腦小血管病教學(xué)課件

CVD:cerebrovasculardisease2021/7/91CVD:cerebrovasculardiseaseCVD:cardiovasculardisease2021/7/92CVD:cerebrovasculardiseaseCVD:cardiovasculardiseaseCSVD:cerebralsmall

vesseldisease2021/7/93河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科呂佩源腦小血管病診治進(jìn)展2021/7/94一、腦小血管病概述2021/7/95

腦小動(dòng)脈來源于二個(gè)血管系統(tǒng)：一是淺表的軟腦膜血管分支；二是大血管的深穿支動(dòng)脈。二者相向而行，這些動(dòng)脈為“終末動(dòng)脈”，與其他動(dòng)脈不形成吻合，在深部皮質(zhì)下白質(zhì)形成分水嶺區(qū)域。1，腦小動(dòng)脈2021/7/96

腦小血管是指腦的穿支動(dòng)脈（內(nèi)徑200-400微米）、微動(dòng)脈（<200微米）、毛細(xì)血管及小靜脈；

它們構(gòu)成了腦組織血供的基本單位,對(duì)腦功能的維持起著重要作用?穿動(dòng)脈------微動(dòng)脈----毛細(xì)血管-----前括約肌1234123BBB四層TJ，腦小血管皮層淺表穿動(dòng)脈(白質(zhì))基底節(jié)區(qū)穿動(dòng)脈（基底節(jié)區(qū)）血管周圍間隙（WH,BG）腦膜動(dòng)脈2Schematicdiagramofthebasalgangliaandsuperficialperforatingarteriolesshowingkeyfeaturesofthearteriolarandcapillarywall.Perforatingarteriolesshowabranchingpatternthatresemblesthatofpoplartreesratherthanoaktrees.*****BG*WM2021/7/97腦小血管2021/7/98血管周圍間隙(perivascularspace,PVS)血管周圍間隙是在一個(gè)多世紀(jì)前由德國(guó)病理學(xué)家R.Virchow和法國(guó)生物學(xué)和組織學(xué)家C.P.Robin提出，后來命名為Virchow-Robin腔（Virchow-Robinspace,VRS）。也有稱之為血管周圍淋巴間隙，是正常的解剖結(jié)構(gòu)。過去普遍認(rèn)為，VRS是蛛網(wǎng)膜下腔伴隨進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)穿通血管的延伸，與蛛網(wǎng)膜下腔是相通。目前認(rèn)為，VRS是蛛網(wǎng)膜的軟腦膜隨著穿通動(dòng)脈和流出靜脈進(jìn)出腦實(shí)質(zhì)的延續(xù)，直至毛細(xì)血管水平。2021/7/99RudolfVirchow[v?:t?ou,‘fi?kou]魯?shù)婪蚍茽柦B，(1821-1902),

德國(guó)病理學(xué)家、人類學(xué)家及政治家)2021/7/9109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:45:14PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911血管周圍間隙生理意義VRS的生理意義是作為腦組織間液排出的一個(gè)主要通路；VRS作為一個(gè)隔室，還與頭頸部淋巴通路相連接。從病理生理學(xué)角度來看，VRS內(nèi)駐有小膠質(zhì)細(xì)胞，參與局部免疫調(diào)節(jié)作用。在腦炎、多發(fā)性硬化、HIV腦炎等，VRS可出現(xiàn)局部性免疫反應(yīng)。VRS還可能作為疾病擴(kuò)散或腫瘤轉(zhuǎn)移的一個(gè)途徑。2021/7/912腦小血管病是指上述小血管各種病變所導(dǎo)致的病理、臨床?認(rèn)知?影像學(xué)等異常表現(xiàn)的一組疾病?---急性病變易發(fā)生腔隙性腦梗死或出血，---慢性低灌注則與腦白質(zhì)損害有關(guān)。3，腦小血管病2021/7/913通常情況下，腦小血管病僅指動(dòng)脈小血管病;腦小血管病是卒中的重要類型之一（OCSP,TOAST）；腦小血管病2021/7/914關(guān)注腦小血管病！近十多年的研究發(fā)現(xiàn)，腦小血管病與中風(fēng)、認(rèn)知功能障礙及情感障礙、步態(tài)不穩(wěn)及腦老化等諸多疾病密切相關(guān)，因而日益受到學(xué)者的關(guān)注。腦小血管?。–SVD）所導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙及癡呆是VCI和VD的重要亞型；在VCI中發(fā)病率最高，約占50%；臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變具有高度同質(zhì)性；認(rèn)知功能障礙隨小血管病的進(jìn)展而逐步加重。2021/7/915小血管，大問題！2021/7/916二、腦小血管病的流行病學(xué)2021/7/917流行病學(xué)

有關(guān)CSVD的流行病學(xué)數(shù)據(jù),主要來自隊(duì)列研究和社區(qū)人群調(diào)査?

