免疫缺陷患者抗菌藥物的臨床應用

抗菌藥物選擇1、臨床判斷2、詳盡的藥物學信息3、微生物學資料2021/4/261臨床判斷1、臨床資料可能提示某種特殊的微生物感染2、宿主的狀態(tài)最可能誘發(fā)特定的微生物感染3、宿主防御機制的功能狀態(tài)是影響抗菌藥物療效的一個決定性因素2021/4/262與感染相關的免疫缺陷的類型1.中性粒細胞減少2.細胞免疫缺陷3.體液免疫缺陷4.宿主非特異性免疫功能下降：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肝硬化、酒精中毒等5.皮膚粘膜的完整性受損

2021/4/263中性粒細胞防御機制中的作用1、中性粒細胞是抵抗許多細菌和真菌感染的基本防御機制。2、微生物侵入的數(shù)小時內，中性粒細胞在微生物產生的信息和宿主產生介質的誘導下從血流進入感染部位。3、吞噬和殺滅病原體2021/4/2644、中性粒細胞缺乏改變機體的炎癥反應5、當中性粒細胞絕對值＜1×109/L肺部感染的發(fā)生率升高，尤其＜0.5×109/L會自發(fā)發(fā)生內源性感染。6、持續(xù)時間較短感染的危險性較小；若超過10天危險性大大增加；持續(xù)3周以上真菌感染的幾率顯著增加。2021/4/265常見的感染病原體1、細菌：革蘭陰性菌如銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯，金葡菌、表皮以及星形諾卡菌等。2、真菌：曲霉菌、毛霉菌2021/4/266細胞免疫在防御中的作用1、T－淋巴細胞免疫是消除細胞內感染所必需的，對細胞外的病原體感染也有一定的防御作用。2、巨噬細胞或樹突狀細胞將微生物的抗原呈遞給T淋巴細胞，激活的T細胞（CD4＋）釋放各種淋巴因子，刺激產生抗體并擴大吞噬細胞的殺菌活性。2021/4/2673、易發(fā)生寄生在細胞內病原體感染4、常見的原因：免疫抑制劑治療、AIDS、淋巴瘤、實體器官移植術后2021/4/268常見感染病原體1、軍團菌、分枝桿菌、李斯特菌、諾卡菌、紅球菌等2、真菌感染曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌、卡氏肺囊蟲2021/4/269體液免疫在防御機制中的作用1、體液免疫由B細胞分化來的漿細胞產生特異性的抗體來實現(xiàn)，在宿主防御含細胞溶解酶的呼吸道病毒和有莢膜的細菌如肺炎鏈球菌和流感噬血桿菌的感染中發(fā)揮重要作用。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:42:46PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32、體液免疫缺陷對抗原刺激不能產生特異性抗體3、易感性大小取決于血清IgG水平，IgG在200mg/dl以下易反復發(fā)生細菌感染。4、常見于淋巴瘤、急慢性淋巴細胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤、激素使用、化療等。2021/4/2612常見的感染病原體病毒、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等2021/4/2613免疫缺陷患者感染的臨床特點1、臨床表現(xiàn)不典型，與非感染性癥狀不易區(qū)分。2、機會性致病菌、少見菌、分枝桿菌、真菌、病毒、寄生蟲，多有一種以上病原菌感染。3、感染部位和病原菌有時很難明確。2021/4/2614免疫缺陷者感染的治療原則1、盡早開始經驗治療2、獲得病原后根據病原學選擇藥物3、選擇強效、殺菌劑，在感染部位可達到有效濃度，毒性低。4、宜足量、靜脈給藥5、盡可能糾正同時存在的免疫缺陷2021/4/2615特殊人群感染及抗菌藥物的選擇1、惡性腫瘤和化療的免疫抑制2、器官移植和骨髓移植術后3、人類免疫缺陷病毒感染（HIV）者2021/4/2616惡性腫瘤和化療的免疫抑制1、基礎疾病引發(fā)免疫缺陷1）中性粒細胞減少－急性淋或粒白血病2）體液免疫缺陷－慢淋、多發(fā)性骨髓瘤3）T細胞缺乏－霍奇金病、淋巴瘤、急淋2021/4/26172、應用免疫抑制劑1）激素－細胞免疫和體液免疫缺陷2）化療藥物－中性粒細胞減少、T和B細胞免疫缺陷2021/4/26181、選擇抗菌藥物時一定要考慮患者的基礎狀況，推測可能的病原體－最初的評價2、注意醫(yī)院病原體的流行情況和醫(yī)院內抗菌藥物的耐藥情況3、最初的治療方案經驗治療非常重要的一點是應選用廣譜抗菌藥、強效?？咕幬镞x擇原則2021/4/26194、病原學：血培養(yǎng)、深部組織培養(yǎng)是治療的重要依據，粘膜表面的菌群可能有誤導作用。5、在抗菌藥物應用4－7天后仍有發(fā)熱，目前臨床多經驗性的加用抗真菌藥物，首選兩性霉素B。2021/4/26201、嚴重感染出現(xiàn)低血壓或心功能損傷、臨床懷疑導管相關感染－萬古＋頭孢吡肟或他啶或哌拉西林±氨基苷類、萬古＋亞胺培南。2、銅綠假單胞菌－聯(lián)用有協(xié)同作用，如抗銅綠假單胞菌的半合成青霉素或三代頭孢或四代頭孢加氨基苷類3、軍團菌－首選紅霉素，阿奇或左氧，嚴重者兩藥合用。4、諾卡菌感染－磺胺類抗菌藥物選擇2021/4/26215、馬紅球菌感染－紅霉素或利福平6、曲霉菌－首選兩性霉素B6、毛霉菌－兩性霉素B7、新型隱球菌－氟康唑或兩性霉素B8、卡氏肺囊蟲－磺胺類2021/4/2622器官移植術后1、免疫抑制藥物包括激素在術后不同時期應用2、侵入性治療手段如氣管插管、留置靜脈管的應用3、病人本身的情況如無癥狀潛在病原體感染、糖尿病、營養(yǎng)不良等。4、對醫(yī)院內及社區(qū)中潛在致病原的暴露程度。2021/4/2623感染時間表1、術后第1個月2、術后2～6個月3、術后6個月以后2021/4/2624術后第一個月1、90％以上與免疫功能正常的患者外科手術后發(fā)生的感染相同2、院內感染或手術切口或吻合部位3、根據移植手術選擇抗菌藥物，許多移植中心在移植后5天常規(guī)使用廣譜抗菌藥物進行預防。2021/4/2625術后2～6個月

