干預(yù)心衰從左室收縮功能障礙開始

干預(yù)心衰從LVSD開始

干預(yù)心衰，從左室收縮功能障礙開始2021/4/26人一生中發(fā)展到癥狀性心衰的概率是20-30%。70歲以上人群中，每10個(gè)人即有1人患有心衰癥狀性心衰預(yù)后較差，中位生存期存活3至5年，和眾多癌癥類似我國中晚期心衰患者，平均年急診次數(shù)2次，每次住院花費(fèi)7000-10000元BleuminkGS,etal.TheRotterdamStudy.EurHeartJ2004;25:1614–9.StewartS,etal.EurJHeartFail2001;3:315–22.《中國心血管病報(bào)告2015》中國循環(huán)雜志，2016年31卷06期，521-528張宇輝2016中國國際心力衰竭大會(huì)大會(huì)發(fā)言心衰發(fā)生率高，結(jié)局差，負(fù)擔(dān)高1.00.2001224364860女性乳腺癌肺癌腸癌卵巢癌心力衰竭心肌梗死隨訪月數(shù)累計(jì)生存幾率1.00.2001224364860男性心肌梗死肺癌前列腺癌腸癌心力衰竭膀胱癌隨訪月數(shù)累計(jì)生存幾率2HuntSA,etal.JAmCollCardiol2009;53:e1–90.LevyD,etal.NEnglJMed2002;347:1397–402..出現(xiàn)癥狀性的心衰階段治療效果依然有限盡管有很多治療方法已經(jīng)被證明能改善心衰伴左室收縮功能障礙(LVSD)病人的預(yù)后心衰治療觀念改變后，心衰5年死亡率男性從70%下降到60%，女性60%到45%可能是由于標(biāo)準(zhǔn)治療在疾病晚期應(yīng)用。其對(duì)于心室重構(gòu)或心臟結(jié)構(gòu)和功能的改善依然有限(%)65-74歲人群中心衰發(fā)生后的年齡調(diào)整年死亡率**均為年齡調(diào)整后數(shù)據(jù)(<55,55-64,65-74,75-84,≥85歲)3ColucciWS.clincalmanifestationsanddiagnosisofasymptomaticleftventricularsystolicdyfunction.2018UpToDateLVEF:左室射血分?jǐn)?shù)定義左室收縮功能障礙(LVSD)指患者LVEF減低和/或局部室壁活動(dòng)異常LVSD包括無癥狀LVSD與慢性收縮性心力衰竭無癥狀LVSD屬于慢性心衰分級(jí)B期StageD頑固心衰StageC臨床心衰StageB結(jié)構(gòu)性心臟病StageA心衰危險(xiǎn)因素LVSD4心衰分級(jí)與LVSD2021/4/26聚焦國內(nèi)外心衰指南：

早期干預(yù)LVSD，預(yù)防心衰2014中國心力衰竭診斷和治療指南將心衰的階段劃分為A、B、C、D四個(gè)階段，其中：預(yù)防從階段B進(jìn)展至階段C，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征尤為重要2016ESC急慢性心力衰竭診斷治療指南無癥狀性左室結(jié)構(gòu)或功能出現(xiàn)異常變化(即左室收縮或舒張功能障礙)屬于心衰前階段，預(yù)示著不良預(yù)后早期識(shí)別LVSD尤為重要，早期干預(yù)LVSD可降低死亡率2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南大多數(shù)癥狀性心衰是由左室功能障礙所引起將心衰的階段劃分為A、B、C、D四個(gè)階段，體現(xiàn)了重在預(yù)防的概念5YancyCW,etal.Circulation.2013Oct15;128(16):e240-327.PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.2021/4/26LVSD的患病率取決于診斷切點(diǎn)，其中無癥狀LVSD是收縮性心衰的3-4倍6LVSD的患病率：社區(qū)人群DevereuxRB,etal.AmHeartJ.2001Mar;141(3):439-46.；2.RedfieldMM,etal.JAMA.2003Jan8;289(2):194-202.3.NgLL,etal.JAmCollCardiol.2005;45(7):1043.

4.