采用OCSP分類方法,

國(guó)內(nèi)4個(gè)城市的調(diào)査顯示,

腔隙性者占缺血性卒中的42.3%,

高于許多國(guó)際研究報(bào)告的25%~30%?

（完全前，部分前，腔隙，后循環(huán)）

采用TOAST分型缺血性卒中病因分類,

2007-2008年中國(guó)國(guó)家卒中登記的住院患者中,小動(dòng)脈閉塞型(small-artery

occlusion,

SAO)占17.2%,

而國(guó)際研究報(bào)告約占25%?

（大，小，心，明，不明）2021/7/918流行病學(xué)

腔隙非常常見,患病率是有癥狀者的5

~

6倍?依據(jù)不同研究人群和檢査方法,其老年人群的罹患率為8%~28%,發(fā)生率為2%~3%?

影像學(xué)所見的WML和CMB非常常見,如WML在社區(qū)老年人群的罹患率約為50%~98%,在卒中患者為67%~98%,在阿爾茨海默病(AD)患者中亦高達(dá)28.9%~100%?

在無認(rèn)知功能損害的健康老人群,CMB罹患率為11%~25%?2021/7/919流行病學(xué)

在眾多CSVD的危險(xiǎn)因素中,

年齡和高血壓是最為明確的危險(xiǎn)因素,糖尿病?

吸煙?酗酒?

高膽固醇血癥?

卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)史等亦是危險(xiǎn)因素?

除少數(shù)單基因遺傳性者外,

多數(shù)CSVD為散發(fā)性?2021/7/920三、腦小血管生理功能2021/7/921腦小血管生理功能腦小血管具有的重要功能:(1)血液運(yùn)輸管道作用;(2)腦血流調(diào)節(jié)功能;(3)血腦屏障功能;(4)由血管內(nèi)皮細(xì)胞?血管周圍細(xì)胞?神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成的神經(jīng)血管單元,在結(jié)構(gòu)上和功能上維持大腦微環(huán)境的穩(wěn)定；(5)腦小血管管壁是細(xì)胞間液及可溶性物質(zhì)(包括β淀粉樣物質(zhì))回流的重要途徑?2021/7/922四、腦小血管病的病理2021/7/9231、血管的病理改變小動(dòng)脈硬化(Arteriolosclerosis):最常見的病理改變包括微粥樣硬化斑(microatheroma)?脂質(zhì)玻璃樣變性?纖維素樣壞死及微動(dòng)脈瘤。腦深部白質(zhì)出血?微血管迂曲?毛細(xì)血管密度減少?其他:腦淀粉樣血管病(CAA)?常染色體顯性遺傳性腦小血管病伴皮質(zhì)和白質(zhì)腦病(CADASIL)或其他基因遺傳性CSVD?炎性血管病?線粒體腦肌病Fabry病等各有不同的病理特征?2021/7/924脂質(zhì)玻璃樣變（Lipohyalinosis）

脂質(zhì)玻璃樣變，又稱透明樣變性（hyalinedegeneration），HE染色切片呈嗜伊紅均質(zhì)狀。2021/7/925Fibrinoidnecrosiswithsegmentalvesselwalldestructionandprominentsurroundinginflammation;theendotheliumisnotvisible;thereissomeaneurysmalvesselwalldilatation.纖維素樣壞死（Fibrinoidnecrosis）2021/7/926腦淀粉樣蛋白血管病

(CerebralAmyloidangiopathy，CAA)

剛果紅染色陽性亦稱為“嗜剛果紅性血管病”(Congo-redphilicAngiopathy)2021/7/9272、腦組織的病理改變腔隙（Lacune）與腔隙性梗塞（LI）：常為多個(gè)病灶(2~5個(gè)),主要分布在豆?fàn)詈?丘腦?額葉腦白質(zhì)?腦橋?底節(jié)?內(nèi)囊和尾狀核?

