根治性膀胱切除術(shù)及尿流改道的現(xiàn)狀（教學(xué)課件）

根治性膀胱切除術(shù)及尿流改道的現(xiàn)狀專業(yè)課件1膀胱癌的現(xiàn)狀膀胱癌的發(fā)病率是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)占全部惡性腫瘤的5%目前在全世界的發(fā)病率居第11位我國男性發(fā)病率位居全身惡性腫瘤的第7位近年來我國膀胱癌發(fā)病率有增高趨勢(shì)專業(yè)課件2膀胱癌的生物學(xué)特點(diǎn)組織類型：移行細(xì)胞癌占90%以上70%為非肌層浸潤性移行細(xì)胞癌，10%-20%發(fā)展為肌層浸潤性膀胱癌具有空間上的多中心性和時(shí)間上反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)膀胱癌進(jìn)展的影響因素：有腫瘤大小、數(shù)目、分期和分級(jí)，尤其是分期與分級(jí)，低分期低分級(jí)腫瘤發(fā)生疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)低于高分期高分級(jí)腫瘤專業(yè)課件3肌層浸潤性膀胱癌的治療治療方法：根治性膀胱切除術(shù)加尿流改道術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)治療根治性膀胱癌切除術(shù)的手術(shù)方式開放根治性膀胱切除術(shù)(openradicalcystectomy,ORC):曾是膀胱癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)(1aparoscopicradicalcystectomy,LRC):LRC近年來快速發(fā)展，有望取代ORC成為新的金標(biāo)準(zhǔn)機(jī)器人輔助下根治性膀胱切除術(shù)(Robot-assistedradicalcystectomy,RARC):在發(fā)達(dá)國家的大型醫(yī)療中心，RARC已成為首選術(shù)式專業(yè)課件4根治性膀胱切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍淋巴結(jié)清掃的意義：不僅是一種治療手段，而且為預(yù)后判斷提供重要的信息淋巴結(jié)清掃的方式：主要有局部淋巴結(jié)清掃、常規(guī)淋巴結(jié)清掃和擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)清除15個(gè)以上淋巴結(jié)部分學(xué)者推薦擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，可以提高術(shù)后5年生存率淋巴結(jié)密度（陽性淋巴結(jié)與切除淋巴結(jié)的比例）是淋巴結(jié)陽性高?；颊叩闹匾A(yù)后指標(biāo)之一專業(yè)課件5尿流改道術(shù)的發(fā)展歷程1811年Hayes首創(chuàng)了膀胱全切后雙側(cè)輸尿管膀胱造口術(shù),首次進(jìn)行尿流改道1852年Simon將輸尿管乙狀結(jié)腸吻合,開創(chuàng)了腸道應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)的先河1950年ferris報(bào)告了輸尿管乙狀結(jié)腸吻合后引起電解質(zhì)失衡的經(jīng)典論文，促使了從乙狀結(jié)腸向回腸通道的轉(zhuǎn)變1950年Brick首創(chuàng)回腸膀胱術(shù)，該經(jīng)典術(shù)式一直被廣泛應(yīng)用20世紀(jì)70年代kock首先設(shè)計(jì)了用回腸去管重建法制作儲(chǔ)尿囊可控膀胱，避免佩戴體外集尿袋，提高了生活質(zhì)量1979年Carney報(bào)道了第一例原位回腸新膀胱術(shù)，使患者恢復(fù)接近生理的排尿功能，是一種理想的尿流改道術(shù)專業(yè)課件6尿流改道術(shù)尿流改道術(shù)尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，目前有多種方法可選尿流改道術(shù)的目標(biāo)：保護(hù)腎功能、提高患者生活質(zhì)量尿流改道方式的選擇要考慮的因素患者身體情況：如年齡、伴發(fā)病、預(yù)期壽命、盆腔手術(shù)及放療史等手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)患者的選擇（術(shù)前充分溝通，告知各種術(shù)式和優(yōu)缺點(diǎn)）專業(yè)課件7尿流改道術(shù)的術(shù)式不可控尿流改道（noncontinentdiversion）輸尿管皮膚造口術(shù)(cutaneousureterostomy):是一種簡(jiǎn)單、安全術(shù)式回腸通道術(shù)(idealconduit/brickeroperation):是一種經(jīng)典的簡(jiǎn)單、安全、有效的術(shù)式，是不可控尿流改道的首選結(jié)腸通道術(shù)(colonconduit):作為回腸通道術(shù)的替代術(shù)式可控尿流改道(continentdiversion)包括經(jīng)皮可控尿流改道術(shù)和利用肛門控制尿液術(shù)式，因并發(fā)癥多，基本淘汰原位新膀胱術(shù)（orthotopicneobladder）逐漸成為各大醫(yī)療中心主要的手術(shù)方式專業(yè)課件8輸尿管皮膚造口術(shù)1963年Johnston最先報(bào)道了使用輸尿管皮膚造口術(shù)作為尿流改道的一種方法造口方式：分為雙側(cè)造口和單側(cè)造口，盡量采用單側(cè)造口，便于尿液收集適應