妊高癥病人麻醉精品課件

妊娠期高血壓病人的麻醉2021/4/261可修改歡迎下載

妊娠期高血壓疾病

hypertensivedisorderinpregnancy

病例分析概述病因病理臨床表現(xiàn)治療原則2021/4/262可修改歡迎下載

病例一患者，女性，28歲，妊娠36周，術(shù)前診斷重度妊高征，術(shù)前相關(guān)檢查僅有心電圖、血常規(guī)和凝血四項(xiàng)，檢查未見明顯異常，欲急診行剖宮產(chǎn)。入室后，聽診雙肺未聞及明顯羅音，入室血壓為180／120mmHg，SPO290％，全身浮腫。行腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中平面控制在T8水平，此時(shí)SPO297％。在嬰兒取出后，吸純氧狀態(tài)下SPO283％～86％，測平面在T8水平，患者訴胸悶氣憋，聽診雙肺可聞及散在的濕羅音，給予速尿20mg靜推，地塞米松10mg靜推?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)SPO2上升到91％，但不能脫氧，脫氧SPO2又下降到80％，術(shù)中共進(jìn)液體2000ml(500ml萬汶，1500ml平衡鹽液)，術(shù)畢后送ICU觀察。2021/4/263可修改歡迎下載病例二患者，女性，18歲，妊娠38周，術(shù)前診斷重度妊高征，術(shù)前相關(guān)檢查僅有心電圖、血常規(guī)和凝血四項(xiàng)，檢查結(jié)果提示血小板53×109，凝血四項(xiàng)全套延長，APTT延長12s，欲急診行剖宮產(chǎn)。入室后，聽診雙肺未聞及明顯羅音，入室血壓為150／120mmHg，SPO296％，全身浮腫，按壓后出現(xiàn)小坑。擬在氣管插管全身麻醉下行手術(shù)，由術(shù)者消好毒，鋪好單子后，快速給予得普利麻80mg，瑞芬太尼30微克，同時(shí)產(chǎn)科醫(yī)師切皮，待嬰兒取出后給予仙林6mg，行氣管插管。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后送ICU觀察，術(shù)中共進(jìn)液體1500ml(500ml萬汶，1000ml平衡鹽液)。第二天患者在ICU出現(xiàn)急性肺水腫，心衰。2021/4/264可修改歡迎下載病例三患者，女性，38歲，妊娠35＋6周，術(shù)前診斷重度妊高征，術(shù)前相關(guān)檢查僅有心電圖、血常規(guī)和凝血四項(xiàng)，檢查結(jié)果提示血小板60×109，凝血四項(xiàng)全套延長，APTT延長18s，欲急診行剖宮產(chǎn)。入室后，聽診雙肺未聞及明顯羅音，入室血壓為190／140mmHg，SPO285％，HR130次／分，全身浮腫，按壓時(shí)壓不動(dòng)，擬在氣管插管全身麻醉下行手術(shù)，由術(shù)者消好毒，鋪好單子后，快速給予得普利麻100mg，瑞芬太尼50微克，給予仙林8mg，行氣管插管全身麻醉，插管后SPO296％，在嬰兒取出后，患者SPO2往下掉，開始還能維持在90％以上，后來直接掉到85％，聽診雙肺肺底可聞及散在的濕羅音，給予地塞米松10mg靜推，速尿20mg靜推，2021/4/265可修改歡迎下載同時(shí)行吸痰處理，情況未見明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)請示領(lǐng)導(dǎo)后西地蘭0.2mg緩慢靜推。在推西地蘭時(shí)心率突然下降到40次/分，血壓降到90/40，即刻給予腎上腺素1mg靜推，隨即心率上升到150次/分，血壓為180/100mmHg，SPO2維持在80％～90％，術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)，呼吸囊輔助呼吸送至ICU呼吸機(jī)支持治療。術(shù)中共進(jìn)液體1000ml(500ml萬汶，500ml平衡鹽液)，床頭胸片示：雙肺透亮度降低，可見大片陰影，不排除肺炎的可能。2021/4/266可修改歡迎下載病例四患者，女性，38歲，G3P2妊娠28周，術(shù)前診斷圍生期心肌病，重度妊高征，由于患者有強(qiáng)烈的宮縮，欲急診行剖宮產(chǎn)。術(shù)前相關(guān)檢查僅有心電圖、血常規(guī)和凝血四項(xiàng)，檢查結(jié)果提示血小板70×109，凝血四項(xiàng)全套延長，APTT延長9s?；颊叨俗蝗胧?，查體：面色紫紺，呼吸急促，聽診雙肺未聞及明濕羅音，心前區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音（3/6級)，入室血壓為190／120mmHg，HR:150次/分，SPO275％，全身浮腫。給予吸氧后spo278%,患者不能平臥。擬在氣管插管全身麻醉下行手術(shù)，由術(shù)者消好毒，鋪好單子后，快速給予依托咪酯20mg，瑞芬太尼30微克，仙林8mg，快速行氣管插管，插管順利。2021/4/267可修改歡迎下載插管后患者氧飽和度不升反降，立即氣囊輔助呼吸，SPO2上升到95%，改機(jī)控呼吸，潮氣量500ml,頻率14次/分，PEEP為3cmH2O。取出小孩后，給予速尿20mg快速靜推,西地蘭0.2mg緩慢靜推。在機(jī)控呼吸下，氧飽和度逐漸下降，遂改為手控呼吸，氧飽和度逐漸上升到94%，術(shù)中血壓波動(dòng)于140~190/80~120mmHg。術(shù)后送ICU繼續(xù)治療。術(shù)中共進(jìn)液體500ml(500ml平衡鹽）。第二天看病人，患者神智清醒，煩躁不耐管，呼吸機(jī)輔助呼吸（模式為SIMV)?；颊哂谛g(shù)后14天再ICU死于肺部感染。2021/4/268可修改歡迎下載討論：1.重度妊高征用什么樣的麻醉方式相對更安全？2.如何預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)急性肺水腫，心衰？3.術(shù)中如何補(bǔ)液？補(bǔ)液的晶膠比例如何？4.急性肺水腫，心衰在術(shù)中如何處理才是最合理的？2021/4/269可修改歡迎下載一、概述