有癥狀LI的病灶多位于豆紋動(dòng)脈支配區(qū)的內(nèi)囊和豆?fàn)詈?Whitematerlesion,WML：肉眼觀為局灶或融合成片的輕微脫色或軟化?顯微鏡下,病變區(qū)域存在多種類型改變：(1)灶性腦白質(zhì)脫髓鞘，神經(jīng)纖維密度減少,常常從腦室旁向皮質(zhì)延伸，U形纖維常不受累；(2)多灶性腦白質(zhì)微梗死,微梗死平均直徑0.2~2.9mm,鏡下微灶性組織細(xì)胞數(shù)量減少或呈腔狀,細(xì)胞壞死,膠質(zhì)細(xì)胞增生?Cerebralmicro-bleeding,CMB：依病變的新舊，血管周圍可見新鮮紅細(xì)胞，或含鐵血黃素顆粒沉積,或?yàn)橥淌珊F血黃素的巨噬細(xì)胞?高血壓相關(guān)者主要見于底節(jié)?丘腦?腦干和小腦，而CAA相關(guān)者主要位于皮質(zhì)軟腦膜?皮質(zhì)及灰白質(zhì)交界處,多在腦葉?血管周圍間隙擴(kuò)大：常與腔隙和WML合并存在,

是CSVD的病理特征之一?2021/7/928Binswanger’diseaseControlBinswanger病2021/7/929WMH(綠色;B1-E1);深部WMH(黃色;B2-E2);正常表現(xiàn)的白質(zhì)(NAWM)(白色,B3-E3).B軸突密度；B1、B2軸突密度低于B3C小膠質(zhì)細(xì)胞的激活；C1、C2小膠質(zhì)細(xì)胞激活多于C3D髓鞘缺失；D1、D2髓鞘脫失多于D3E星形膠質(zhì)細(xì)胞聚集；無明顯差別2021/7/930五、腦小血管病的發(fā)病機(jī)制2021/7/931腦小血管病的發(fā)病機(jī)制CSVD的發(fā)病機(jī)制包含下列四個(gè)層面:(1)病因(2)

腦小血管結(jié)構(gòu)損傷;(3)

小血管導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)損傷;(4)腦實(shí)質(zhì)損傷導(dǎo)致相應(yīng)臨床癥征?2021/7/932---PantoniL．2010，9(7):689-701發(fā)病機(jī)制（四個(gè)層面）（散發(fā)性）（少枝突）不完全神經(jīng)元壞死少枝突細(xì)胞減少髓鞘脫失完全神經(jīng)元壞死少枝突細(xì)胞壞死髓鞘脫失、性（灰、白質(zhì)）（癥狀性）（遺傳性）2，血管損傷3，腦實(shí)質(zhì)損傷1，病因2021/7/933腦小血管病的發(fā)病機(jī)制CSVD患者的認(rèn)知功能損害以執(zhí)行功能障礙為突出表現(xiàn),

其發(fā)病機(jī)制主要有前額葉-皮質(zhì)下環(huán)路受損學(xué)說和長(zhǎng)聯(lián)絡(luò)纖維受損學(xué)說?雙側(cè)額葉和腦室旁的投射纖維(丘腦皮質(zhì)投射區(qū)?下行運(yùn)動(dòng)束)和聯(lián)絡(luò)纖維(胼胝體?上額枕束?短聯(lián)絡(luò)纖維)的損害與步態(tài)異常有關(guān)?扣帶回?前放射冠和上額枕束均參與排尿控制,