(yīng)癥：預(yù)期壽命短、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、姑息性膀胱全切、腸道疾患無法利用腸管行尿流改道或全身狀態(tài)不能耐受手術(shù)者優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、不干擾消化道、術(shù)后恢復(fù)快并發(fā)癥：輸尿管造口狹窄、迂曲、成角、壞死及泌尿系感染專業(yè)課件9回腸通道術(shù)該術(shù)式是最成功、應(yīng)用最廣泛的尿流改道方式Gore回顧性分析2001至2005年美國27494例膀胱全切病例，選擇回腸流出道的比例高達(dá)83.5％國際泌尿疾病咨詢委員會(huì)對(duì)11個(gè)醫(yī)學(xué)中心的16000例膀胱癌術(shù)后尿流改道患者進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)回腸流出道占42.2％,原位膀胱術(shù)占38％，輸尿管皮膚造口占10.4%優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、療效確切、手術(shù)死亡率低，曾被譽(yù)為尿流改道術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)癥：早期并發(fā)癥可達(dá)48%,包括尿道感染、腎盂腎炎、輸尿管回腸吻合口漏或狹窄；遠(yuǎn)期并發(fā)癥有吻合口并發(fā)癥和上尿路的功能和形態(tài)學(xué)上的改變，但少于可控貯尿囊或原位新膀胱專業(yè)課件109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:1816:40:1816:402/3/20234:40:18PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:1816:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:40:1816:40:1816:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2316:40:1816:40:18February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:18下午16:40:182月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:40:1816:40:1803February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:40:18下午4:40下午16:40:182月-23原位新膀胱術(shù)現(xiàn)狀：已逐漸被各大醫(yī)療中心作為根治性膀胱全切術(shù)后尿流改道的主要手術(shù)方式新膀胱來源：首選末端回腸去管化制作成新膀胱，去帶乙狀結(jié)腸療效較好，升結(jié)腸、盲腸、乙狀結(jié)腸、胃應(yīng)用較少原位新膀胱術(shù)的先決條件①是完整無損的尿道和外括約肌功能良好；②術(shù)中尿道切緣陰性；③腎臟功能良好可保證電解質(zhì)平衡和廢物排出；④腸道無明顯病變；⑤前列腺尿道有侵犯、膀胱多發(fā)原位癌、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、高劑量術(shù)前放療、復(fù)雜的尿道狹窄為原位新膀胱術(shù)的禁忌證；⑥腫瘤侵犯女性膀胱頸、陰道前壁也為手術(shù)禁忌專業(yè)課件12原位新膀胱術(shù)的并發(fā)癥吻合口狹窄Lin等報(bào)道尿流改道后輸尿管與新膀胱吻合處狹窄發(fā)生率為4％-8％輸尿管返流研究發(fā)現(xiàn)輸尿管新膀胱直接吻合術(shù)與抗返流吻合術(shù)術(shù)后輸尿管返流、腎功能損害及尿路感染發(fā)生率無差異，前者吻合口狹窄發(fā)生率明顯低于后者(1.7%VS13％)，故目前更傾向于直接吻合術(shù)尿失禁是最常見的并發(fā)癥，包括日間尿失禁和夜間尿失禁(7％vs15％),術(shù)中保護(hù)好尿道及其神經(jīng)支配、代膀胱去管化、夜間喚醒排尿，可減少尿失禁發(fā)生尿道殘端腫瘤復(fù)發(fā)原位新膀胱術(shù)后的復(fù)發(fā)率明顯低于異位排尿術(shù)式(2.9%VS11.1%)，尿液沖洗和新膀胱的腸道黏液有抑癌作用專業(yè)課件13腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)+尿流改道術(shù)1992年P(guān)arra完成了首例腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)(LRC)，20年來該技術(shù)快速發(fā)展并得到廣泛應(yīng)用，有望取代開發(fā)術(shù)式成為新的金標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡下與開放根治性膀胱切除術(shù)的比較兩者在術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間上無明顯差別在術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間方面，腹腔鏡手術(shù)明顯優(yōu)于開放手術(shù)專業(yè)課件14腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)+尿流改道術(shù)LRC分兩種術(shù)式完全腹腔鏡下根治性膀胱切除加尿流改道術(shù)(purely1aparoscopicradical,PLRC)