病毒（CMV、EBV）、PCP、曲霉菌、分枝桿菌、李斯特菌和寄生蟲感染等2021/4/2626術后6個月以后1、患者情況良好：社區(qū)流行的感染2、病毒感染：乙肝或丙肝、CMV、EBV等3、機會感染：卡氏肺囊蟲、隱球菌腦膜炎、曲霉、諾卡菌、李斯特菌等。2021/4/2627抗菌藥物使用原則1、經驗性治療選用強有力的、廣譜的殺菌劑，如高度懷疑陽性球菌早期選用萬古，考慮陰性桿菌尤其是銅綠假單胞菌選用他啶或吡肟或亞胺培南±氨基苷類。2、普遍進行藥物預防卡氏肺囊蟲感染，術后4～12個月內，口服SMZ/TMP。3、對確診的病人進行治療2021/4/2628體液免疫功能和細胞免疫功能進行性喪失1、粒細胞、巨噬細胞功能缺陷2、CD4﹢淋巴細胞數(shù)目進行性減少，是HIV感染者免疫力最好的指標。

CD4﹢計數(shù)＞500/mm3很少發(fā)生機會性感染

CD4﹢計數(shù)＜200/mm3易發(fā)生卡氏肺囊蟲AIDS2021/4/2629常見的病原體1、真菌感染：卡氏肺囊蟲最常見，其他如新型隱球菌，而曲霉菌和白色念珠菌少見。2、分枝桿菌感染：結核分枝桿菌和其他分枝桿菌3、細菌感染：2021/4/2630卡氏肺囊蟲1、預防：CD4﹢計數(shù)＜200/mm3，SMZ/TMP預防治療至CD4﹢計數(shù)＞200/mm3以上至少3～6個月。2、治療：SMZ/TMP靜脈或口服，療程3周。噴他脒（戊烷脒）、克林霉素聯(lián)合伯氨喹等2021/4/26311、活動性結核：標準治療方案2、不典型分枝桿菌感染：加用克拉霉素500mg.po.bid，環(huán)丙沙星、阿米卡星。2、合并結核感染是預防治療的高度適應癥，皮膚結素試驗（PPD5U）硬結≥5mm。

抗結核治療2021/4/2632謝謝2021/4/26339、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:42:46PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26349、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:42:46PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的