其損害可致尿失禁?213122021/7/9343，腦實(shí)質(zhì)損傷

4，臨床癥狀前額葉-皮質(zhì)下環(huán)路受損和長(zhǎng)聯(lián)絡(luò)纖維受損患者的認(rèn)知功能損害以執(zhí)行功能障礙為突出表現(xiàn)雙側(cè)額葉和腦室旁的投射纖維(丘腦皮質(zhì)投射區(qū)?下行運(yùn)動(dòng)束)損害，聯(lián)絡(luò)纖維(胼胝體?上額枕束?短聯(lián)絡(luò)纖維)損害步態(tài)異?？蹘Щ?前放射冠和上額枕束均參與排尿控制其損害可致尿失禁癥狀性發(fā)病機(jī)制（四個(gè)層面）2021/7/935六、腦小血管病的臨床表現(xiàn)2021/7/936腦小血管病臨床表現(xiàn)腔隙綜合征血管性認(rèn)知損害步態(tài)失調(diào)尿失禁抑郁癥2021/7/9371、腔隙性綜合征卒中：CSVD的急性神經(jīng)功能損害表現(xiàn)為(缺血性和出血性)卒中?最常見的是腔隙綜合征,

包括純運(yùn)動(dòng)性偏癱?純感覺性卒中?感覺運(yùn)動(dòng)性卒中?共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱及構(gòu)音障礙手笨拙綜合征等?2021/7/9382、認(rèn)知和情感表現(xiàn)認(rèn)知和情感表現(xiàn)：CSVD患者表現(xiàn)有慢性或隱匿進(jìn)展的認(rèn)知?人格?情感及行為障礙?CSVD是血管性認(rèn)知功能障礙(vascularcognitiveimpairment,VCI)的主要原因,

不僅導(dǎo)致未達(dá)癡呆嚴(yán)重程度的血管性輕度認(rèn)知障礙(vascularmildcognitiveimpairmentnotdementia,VCI-ND),

也可占血管性癡呆(vasculardementia,VD)的36%~67%?注意和執(zhí)行功能障礙是其主要的認(rèn)知損害特征,符合典型的皮質(zhì)下?lián)p害表現(xiàn),而記憶功能受累相對(duì)較輕且再認(rèn)功能相對(duì)保留?研究顯示,基線嚴(yán)重及快速進(jìn)展的WML,均與注意和執(zhí)行功能損害密切相關(guān),是癡呆和認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?CSVD患者容易出現(xiàn)情感?行為和人格障礙,表現(xiàn)為淡漠?激惹及所謂血管性抑郁(vasculardepression)?2021/7/9393、其他CSVD患者易有步態(tài)異常?易跌倒及排尿異常?患者的血管性帕金森綜合征表現(xiàn)為步態(tài)障礙(額葉步態(tài))?跌倒?動(dòng)作緩慢?碎步?步基增寬?無明顯震顫及強(qiáng)直?WML與認(rèn)知功能?步態(tài)?情感及排尿障礙密切相關(guān),是老年人群功能殘疾的重要影像學(xué)相關(guān)因素?白質(zhì)疏松和殘障研究(LADIS)顯示,

在600多例有WML的老年人群中,

基線時(shí)WML程度為輕?中或重度者,

1年后發(fā)生功能殘疾的比例分別為9%?15%和26%,

嚴(yán)重WML者的殘疾和死亡風(fēng)險(xiǎn)是輕者的2倍?2021/7/940七、腦小血管病的影像學(xué)表現(xiàn)2021/7/941腦小血管病的MRI表現(xiàn)2021/7/942CSVD影像學(xué)表現(xiàn)CSVD影像學(xué)上則突出表現(xiàn)為4種情況，被公認(rèn)為CSVD的影像學(xué)標(biāo)志,腔隙(lacune)?腔隙性梗死(lacunarinfarction,LI)?腔隙性綜合征(lacunarsyndrome)腦白質(zhì)病變(whitematterlesion,WML)?腦微出血(cerebralmicrobleeds,CMB)等?血管周圍間隙擴(kuò)大(dilatedperivascularspaces,DPVS）：分為basalganglia(BG-DPVS)andwhitematter(WM-DPVS)、orwiden,orenlarged。2021/7/9431、腔隙及LI腔隙(Lacune)：呈腦脊液樣信號(hào)特征(全部序列均為水信號(hào)),

多位于皮質(zhì)-皮質(zhì)下?底節(jié)區(qū)?丘腦?腦干和小腦,要注意與擴(kuò)大的血管周圍間隙相鑒別?腔隙性腦梗死(LacunarInfart,LI)：好發(fā)部位與腔隙基本一致,

在MRI上表現(xiàn)為乃低信號(hào)?T2和彌散加權(quán)成像(DWI)高信號(hào)灶,

后期部分演變?yōu)榍幌对?