多發(fā)于妊娠20周以后，以水腫、高血壓、蛋白尿?yàn)橹饕卣鳎卣叱霈F(xiàn)頭痛、嘔吐、眼花、視物模糊，甚至發(fā)生抽搐、昏迷。

妊娠中毒癥妊娠誘發(fā)的高血壓病水腫、蛋白尿、高血壓綜合征妊娠高血壓病變免疫妊娠病子癇前期子癇綜合征2021/4/2610可修改歡迎下載9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:47:04PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3二、病因子宮、胎盤缺血缺氧學(xué)說腎素—血管緊張素—醛固酮—前列腺素系統(tǒng)失調(diào)學(xué)說免疫學(xué)說DIC學(xué)說其他：遺傳學(xué)說、微量元素的缺乏、血管內(nèi)皮損傷學(xué)說。2021/4/2612可修改歡迎下載三、病理基本病理變化主要臟器的病理變化

全身小動(dòng)脈的痙攣2021/4/2613可修改歡迎下載基本病理變化外周阻力增加高血壓腎小動(dòng)脈痙攣腎小球缺血缺氧，通透性增加全身小動(dòng)脈的痙攣蛋白尿腎小球?yàn)V過率下降水腫腎血流量降低腎小管重吸收增加2021/4/2614可修改歡迎下載基本病理變化主要臟器的病理變化

腦

組織缺氧水腫，可出現(xiàn)頭暈頭痛、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、昏迷，若長時(shí)間缺氧可導(dǎo)致腦血栓形成或?qū)嵸|(zhì)軟化。 高血壓導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高出現(xiàn)腦溢血、腦疝及死亡。2021/4/2615可修改歡迎下載基本病理變化主要臟器的病理變化

肝 肝內(nèi)小動(dòng)脈痙攣后擴(kuò)張，靜脈壓驟升，門脈周圍組織出血；肝細(xì)胞壞死出血導(dǎo)致黃疸；嚴(yán)重者出現(xiàn)肝被膜下廣泛性出血，被膜破裂，甚至死亡。2021/4/2616可修改歡迎下載基本病理變化主要臟器的病理變化腎

尿蛋白質(zhì)陽性或出現(xiàn)管型；水腫；腎小管、腎皮質(zhì)壞死導(dǎo)致少尿、無尿、氮質(zhì)血癥；腎缺血，腎素分泌增加，使血壓進(jìn)一步升高或持續(xù)升高。2021/4/2617可修改歡迎下載基本病理變化主要臟器的病理變化

視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的痙攣使視網(wǎng)膜缺血、水腫、滲出、出血而引進(jìn)視物模糊、異物感，甚至出現(xiàn)視力障礙、失明等。2021/4/2618可修改歡迎下載基本病理變化主要臟器的病理變化胎盤 血供不足使絨毛退變，出血，引起胎盤功能不全；螺旋小動(dòng)脈痙攣，引起胎盤后血腫的形成，導(dǎo)致胎盤早期剝離。2021/4/2619可修改歡迎下載基本病理變化主要臟器的病理變化

DIC

絨毛細(xì)胞碎屑進(jìn)入母體血循環(huán)誘發(fā)DIC。2021/4/2620可修改歡迎下載四、臨床表現(xiàn)高血壓水腫蛋白尿2021/4/2621可修改歡迎下載妊高征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓尿蛋白水腫輕度≥18.7kPa或較基礎(chǔ)血壓升高4/2kPa。輕度蛋白尿或超過0.5g/24小時(shí)尿。伴有水腫中度進(jìn)一步升高，但160/110mmHg（21.3/14.6kPa）尿蛋白（+）或超過0.5g/24小時(shí)尿。伴有水腫重度≥21.3/14.6kPa尿蛋白（++）-（+++）或超過5g/24小時(shí)尿。伴有水腫2021/4/2622可修改歡迎下載妊娠期高血壓疾病分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓子癇前期輕度重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓2021/4/2623可修改歡迎下載分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓子癇前期輕度重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（—），患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。2021/4/2624可修改歡迎下載分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓子癇前期輕度

