根治性膀胱切除術(shù)及尿流改道的現(xiàn)狀（教學課件）

根治性膀胱切除術(shù)及尿流改道的現(xiàn)狀專業(yè)課件1膀胱癌的現(xiàn)狀膀胱癌的發(fā)病率是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)占全部惡性腫瘤的5%目前在全世界的發(fā)病率居第11位我國男性發(fā)病率位居全身惡性腫瘤的第7位近年來我國膀胱癌發(fā)病率有增高趨勢專業(yè)課件2膀胱癌的生物學特點組織類型：移行細胞癌占90%以上70%為非肌層浸潤性移行細胞癌，10%-20%發(fā)展為肌層浸潤性膀胱癌具有空間上的多中心性和時間上反復發(fā)作的特點膀胱癌進展的影響因素：有腫瘤大小、數(shù)目、分期和分級，尤其是分期與分級，低分期低分級腫瘤發(fā)生疾病進展的風險低于高分期高分級腫瘤專業(yè)課件3肌層浸潤性膀胱癌的治療治療方法：根治性膀胱切除術(shù)加尿流改道術(shù)是標準治療根治性膀胱癌切除術(shù)的手術(shù)方式開放根治性膀胱切除術(shù)(openradicalcystectomy,ORC):曾是膀胱癌根治術(shù)的金標準腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)(1aparoscopicradicalcystectomy,LRC):LRC近年來快速發(fā)展，有望取代ORC成為新的金標準機器人輔助下根治性膀胱切除術(shù)(Robot-assistedradicalcystectomy,RARC):在發(fā)達國家的大型醫(yī)療中心，RARC已成為首選術(shù)式專業(yè)課件4根治性膀胱切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍淋巴結(jié)清掃的意義：不僅是一種治療手段，而且為預后判斷提供重要的信息淋巴結(jié)清掃的方式：主要有局部淋巴結(jié)清掃、常規(guī)淋巴結(jié)清掃和擴大淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃術(shù)應清除15個以上淋巴結(jié)部分學者推薦擴大淋巴結(jié)清掃，可以提高術(shù)后5年生存率淋巴結(jié)密度（陽性淋巴結(jié)與切除淋巴結(jié)的比例）是淋巴結(jié)陽性高?；颊叩闹匾A后指標之一專業(yè)課件5尿流改道術(shù)的發(fā)展歷程1811年Hayes首創(chuàng)了膀胱全切后雙側(cè)輸尿管膀胱造口術(shù),首次進行尿流改道1852年Simon將輸尿管乙狀結(jié)腸吻合,開創(chuàng)了腸道應用于泌尿外科手術(shù)的先河1950年ferris報告了輸尿管乙狀結(jié)腸吻合后引起電解質(zhì)失衡的經(jīng)典論文，促使了從乙狀結(jié)腸向回腸通道的轉(zhuǎn)變1950年Brick首創(chuàng)回腸膀胱術(shù)，該經(jīng)典術(shù)式一直被廣泛應用20世紀70年代kock首先設計了用回腸去管重建法制作儲尿囊可控膀胱，避免佩戴體外集尿袋，提高了生活質(zhì)量1979年Carney報道了第一例原位回腸新膀胱術(shù)，使患者恢復接近生理的排尿功能，是一種理想的尿流改道術(shù)專業(yè)課件6尿流改道術(shù)尿流改道術(shù)尚無標準治療方案，目前有多種方法可選尿流改道術(shù)的目標：保護腎功能、提高患者生活質(zhì)量尿流改道方式的選擇要考慮的因素患者身體情況：如年齡、伴發(fā)病、預期壽命、盆腔手術(shù)及放療史等手術(shù)者的經(jīng)驗患者的選擇（術(shù)前充分溝通，告知各種術(shù)式和優(yōu)缺點）專業(yè)課件7尿流改道術(shù)的術(shù)式不可控尿流改道（noncontinentdiversion）輸尿管皮膚造口術(shù)(cutaneousureterostomy):是一種簡單、安全術(shù)式回腸通道術(shù)(idealconduit/brickeroperation):是一種經(jīng)典的簡單、安全、有效的術(shù)式，是不可控尿流改道的首選結(jié)腸通道術(shù)(colonconduit):作為回腸通道術(shù)的替代術(shù)式可控尿流改道(continentdiversion)包括經(jīng)皮可控尿流改道術(shù)和利用肛門控制尿液術(shù)式，因并發(fā)癥多，基本淘汰原位新膀胱術(shù)（orthotopicneobladder）逐漸成為各大醫(yī)療中心主要的手術(shù)方式專業(yè)課件8輸尿管皮膚造口術(shù)1963年Johnston最先報道了使用輸尿管皮膚造口術(shù)作為尿流改道的一種方法造口方式：分為雙側(cè)造口和單側(cè)造口，盡量采用單側(cè)造口，便于尿液收集適應癥：預期壽命短、遠處轉(zhuǎn)移、姑息性膀胱全切、腸道疾患無法利用腸管行尿流改道或全身狀態(tài)不能耐受手術(shù)者優(yōu)點：操作簡單、手術(shù)時間短、不干