也可變?yōu)槟X白質(zhì)病變或消失?2021/7/944

經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的演變，臨床、影像學(xué)或病理學(xué)研究對(duì)LI有著不同的概念和定義，比較混亂,應(yīng)注意區(qū)分：

(1)

腔隙源于病理學(xué)描述，原指腦內(nèi)小的空腔,不含病因?qū)W意義,以后則被推測(cè)由小動(dòng)脈閉塞所致?

影像學(xué)所見的腔隙,是指直徑3~15mm的囊性病灶,多數(shù)是由梗死病灶演變而來?

(2)

影像學(xué)的腔隙性梗死(lacunarinfarction,LI)指直徑3~20mm的磁共振(MRI)彌散加權(quán)成像上為高信號(hào)的病灶?

影像學(xué)所見的LI或腔隙，均可伴隨或不伴隨有相關(guān)的臨床表現(xiàn),后者亦被稱為“靜息性”?

多數(shù)腔隙病灶為“靜息性”?

(3)

腔隙綜合征(lacunar

syndrome)是癥狀學(xué)概念，指與皮質(zhì)下或腦干的小的病變相關(guān)的特定癥狀和體征?若其與相應(yīng)部位的LI相關(guān)，則稱為腔隙性缺血性卒中(lacunar

ischemic

stroke)?2021/7/9452021/7/9462、WML呈現(xiàn)為深部白質(zhì)或腦室旁的邊界模糊的低密度灶?在MRI上為T1等或偏低信號(hào)?液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)和T2高信號(hào)的病灶?由于MRI的普及,臨床亦常用“白質(zhì)高信號(hào)”(whitematterhyperintensity,WMH),與WML等同?可按照累及范圍大小,對(duì)WML予以程度分級(jí)?2021/7/947ACDB2021/7/9483、微出血（CerebalMicro-bleeds,CMB）CMB是MRI的T2梯度回波序列或磁敏感加權(quán)成像序列上黑色信號(hào)病灶,

圓形或卵圓形,

無周圍水腫現(xiàn)象?應(yīng)除外軟腦膜血管?鐵或鈣沉積?外傷性彌漫軸索損傷或其他類似信號(hào)結(jié)構(gòu)?其檢出率與序列參數(shù)及判別標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)?2021/7/949CMB女性，癡呆，腦淀粉樣血管?。–AA)2021/7/950多個(gè)研究顯示腔隙?WML及CMB均會(huì)增加大血管缺血性卒中及出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)?2021/7/9514、血管周圍間隙擴(kuò)大血管周圍間隙擴(kuò)大在MRI上,

表現(xiàn)為邊界清晰?圓形或卵圓形或線狀的結(jié)構(gòu),

最大徑<3mm；呈T1低信號(hào)?T2高信號(hào)?FLAIR低信號(hào),

類似腦脊液；多位于穿支動(dòng)脈供血區(qū),且常與之伴行?2021/7/952Examplesofperivascularspaces(PVS)onMRIandhistology.(a)72yearoldasymptomaticsubject,right,T2-weightedimageshowslinearPVSintheplaneoftheimage,andonleftFLAIRshowsWMHaroundthePVS;(b)49yearoldmanwithleftinternalcapsuleacutesmalldeepinfarct(notshown)onT2-weightedimagingshowsaperivascularspaceextendingfromtheperiventriculartosubcorticaltissuesand(c)onthecorrespondingFLAIRimage,oneWMHrunninglongitudinallyaroundthePVS.(d)PVSonhistology(H&Ex40)showingparenchymaltissueretractionfromaroundsmallperforatingvessels;thesehavebeendismissedasaprocessingartefactbutaretypicallyseeninageingbrainsections,andoftenassociatedwithSVD.Figure4---Warlow20132021/7/953Neurology：血管周圍間隙擴(kuò)大的分布情況或可預(yù)測(cè)不同類型小血管病

