào)告:右側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成。右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊形成。心臟超聲檢查報(bào)告:左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。左房、右房、左室增大。主動(dòng)脈瓣輕度返流。二尖瓣中-重度返流。三尖瓣輕-中度返流。心律失常。中度肺動(dòng)脈高壓。左室收縮功能減弱,EF39%。2019/8/28動(dòng)態(tài)心電檢測(cè)檢查報(bào)告:1.竇性節(jié)律;2.頻發(fā)室性早搏(偶成對(duì)、二聯(lián)律、三聯(lián)律);3.稀發(fā)房性早搏;4.短暫性陣發(fā)性室性心動(dòng)過速;5.提示HRV輕度變異。2021/7/96病歷介紹入院后完善相關(guān)檢查:抽血:血常規(guī)、血清肌鈣蛋白I測(cè)定、血凝六項(xiàng)、甲功三項(xiàng)、腫瘤三項(xiàng)、感染三項(xiàng)在無(wú)明顯異常。生化:D.BIL8.90umol/l↑GLU(6.42mmol/l↑,LDL-C2.10mmol/l↓,GGT(r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶)66.0u/l↑。乙肝兩對(duì)半:HBsAb119.806mIU/ml↑。
糖化血紅蛋白測(cè)定:HbA1c6.3%↑。B型鈉尿肽(BNP)測(cè)定:N-端腦利鈉肽前體(NT-proBNP1111.00pg/ml↑。
心電檢查報(bào)告:1.竇性節(jié)律2.電軸輕度右偏3.室性早搏。
心臟超聲心動(dòng)圖左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。左房、右房、左室增大。二尖瓣重度返流。三尖瓣中度返流。心律失常。輕度肺動(dòng)脈高壓。左室收縮功能減弱。DR胸部正位片心影增大。2021/7/97病歷介紹輔助檢查:2019.10.18冠脈造影提示:呈右優(yōu)型,冠脈開口位置正常,LM未見明顯狹窄,LAD未見狹窄,TIMI血流3級(jí)。LCX未見狹窄,TIMI血流3級(jí);RCA未見狹窄,TIMI血流3級(jí)。術(shù)中診斷:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。2021/7/98病例介紹目前考慮診斷:1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心力衰竭心功II級(jí)2、頻發(fā)室性早搏3、慢性胃炎4、擴(kuò)張型心肌病2021/7/99病歷介紹目前治療方案:暫予冠心病二級(jí)預(yù)防、利尿、改善循環(huán)、護(hù)胃及對(duì)癥處理等治療。2021/7/9109、人的價(jià)值,在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:38:24PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心,不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望,作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么,說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義,不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰,也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911病歷討論問題1目前診斷什么,需要跟那些疾病鑒別,鑒別方法有哪些?2021/7/912病歷討論問題2排除了冠脈問題所致的心臟擴(kuò)張,心臟擴(kuò)大的其他原因和疾病有哪些?2021/7/913病歷討論問題3導(dǎo)致患者出現(xiàn)發(fā)作性呼吸困難,是單純心力衰竭所致?2021/7/914病歷討論問題4患者目前的治療方案是否可以進(jìn)一步完善?2021/7/915病歷分析引起心力衰竭病因:(1)原發(fā)性心肌損害
①缺血性心肌損害:冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常見的原因之一。
②心肌炎和心肌病:各種類型的心肌炎及心肌病均可導(dǎo)致心力衰竭,以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見。
③心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌R姡渌缋^發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)或減低的心肌病,心肌淀粉樣變性等。2021/7/916病歷分析引起心力衰竭病因:(2)心臟負(fù)荷過重
心臟瓣膜關(guān)閉不全如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉慢性貧血甲狀腺功能亢進(jìn)癥2021/7/917病歷分析2.誘因
有基礎(chǔ)心臟病的患者,其心力衰竭癥狀往往由一些增加心臟負(fù)荷的因素所誘發(fā)。常見的誘發(fā)心力衰竭的原因有:
(1)感染:呼吸道感染是最常見,最重要的誘因。感染性心內(nèi)膜炎作為心力衰竭的誘因也不少見,常因其發(fā)病隱襲而易漏診。
(2)心律失常:心房顫動(dòng)是器質(zhì)性心臟病最常見的心律失常之一,也是誘發(fā)心力衰竭最重要的因素。其他各種類型的快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心力衰竭。
(3)血容量增加:如攝入鈉鹽過多,靜脈輸入液體過多、過快等。
(4)過度體力勞累或情緒激動(dòng):如妊娠后期及分娩過程,暴怒等。
(5)治療不當(dāng):如不恰當(dāng)停用利尿藥物或降血壓藥等。
(6)原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾?。喝绻谛牟“l(fā)生心肌梗死,風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng),合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血等。2021/7/918病例分析引起心室增大可能
1、風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全2、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全3、主動(dòng)脈瓣狹窄4、高血壓性心臟病5、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病6、動(dòng)脈導(dǎo)管未聞7、主動(dòng)脈縮窄8、三尖瓣閉鎖合并房間隔缺損9、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎所致的心臟病變2021/7/919病歷分析)右心室增大1、肺源性心臟病(1)急性肺源性心臟病(2)亞急性肺源性心臟病(3)慢性肺源性心臟病2、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄3、室間隔缺損4、法洛綜合征5、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥6、艾森曼格病與艾森曼格綜合征2021/7/920病例分析(一)左心房增大1、二尖瓣狹窄2、二尖瓣關(guān)閉不全3、左心房效液瘤
(二)右心房增大1、房間隔缺損2、三尖瓣狹窄3、三尖瓣關(guān)閉不全4、右心房效液瘤
2021/7/921病例分析三、普遍性心臟增大雙側(cè)心力衰竭心肌炎1、風(fēng)濕性心肌炎2、病毒性心肌炎3、白喉性心肌炎4、梅毒性心肌炎5、特發(fā)性心肌炎6、變態(tài)反應(yīng)性心肌炎7、其他感染性心肌炎2021/7/922病例分析(三)心肌病1、原發(fā)性心肌病(1)擴(kuò)張型心肌病(2)肥厚型心肌病(3)限制型心肌病(4)圍產(chǎn)期心肌病(5)克山病2、繼發(fā)性心肌病(1)貧血性心臟病(2)甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病(3)部液性水腫性心臟病(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡性心臟病(5)系統(tǒng)性硬皮病所致的心臟病變(6)腳氣病性心臟病(7)高山性心臟病變(8)心臟淀粉樣變性其他:大血管錯(cuò)位心包囊腫與心包鼓室室壁瘤心臟腫瘤2021/7/9239、人的價(jià)值,在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。***2/3/20234:38:24PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心,不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望,作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么,說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義,不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰,也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/7/9249、人的價(jià)值,在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。***2/3/20234:38:24PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心,不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望,作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么,說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義,不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰,也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/7/9259、人的價(jià)值,在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:38:24PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心,不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32
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