2000年Gill等首次提出了完全腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于膀胱癌根治術(shù)的新觀點(diǎn)，并報(bào)道全球首例PLRC+回腸膀胱術(shù)。2002年Gill再次報(bào)道PLRC+原位回腸新膀胱術(shù)傳統(tǒng)的LRC+體外尿流改道術(shù)或體外行新膀胱成形后置入腹腔與尿道吻合目前國內(nèi)LRC大部分采用該術(shù)式專業(yè)課件15腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)+尿流改道術(shù)PLRC與傳統(tǒng)LRC+體外尿流改道術(shù)的比較技術(shù)難度：PLRC難度更大，對(duì)術(shù)者要求更高

手術(shù)時(shí)間：PLRC長(zhǎng)于傳統(tǒng)LRC+體外尿流改道術(shù)術(shù)中出血量：PLRC少于體外尿流改道術(shù)

術(shù)后功能恢復(fù)：在術(shù)后疼痛、腸道功能恢復(fù)、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后美觀上，PLRC優(yōu)于體外尿流改道術(shù)

腫瘤學(xué)預(yù)后：兩者無明顯差別

術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后結(jié)石形成和吻合口狹窄是討論熱點(diǎn)，研究表明PLRC明顯少于體外尿流改道術(shù)

專業(yè)課件16機(jī)器人輔助下根治性膀胱切除+尿流改道術(shù)2003年Beecken報(bào)道了首例RARC加回腸新膀胱重建術(shù)，其手術(shù)僅耗時(shí)8.5h，術(shù)中出血200ml2002年至2006年間，Abraham收集14例RARC和20例LRC，發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后腫瘤學(xué)結(jié)果無明顯差異，但RARC組的出血量明顯少于LRC組(212mlVS653m1)，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食天數(shù)明顯少于LRC組(2.3dVS6.1d)2012年Yu比較224例RARC及1444例ORC病例，發(fā)現(xiàn)在住院期間并發(fā)癥、術(shù)后死亡率、腸外營養(yǎng)使用上，RARC有明顯優(yōu)勢(shì)RARC優(yōu)點(diǎn)：靈活的三維視野，操作更為精細(xì)和準(zhǔn)確，縮短學(xué)習(xí)曲線尿道改道的吻合更加簡(jiǎn)單，減輕術(shù)者疲勞專業(yè)課件17總結(jié)腹腔鏡下膀胱切除加尿流改道術(shù)的方式在操作技巧和手術(shù)設(shè)備上仍存在很大的進(jìn)步空間腹腔鏡下膀胱切除術(shù)以其創(chuàng)傷小恢復(fù)快的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)已被全球術(shù)者廣泛接受相對(duì)于技術(shù)日趨成熟腹腔鏡下膀胱切除術(shù)，尿流改道的方式仍存在廣泛爭(zhēng)議，還有待于大規(guī)模的臨床試驗(yàn)和隨訪來決定機(jī)器人輔助下根治性膀胱切除作為一種新技術(shù)，在很多發(fā)達(dá)國家的大型醫(yī)療中心開展，但受限于其高額的費(fèi)用，目前尚未在國內(nèi)廣泛開展專業(yè)課件189、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:1816:40:1816:402/3/20234:40:18PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:1816:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:40:1816:40:1816:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2316:40:1816:40:18February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:18下午16:40:182月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:40:1816:40:1803February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:40:18下午4:40下午16:40:182月-23謝謝大家專業(yè)課件199、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:1816:40:1816:402/3/20234:40:18PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:1816:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:40:1816:40:1816:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2316:40:1816:40:18February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:18下午16:40:182月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:40:1816:40:1803February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:40:18下午4:40下午16:40:182月-23謝謝大家9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:1816:40:1816:402/3/20234:40:18PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:1816:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:40:1816:40:1816:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2316:40:1816:40:18February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:18下午16:40:182月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316