血管周圍間隙擴(kuò)大與小血管病密切相關(guān)，來自曼徹斯特神經(jīng)研究所的SergiMartinez-Ramirez等學(xué)者研究了腦內(nèi)DPVS的不同分布情況，結(jié)果發(fā)表在2013年4月23日的Neurology雜志上。本研究目的為評(píng)估腦血管周圍間隙擴(kuò)大(DPVS)是否為腦淀粉樣血管病和高血壓血管病等小血管疾病的標(biāo)識(shí)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：血管周圍間隙擴(kuò)大的分布情況或可用于預(yù)測(cè)不同類型的腦小血管病。不同類型的血管周圍間隙擴(kuò)大情況2021/7/954CSVD的影像學(xué)診斷盡管WML?LI和(或)腔隙?CMB及血管周圍間隙擴(kuò)大被公認(rèn)為CSVD的影像學(xué)標(biāo)志,但在用于診斷時(shí)需注意:

4種影像學(xué)標(biāo)志并非CSVD特有表現(xiàn),也可見于多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如脫髓鞘病變導(dǎo)致的WML及動(dòng)脈粥樣硬化性深部小梗死等。CT檢査對(duì)CSVD的診斷敏感性和特異性均低,故不推薦作為首選檢査?

2021/7/955八、幾種常見（散發(fā)）腦小血管病CADASILCARASILSneddon’sdiseaseFabry-Anderson’sdisease2021/7/9561,VCI/VD,PSCI腦小血管病導(dǎo)致大腦認(rèn)知功能缺損，血管性認(rèn)知功能損害（vascularcognitiveimpairment,VCI），晚期即血管性癡呆（vasculardementia,VD）；卒中后認(rèn)知功能損害（post-strokecognitiveimpairment,PSCI）。

2021/7/957SIVD皮層下缺血性腦血管病（Subcorticalischemicvasculardisease,SIVD）;皮層下缺血性血管性癡呆（Subcorticalischemicvasculardementia,SIVD）。2021/7/9582，Binswanger病Binswanger病(BD)又稱皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性白質(zhì)腦病(SAE)；1894年首先由Binswanger報(bào)道。1898年Alzheimer命名其為BD。其臨床特點(diǎn)為伴有高血壓的中老年人進(jìn)行性癡呆,病理改變?yōu)榇笃X白質(zhì)脫髓鞘而弓狀纖維保留及明顯的動(dòng)脈硬化。典型者BD臨床表現(xiàn)具有三主征：高血壓、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、慢性進(jìn)行性癡呆。2021/7/9592，Binswangerdisease

Binswangerdiseaseinan85-year-oldmanwithdementia.a–dAxialFLAIRMRimagesshowextensivesymmetricalhyperintensityinvolvingperiventricularandlobarwhitematter.TheselesionshavearathersharpouterborderandshowsparingoftheU-fibers.Thisdiffuseinvolvementwasconsidered>25%ofthetotalwhitematter.Therearealsoalacunarrightthalamicinfarct(arrow),severalbilateralhypointenselesionswithintheperiventricularhyperintensityrepresentinglacunarinfarctsandanimportantglobalcerebralatrophy.2021/7/9603，腔隙綜合征腔隙---解剖角度；腔隙性梗塞---影像角度；多發(fā)腔隙性梗塞---影像角度；腔隙性綜合征---臨床角度。2021/7/961除了臨床上顯著的腦葉出血外，CAA病患常在腦部影像上呈現(xiàn)許多無癥狀的微出血(Micro-bleeds)，以核磁共振的Gradientecho、T2*-weighted或Susceptibility影像（SWI）可清楚偵測(cè)到此類Hemosiderin的沈積。4，淀粉樣腦血管病

(Cerebralamyloidangiopathy,CAA)2021/7/9625，皮質(zhì)淺表鐵質(zhì)沉著癥

(corticalsuperficialsiderosis,CSS)2021/7/963ClinicalpresentationSymptomscanvarydependingonthedistributionofhaemosiderindeposition.Commonsymptomsinclude:

2-5sensorineuralhearinglossmostcommon,foundin~95%ofpatientsbilateralandgradualcerebellardysfunction(ataxia):~88%pyramidalsigns:~76%otherlesscommonfindingsinclude:dementiabladderincontinenceothercranialnervedysfunctionsensorydeficits5，皮質(zhì)淺表鐵質(zhì)沉著癥