McDonaghTA,etal.Lancet.1997;350(9081):829.患病率(%)LVEF診斷切點(diǎn)2021/4/267糖尿病中LVSD發(fā)生率：16.7%LVSD的患病率：高危人群LVEF≤40%(4%)LVEF>54%(86%)高血壓中LVSD發(fā)生率：14%LVEF<50%n=175(16.7%)LVEF≥50%n=871(83.3%)LVEF<35%:20.0%(n=35)LVEF35-49%:80.0%(n=140)YancyCW,etal.Circulation.2013Oct15;128(16):e240-327.ChareonthaitaweeP,etal.AmHeartJ.2007Sep;154(3):567-74.LVEF

41-54%(10%)2021/4/26在心梗后患者中，出現(xiàn)LVSD的比率達(dá)30%-60%LVSD的患病率：急性心肌梗死后WeirRA,etal.AmJCardiol.2006May22;97(10A)13F-25F.8來自BrighamandWomen’sHospital2016年的Meta分析(11項(xiàng)研究，25,369受試者，平均隨訪7.9年)提示：無癥狀左室收縮功能障礙進(jìn)展(LVSD)為臨床心衰的風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組增加500%；而左室舒張功能障礙(LVDD)風(fēng)險(xiǎn)增加70%每年平均8.4%的LVSD進(jìn)展為臨床心衰；2.8%的LVDD進(jìn)展為臨床心衰從無癥狀LVSD到臨床心衰Echouffo-TcheuguiJB,etal.JACCHeartFail.2016Apr;4(4):237-48.9LVSD預(yù)示不良預(yù)后：

LVEF越低，心源性死亡率越高研究納入1850例心梗后患者，平均隨訪2年，旨在探究LVEF及心衰對(duì)心源性死亡的影響≥40%25%-39%<25%心源性死亡率(%)6050403020100中度心衰輕度心衰無心衰LVEFWeirRA,etal.AmJCardiol.2006May22;97(10A):13F-25F.102021/4/269、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:1616:40:1616:402/3/20234:40:16PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:1616:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:40:1616:40:1616:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2316:40:1616:40:16February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:16下午16:40:162月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:40:1616:40:1603February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:40:16下午4:40下午16:40:162月-23ColucciWS.clincalmanifestationsanddiagnosisofasymptomaticleftventricularsystolicdyfunction.2018UpToDate在哪些人群中需要考慮評(píng)估左室功能？心臟病的癥狀/體征：無法解釋的心電圖異常/心悸/暈厥/卒中或外周血管栓塞事件心衰的癥狀/體征缺血性心臟病的癥狀/體征(需要評(píng)估總體與局部的左室運(yùn)動(dòng))室性心律失常進(jìn)行具有潛在心臟毒性的治療之前進(jìn)行大手術(shù)前(如腎移植)12左室射血分?jǐn)?shù)是最常使用的評(píng)估左室收縮功能的指標(biāo)其他評(píng)價(jià)左室功能的指標(biāo)包括：FS(左室短軸縮短率)心肌收縮能力(Myocardialcontractility)心肌應(yīng)變率(MyocardialStrainrate)心輸出量(CO)與心指數(shù)(CI)其他評(píng)價(jià)左室功能的檢查包括：心電圖：提供LVSD病因線索(竇速，房顫或房撲，室性早搏，ST-T異常，室內(nèi)傳導(dǎo)異常，病理性Q波，左室高電壓)BNP或NT-proBNP(見后)心臟磁共振(CMR)：可提供準(zhǔn)確的心臟參數(shù)，用于超聲結(jié)果不明確/不一致時(shí)SPECT/PET左室造影：評(píng)估左室功能的金標(biāo)準(zhǔn)LVEF(%)定性評(píng)估>70高動(dòng)力狀態(tài)50-70正常40-49輕度LVSD30-39中度LVSD<30重度LVSD如何診斷LVSD？ColucciWS.clincalmanifestationsanddiagnosisofasymptomaticleftventricularsystolicdyfunction.2018UpToDate132016年ESC心衰指南首次提出“中間范圍EF心衰(HeartFailurewithmid-rangeEF,HFmrEF)，基于以下原因：傳統(tǒng)上的心衰按照EF分為EF減低的心衰(HFrEF)與EF保留的心衰(HFpEF),兩者在病因，機(jī)制，臨床表現(xiàn)，治療反應(yīng)等方面具有不同特點(diǎn)HFrEF研究資料主要來源于EF<40%的病人；EF40～50%目前為灰色區(qū)域?yàn)榱思?lì)關(guān)于EF40～50%的心衰在發(fā)病機(jī)制，臨床特點(diǎn)，治療預(yù)后等方面的研究，首次提出該概念LVEF診斷切點(diǎn)是多少？40%vs50%PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.14HFmrHF概念提出1年后，在ESC與JACC上發(fā)起討論：患病率：HFmrHF占全部心衰的13-15%左右，EFrHF占52-47%，HFpHF占33-39%病因方面：HFmrHF更接近EFrHF，40-60%是由于缺血性心臟病引起LVEF診斷切點(diǎn)是多少？40%vs50%NautaJF,etal.EuropeanJournalofHeartFailure.2017;19(12),1569–1573HsuJJ,etal.JACC.2017;5(11):763–7115EFmrHF概念提出1年后，在ESC與JACC上發(fā)起討論：發(fā)病機(jī)制方面：Tromp分析了在HFrEF,HFmrEF,HFpEF.中37種生物標(biāo)記物，發(fā)現(xiàn)“心肌拉伸”(cardiacstretch)在HFrEF中發(fā)揮重要作用，而炎癥標(biāo)記物在HFpEF更為重要。HFmrEF介于二者之間對(duì)治療的反應(yīng)：beta阻滯劑顯著改善HFrEF與HFmrEF的預(yù)后，而對(duì)HFpEF無效LVEF診斷切點(diǎn)是多少？40%vs50%NautaJF,etal.EuropeanJournalofHeartFailure.2017;19(12),1569–1573HsuJJ,etal.JACC.2017;5(11):763–7116LVEF診斷切點(diǎn)是多少？40%vs50%從病因，生物標(biāo)記物以及對(duì)治療的反應(yīng)來看，HFmrEF似乎更接近HFrEF。1除了密切的臨床觀察，積極處理合并癥(特別是冠心病)以外，應(yīng)該在HFmrEF病人中及早啟用神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯治療。2盡管資料有限，但目前的觀點(diǎn)認(rèn)為HFrEF是一種心肌細(xì)胞的疾病，而HFpEF更多與內(nèi)皮功能失調(diào)與炎癥進(jìn)程相關(guān)。我們對(duì)HFmrEF的發(fā)病機(jī)制還所知甚少，也許需要采用蛋白組學(xué)/基因組學(xué)研究。3盡管LVEF被廣泛使用作為心衰分類的標(biāo)準(zhǔn)，其他的分類指標(biāo)，例如生物標(biāo)記物，也應(yīng)該進(jìn)行深入的研究。4結(jié)論NautaJF,etal.EuropeanJournalofHeartFailure.2017;19(12),1569–1573HsuJJ,etal.JACC.2017;5(11):763–7117與在心衰中的診斷價(jià)值不同，血漿BNP/NT-proBNP測定對(duì)于診斷無癥狀LVSD的敏感性不足BNP/NT-proBNPVasanRS,etal.JAMA.2002Sep11;288(10):1252-9.GoetzeJP,etal.EurHeartJ.2006Dec;27(24):3004-10.18ColucciWS.clincalmanifestationsanddiagnosisofasymptomaticleftventricularsystolicdyfunction.2018UpToDate如何管理LVSD？控制促發(fā)因素高血壓/血脂紊亂/肥胖/糖尿病/吸煙心肌缺血/瓣膜病/房顫等猝死預(yù)防無癥狀LVSD+既往心梗≥40天+LVEF≤30%→安裝ICD避免使用的藥物CCB(氨氯地平/非洛地平除外)