擾消化道、術(shù)后恢復快并發(fā)癥：輸尿管造口狹窄、迂曲、成角、壞死及泌尿系感染專業(yè)課件9回腸通道術(shù)該術(shù)式是最成功、應用最廣泛的尿流改道方式Gore回顧性分析2001至2005年美國27494例膀胱全切病例，選擇回腸流出道的比例高達83.5％國際泌尿疾病咨詢委員會對11個醫(yī)學中心的16000例膀胱癌術(shù)后尿流改道患者進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)回腸流出道占42.2％,原位膀胱術(shù)占38％，輸尿管皮膚造口占10.4%優(yōu)點：操作簡單、療效確切、手術(shù)死亡率低，曾被譽為尿流改道術(shù)的金標準并發(fā)癥：早期并發(fā)癥可達48%,包括尿道感染、腎盂腎炎、輸尿管回腸吻合口漏或狹窄；遠期并發(fā)癥有吻合口并發(fā)癥和上尿路的功能和形態(tài)學上的改變，但少于可控貯尿囊或原位新膀胱專業(yè)課件109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:1816:40:1816:402/3/20234:40:18PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:1816:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:40:1816:40:1816:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:40:1816:40:18February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:18下午16:40:182月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:40:1816:40:1803February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。4:40:18下午4:40下午16:40:182月-23原位新膀胱術(shù)現(xiàn)狀：已逐漸被各大醫(yī)療中心作為根治性膀胱全切術(shù)后尿流改道的主要手術(shù)方式新膀胱來源：首選末端回腸去管化制作成新膀胱，去帶乙狀結(jié)腸療效較好，升結(jié)腸、盲腸、乙狀結(jié)腸、胃應用較少原位新膀胱術(shù)的先決條件①是完整無損的尿道和外括約肌功能良好；②術(shù)中尿道切緣陰性；③腎臟功能良好可保證電解質(zhì)平衡和廢物排出；④腸道無明顯病變；⑤前列腺尿道有侵犯、膀胱多發(fā)原位癌、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、高劑量術(shù)前放療、復雜的尿道狹窄為原位新膀胱術(shù)的禁忌證；⑥腫瘤侵犯女性膀胱頸、陰道前壁也為手術(shù)禁忌專業(yè)課件12原位新膀胱術(shù)的并發(fā)癥吻合口狹窄Lin等報道尿流改道后輸尿管與新膀胱吻合處狹窄發(fā)生率為4％-8％輸尿管返流研究發(fā)現(xiàn)輸尿管新膀胱直接吻合術(shù)與抗返流吻合術(shù)術(shù)后輸尿管返流、腎功能損害及尿路感染發(fā)生率無差異，前者吻合口狹窄發(fā)生率明顯低于后者(1.7%VS13％)，故目前更傾向于直接吻合術(shù)尿失禁是最常見的并發(fā)癥，包括日間尿失禁和夜間尿失禁(7％vs15％),術(shù)中保護好尿道及其神經(jīng)支配、代膀胱去管化、夜間喚醒排尿，可減少尿失禁發(fā)生尿道殘端腫瘤復發(fā)原位新膀胱術(shù)后的復發(fā)率明顯低于異位排尿術(shù)式(2.9%VS11.1%)，尿液沖洗和新膀胱的腸道黏液有抑癌作用專業(yè)課件13腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)+尿流改道術(shù)1992年P(guān)arra完成了首例腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)(LRC)，20年來該技術(shù)快速發(fā)展并得到廣泛應用，有望取代開發(fā)術(shù)式成為新的金標準腹腔鏡下與開放根治性膀胱切除術(shù)的比較兩者在術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時間上無明顯差別在術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、腸道功能恢復時間、下床活動時間和住院時間方面，腹腔鏡手術(shù)明顯優(yōu)于開放手術(shù)專業(yè)課件14腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)+尿流改道術(shù)LRC分兩種術(shù)式完全腹腔鏡下根治性膀胱切除加尿流改道術(shù)(purely1aparoscopicradical,PLRC)