(corticalsuperficialsiderosis,CSS)2021/7/964九、腦小血管病的防治2021/7/965CSVD預(yù)防雖然專門針對(duì)CSVD患者的卒中二級(jí)預(yù)防的試驗(yàn)證據(jù)很少,但臨床經(jīng)驗(yàn)及多項(xiàng)臨床試驗(yàn)的亞組分析顯示,依然需要采取降壓?抗栓和他汀類藥物為主的干預(yù)措施?高血壓是CSVD的最重要危險(xiǎn)因素,降壓治療能有效預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及認(rèn)知功能衰退?對(duì)腦梗死患者,無論有無高血壓病史,均應(yīng)按照指南推薦予以降壓治療?降壓藥物的選擇應(yīng)綜合考慮藥物的作用機(jī)制和患者的個(gè)體情況?鈣離子拮抗劑有降壓顯著及減少血壓變異性和抗動(dòng)脈粥樣硬化等特點(diǎn),適合使用?抗血小板治療應(yīng)以阿司匹林單藥治療為主,也可選用氯吡格雷和西洛他唑?近期發(fā)表的皮質(zhì)下小梗死的二級(jí)預(yù)防(SPS3)研究結(jié)果顯示長(zhǎng)期聯(lián)合抗血小板治療會(huì)增加出血危險(xiǎn)?他汀類藥物除降低膽固醇外,還兼?zhèn)涓纳苾?nèi)皮功能、抗炎癥或神經(jīng)保護(hù)作用,同樣適用于CSVD患者?卒中二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)的亞組分析發(fā)現(xiàn),強(qiáng)化降脂治療也能有效減少小血管病患者的卒中復(fù)發(fā)?若CSVD患者同時(shí)合并動(dòng)脈粥樣硬化或心房顫動(dòng),治療與動(dòng)脈粥樣硬化性或心源性卒中的二級(jí)預(yù)防措施一致,但應(yīng)注意這些患者接受抗栓及強(qiáng)化他汀類藥物治療有輕度增加出血的危險(xiǎn)?2021/7/966治療原則1，原發(fā)病的治療，有效控制腦血管病危險(xiǎn)因素；2，康復(fù)治療：肢體康復(fù)、語言康復(fù)；3，高壓氧艙；

4，針灸；5，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的血管性認(rèn)知功能損害，控制危險(xiǎn)因子可能延緩疾病的發(fā)展，也可以部分地改善認(rèn)知功能。---PerminderS,Sachdev,Henryetal.20012021/7/9671、CSVD治療與預(yù)防