具有負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥物/I類及III類的抗心律失常藥物神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯治療Beta阻滯劑ACEI(如不耐受，考慮ARB)密切監(jiān)測192014中國心力衰竭診斷和治療指南結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無心梗，均可應(yīng)用β-受體阻滯劑2016ESC急慢性心力衰竭診斷治療指南無癥狀LVSD且有心梗病史者，建議使用β-受體阻滯劑，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生，延長壽命

(I,B)2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南有心梗病史且伴LVEF下降者，建議使用β-受體阻滯劑，預(yù)防心衰

(I,B)所有LVEF下降者均需使用β-受體阻滯劑以預(yù)防心衰

(I,C)20YancyCW,etal.Circulation.2013Oct15;128(16):e240-327.PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.美國/歐洲/中國指南一致推薦

無癥狀LVSD患者使用β-受體阻滯劑，預(yù)防心衰2021/4/26196名男性和281名女性心梗后無癥狀LVSD患者，前瞻性地觀察長期藥物預(yù)防中的冠狀動(dòng)脈事件和CHF進(jìn)展單用β受體阻滯劑治療后，新冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生率顯著降低25%，單用ACE抑制劑治療降低17%，阻滯劑加ACE抑制劑合用降低37%(與對(duì)照組相比p<0.001,組間比較P<0.05)僅β阻滯劑治療組的進(jìn)展到癥狀性心衰的比例顯著降低了41%，僅用ACE抑制劑治療降低了32%，而β阻滯劑加ACE抑制劑的治療則減少了60%(與對(duì)照組相比p<0.001)