2000年Gill等首次提出了完全腹腔鏡技術(shù)應用于膀胱癌根治術(shù)的新觀點，并報道全球首例PLRC+回腸膀胱術(shù)。2002年Gill再次報道PLRC+原位回腸新膀胱術(shù)傳統(tǒng)的LRC+體外尿流改道術(shù)或體外行新膀胱成形后置入腹腔與尿道吻合目前國內(nèi)LRC大部分采用該術(shù)式專業(yè)課件15腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)+尿流改道術(shù)PLRC與傳統(tǒng)LRC+體外尿流改道術(shù)的比較技術(shù)難度：PLRC難度更大，對術(shù)者要求更高

手術(shù)時間：PLRC長于傳統(tǒng)LRC+體外尿流改道術(shù)術(shù)中出血量：PLRC少于體外尿流改道術(shù)

術(shù)后功能恢復：在術(shù)后疼痛、腸道功能恢復、下床活動時間、術(shù)后美觀上，PLRC優(yōu)于體外尿流改道術(shù)

腫瘤學預后：兩者無明顯差別

術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后結(jié)石形成和吻合口狹窄是討論熱點，研究表明PLRC明顯少于體外尿流改道術(shù)

專業(yè)課件16機器人輔助下根治性膀胱切除+尿流改道術(shù)2003年Beecken報道了首例RARC加回腸新膀胱重建術(shù)，其手術(shù)僅耗時8.5h，術(shù)中出血200ml2002年至2006年間，Abraham收集14例RARC和20例LRC，發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)時間和術(shù)后腫瘤學結(jié)果無明顯差異，但RARC組的出血量明顯少于LRC組(212mlVS653m1)，術(shù)后恢復進食天數(shù)明顯少于LRC組(2.3dVS6.1d)2012年Yu比較224例RARC及1444例ORC病例，發(fā)現(xiàn)在住院期間并發(fā)癥、術(shù)后死亡率、腸外營養(yǎng)使用上，RARC有明顯優(yōu)勢RARC優(yōu)點：靈活的三維視野，操作更為精細和準確，縮短學習曲線尿道改道的吻合更加簡單，減輕術(shù)者疲勞專業(yè)課件17總結(jié)腹腔鏡下膀胱切除加尿流改道術(shù)的方式在操作技巧和手術(shù)設備上仍存在很大的進步空間腹腔鏡下膀胱切除術(shù)以其創(chuàng)傷小恢復快的獨特優(yōu)勢已被全球術(shù)者廣泛接受相對于技術(shù)日趨成熟腹腔鏡下膀胱切除術(shù)，尿流改道的方式仍存在廣泛爭議，還有待于大規(guī)模的臨床試驗和隨訪來決定機器人輔助下根治性膀胱切除作為一種新技術(shù)，在很多發(fā)達國家的大型醫(yī)療中心開展，但受限于其高額的費用，目前尚未在國內(nèi)廣泛開展專業(yè)課件189、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:1816:40:1816:402/3/20234:40:18PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:1816:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:40:1816:40:1816:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:40:1816:40:18February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:18下午16:40:182月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:40:1816:40:1803February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。4:40:18下午4:40下午16:40:182月-23謝謝大家專業(yè)課件199、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:1816:40:1816:402/3/20234:40:18PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:1816:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:40:1816:40:1816:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:40:1816:40:18February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:18下午16:40:182月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:40:1816:40:1803February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。4:40:18下午4:40下午16:40:182月-23謝謝大家9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:1816:40:1816:402/3/20234:40:18PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:1816:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:40:1816:40:1816:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:40:1816:40:18February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:18下午16:40:182月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316