CSVD導(dǎo)致的缺血性卒中的急性期治療與其他病因所致者的治療原則一致,仍然以綜合全面支持?卒中單元?靜脈溶栓和阿司匹林治療為主,臨床應(yīng)用中必須遵循國(guó)內(nèi)外指南的相關(guān)要求?雖有研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重WML和CMB及多發(fā)性LI是溶栓后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但不是溶栓治療的禁忌?雖然專門針對(duì)CSVD患者的卒中二級(jí)預(yù)防的試驗(yàn)證據(jù)很少,但臨床經(jīng)驗(yàn)及多項(xiàng)臨床試驗(yàn)的亞組分析顯示,依然需要采取降壓?抗栓和他汀類藥物為主的干預(yù)措施?高血壓是CSVD的最重要危險(xiǎn)因素,降壓治療能有效預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及認(rèn)知功能衰退?對(duì)腦梗死患者,無論有無高血壓病史,均應(yīng)按照指南推薦予以降壓治療?降壓藥物的選擇應(yīng)綜合考慮藥物的作用機(jī)制和患者的個(gè)體情況?鈣離子拮抗劑有降壓顯著及減少血壓變異性和抗動(dòng)脈粥樣硬化等特點(diǎn),適合使用?抗血小板治療應(yīng)以阿司匹林單藥治療為主,也可選用氯吡格雷和西洛他唑?近期發(fā)表的皮質(zhì)下小梗死的二級(jí)預(yù)防(SPS3)研究結(jié)果顯示長(zhǎng)期聯(lián)合抗血小板治療會(huì)增加出血危險(xiǎn)?他汀類藥物除降低膽固醇外,還兼?zhèn)涓纳苾?nèi)皮功能、抗炎癥或神經(jīng)保護(hù)作用,同樣適用于CSVD患者?卒中二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)的亞組分析發(fā)現(xiàn),強(qiáng)化降脂治療也能有效減少小血管病患者的卒中復(fù)發(fā)?若CSVD患者同時(shí)合并動(dòng)脈粥樣硬化或心房顫動(dòng),治療與動(dòng)脈粥樣硬化性或心源性卒中的二級(jí)預(yù)防措施一致,但應(yīng)注意這些患者接受抗栓及強(qiáng)化他汀類藥物治療有輕度增加出血的危險(xiǎn)?2021/7/968---Shock,2009,32(2):201-209抗氧化劑養(yǎng)血清腦顆粒對(duì)缺血再灌注損傷引起的大腦微循環(huán)障礙的改善作用徐想順，韓晶巖，等。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合教研室北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)科學(xué)研究所2021/7/969養(yǎng)血清腦顆粒前給藥組無論在再灌注60分鐘，還是24小時(shí)均可以減輕微血管超微結(jié)構(gòu)的改變。ShamCG:60minI/R60minCG:24hI/R24h2021/7/970ShamI/RCG缺血再灌注組腦皮質(zhì)部細(xì)靜脈血管內(nèi)皮可以觀察到血管內(nèi)細(xì)胞眾多的隆起，內(nèi)皮細(xì)胞連接處，細(xì)胞間相互嵌合的指狀突起肥大，內(nèi)皮表面出現(xiàn)許多突起的小泡。同時(shí)血管周圍的空泡增多，這與細(xì)胞間質(zhì)以及膠質(zhì)細(xì)胞的水腫相關(guān)（B和E）。上述的異常變化在養(yǎng)血清腦顆粒前給藥組沒有明顯出現(xiàn)（C和F）。2021/7/971缺血再灌注組在再灌注開始后顯著降低，且持續(xù)到再灌注60分。養(yǎng)血清腦顆粒前給藥（0.4g/kg和0.8g/kg）均可以顯著地增加缺血再灌注誘導(dǎo)的沙鼠腦血流量。2021/7/972結(jié)論CG同樣可以改善缺血再灌注引起的沙鼠大腦皮層血管超微結(jié)構(gòu)的改變，改善內(nèi)皮的結(jié)構(gòu)，包括:血管內(nèi)皮細(xì)胞連接處出現(xiàn)指狀突起肥大以及血管周圍的水腫。以上結(jié)果表明:養(yǎng)血清腦顆粒可能通過抗氧化活性改善沙鼠腦缺血再灌注引起的腦微血管結(jié)構(gòu)和功能的異常。2021/7/9732、認(rèn)知和情感障礙的治療已經(jīng)開展的多個(gè)膽堿酯酶抑制劑治療VaD的臨床試驗(yàn),顯示其能一定程度地改善患者的認(rèn)知功能,對(duì)小血管性癡呆可能也有一定療效?美金剛對(duì)輕中度VaD的干預(yù)研究的亞組分析表明其對(duì)小血管性癡呆的效果可能較好?一項(xiàng)針對(duì)小血管性癡呆的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)顯示尼莫地平能有效延緩認(rèn)知功能的衰退,且治療者的退出率和心腦血管事件發(fā)生率更低?最新研究提示,膽堿酯酶抑制劑和美金剛均能有效改善VCI患者的抑郁?焦慮?淡漠及精神癥狀?5-羥色胺再攝取抑制劑對(duì)改善患者的抑郁焦慮癥狀也可能有效?三環(huán)類抗抑郁劑因有抗膽堿作用而不宜使用?非典型抗精神病藥物可控制多種精神癥狀,但不宜長(zhǎng)期使用?2021/7/974麥角堿類臨床常用藥物（暫無充分循證醫(yī)學(xué)支持）銀杏葉制劑都可喜恩比普改善認(rèn)知功能障礙的藥物興奮性氨基酸拮抗劑---NMDA受體拮抗劑鈣拮抗劑：

美金剛(易倍申)尼莫地平

具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊卡巴拉汀加蘭他敏奧拉西坦2021/7/975---VascularContributionstoCognitiveImpairmentandDementia:AStatementStrokeAssociationforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation.Stroke,July21,2011改善認(rèn)知功能障礙的藥物2021/7/976Stroke---尼莫地平治療SIVD可能有效隨著VCI研究的進(jìn)展，人們發(fā)現(xiàn)SIVD是VCI研究中備受關(guān)注的對(duì)象；意大利學(xué)者潘托尼（Pantoni）可謂是開展該類研究的先行者，開展過關(guān)于尼莫地平防