BB和ACEI單獨(dú)使用和聯(lián)用可預(yù)防心梗后無癥狀LVSD患者進(jìn)展到心衰或出現(xiàn)冠脈事件AronowWS,etal.AmJCardiol2001;88:1298–300.21這項(xiàng)回顧性分析評(píng)估了4,223例無癥狀性LVSD患者中β受體阻滯劑及ACEI使用與全因死亡率的關(guān)系在單因素分析中，β受體阻滯劑的使用與全因死亡率顯著降低有關(guān)。(RR=0.77;(0.63to0.94)p<0.01)另外，β受體阻滯劑和ACEI聯(lián)合使用進(jìn)一步降低全因死亡率，并有協(xié)同作用(RR=0.64(0.48to0.86)p<0.05)BB與ACEI聯(lián)用在無癥狀LVSD中使用均可降低全因死亡率，并有明顯協(xié)同效應(yīng)ExnerDV,etal.JAmCollCardiol.1999Mar15;33(4):916-23.221959名急性心肌梗死后的LVSD患者(LVEF<40%)，分別使用BB聯(lián)合ACEI和單用ACEI，觀察2.5年和ACEI單用組相比，BB與ACEI合用的全因死亡率更低(116[12%]vs151[15%],0·77[0·60–0·98],p=0·03)BB進(jìn)一步降低心梗后LVSD患者的全因死亡率23TheCAPRICORNInvestigators,Lancet2001;357:1385–90COPD安全β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社24阻斷β2受體會(huì)給COPD患者帶來不良影響2021/4/26

1高選擇性帶來的益處2:更好的血壓心率雙重控制更好的心臟保護(hù)更好的安全性不明顯影響呼吸氣道功能比索洛爾：1:75阿替洛爾1:35美托洛爾1:201.8:1選擇比率（β2/β1）普萘洛爾β1選擇性1雙盲對(duì)照研究，納入男性健康受試者24人隨機(jī)分為到普萘洛爾、阿替洛爾、富馬酸比索洛爾片、美托洛爾組，每組6人，在使用相應(yīng)的藥物治療后抽取血液離心儲(chǔ)存，通過放射性受體配體結(jié)合實(shí)驗(yàn)研究不同藥物對(duì)不同β受體的選擇性1放射性受體配體結(jié)合實(shí)驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)主要應(yīng)用放射性核素標(biāo)記配基與特異受體相結(jié)合，本文用的放射性標(biāo)記物是3H-CGP12177，有文章證實(shí)3H-CGP12177是最理想的測量測量β1和β2受體的放射性配體，因其對(duì)兩種受體的親和性非常相似2WellsteinA,etal.JCardiovascPharmacol.1986;8(Suppl.11):36-40WellsteinA,etal.EurHeartJ.1987;8(Suppl.M):3–825比索洛爾：國內(nèi)目前選擇性最高的β1受體阻滯劑2021/4/26攜帶PM(慢代謝型)的患者，美托洛爾的嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加心衰逐漸穩(wěn)定病人，初始服用美托洛爾前，最好先檢測2D6的基因多態(tài)性，避免因血藥濃度過高誘發(fā)急性左心衰中國人攜帶CYP2D6*10者高達(dá)33~43%

(Clinpharmacokinetic2009:48:689~723)，故應(yīng)格外謹(jǐn)慎！基因多態(tài)性不同代謝型患者服用美托洛爾的血藥濃度存在顯著差異80.527.0-74.63.65-14.21.27慢代謝型與超快代謝型患者間血藥濃度相差>60倍超快代謝型100快代謝型50-100中間代謝型71-86慢代謝型74美托洛爾平均劑量(mg)各組之間P<0.0001020406080100美托洛爾血藥濃度(mg/ml)產(chǎn)品說明上的藥物基因組生物標(biāo)記藥物治療領(lǐng)域基因組生物標(biāo)記美托洛爾心血管CYP2D6基因多態(tài)性對(duì)服用BB帶來的風(fēng)險(xiǎn)26DeroubaixX,etal.IntJClinPharmacolTher.1996Feb;34(2):61-70.27基因多態(tài)性美托洛爾經(jīng)CYP2D6代謝，在不同個(gè)體間血藥濃度差異大比索洛爾

在不同個(gè)體間，血藥濃度沒有顯著差異12位受試者分別服用美托洛爾緩釋片和康忻?后的血藥濃度比索洛爾個(gè)體間血藥濃度無顯著差異，穩(wěn)定血藥濃度保證其療效和安全在一項(xiàng)康忻?和美托洛爾緩釋片頭對(duì)頭的臨床研究中，12位健康受試者單次口服10mg康忻?或100mg美托洛爾緩釋片，觀察其服藥后36小時(shí)的血藥濃度變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)服用