重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白（+）或≥300mg/24h；患者可伴有上腹部不適、頭痛等癥狀。2021/4/2625可修改歡迎下載分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓子癇前期

輕度

重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓BP≥160/110mmHg，尿蛋白（++）或≥2g/24h；血肌酐＞106μmol/L，血小板＜100×109/L；微血管病性溶血；血清ALT和AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。2021/4/2626可修改歡迎下載分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓子癇前期

輕度

重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋2021/4/2627可修改歡迎下載分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓子癇前期

輕度

重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白尿蛋白（+）或≥300mg/24h；高血壓孕婦20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L。2021/4/2628可修改歡迎下載分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓子癇前期

輕度

重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。2021/4/2629可修改歡迎下載水腫的分類隱性水腫妊娠后期每周體重增加超過0.5Kg。顯性水腫

I度“+”：膝以下；

II度“++”：整個(gè)下肢；III度“+++”：外陰、腹部；IV度“++++”：全身甚至腹水

2021/4/2630可修改歡迎下載妊娠高血壓疾病的分類及特點(diǎn)先兆子癇自覺癥狀頭痛、眼花、胸悶、惡心、煩燥子癇出現(xiàn)：抽搐、昏迷分類：產(chǎn)前、前時(shí)、產(chǎn)后子癇發(fā)作過程：侵入期顏面部、頸、眼部肌肉收縮，持續(xù)約10秒強(qiáng)直期

兩臂及全身肌肉屈曲，約20秒抽搐期

全身肌肉抽動(dòng)，約1～2分鐘?；杳云诳砷L可短，一般2~3次抽搐者即可出現(xiàn)昏迷。2021/4/2631可修改歡迎下載五、處理原則一般處理子癇前期子癇※門診治療并適當(dāng)增加孕期檢查次數(shù)，※方法休息

左側(cè)臥位飲食

攝取足夠的蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣，一般不必限鹽。藥物

苯巴比妥0.03~0.06mg或安定2.5mg每日3次。

2021/4/2632可修改歡迎下載五、處理原則一般處理子癇前期子癇※住院治療；解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容及必要時(shí)利尿，適時(shí)終止妊娠。※方法一般治療

藥物治療

適時(shí)終止妊娠子癇的處理

2021/4/2633可修改歡迎下載（一）一般治療加強(qiáng)休息；左側(cè)臥位；注意飲食：攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素，補(bǔ)足鐵及鈣劑，嚴(yán)重水腫者應(yīng)限制食鹽。子癇前期的處理原則2021/4/2634可修改歡迎下載（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴(kuò)容首選硫酸鎂硫酸鎂的作用機(jī)理鎂離子能抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)天肌肉間的傳導(dǎo)，從而使骨骼肌松馳。適應(yīng)癥先兆子癇及子癇患者子癇前期的處理原則2021/4/2635可修改歡迎下載（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴(kuò)容硫酸鎂的用藥方法靜脈給藥：首次負(fù)荷劑量25％硫酸鎂20ml加入25％葡萄糖液20ml中，靜脈緩?fù)疲ú簧儆?0分鐘），繼以25％硫酸鎂60ml加于10％葡萄糖液1000ml中靜脈滴注。滴速以每小時(shí)1克為宜，最快不超過2克，每日用量15～20克。子癇前期的處理原則2021/4/2636可修改歡迎下載（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴(kuò)容鎂離子中毒血清鎂離子濃度超過3mmol表現(xiàn)（4個(gè)）膝反射減退或消失（最早出現(xiàn)）；尿量減少；心率減慢；呼吸減慢。處理

解毒劑10%的葡萄糖酸鈣10mliv推。子癇前期的處理原則2021/4/2637可修改歡迎下載（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴(kuò)容地西泮冬眠靈子癇前期的處理原則2021/4/2638可修改歡迎下載（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴(kuò)容血壓過高時(shí)用；藥物：甲基多巴、肼苯達(dá)嗪、硝苯吡啶、利血平。子癇前期的處理原則2021/4/2639可修改歡迎下載（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴(kuò)容過去常規(guī)用利尿劑，現(xiàn)在認(rèn)為利尿劑加重血容量減少和電解質(zhì)紊亂，使病情惡化。一般不主張利尿。以下幾種情況可以酌情利尿：①妊高征并發(fā)心衰、肺水腫；②全身水腫或伴有腹水；③嚴(yán)重貧血，血容量過多者。藥物：速尿、甘露醇等。子癇前期的處理原則2021/4/2640可修改歡迎下載（二）藥物治療解痙鎮(zhèn)靜降壓利尿擴(kuò)容原則：是解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿。指征：血細(xì)胞比容≥0.35，全血粘度≥3.6，血漿粘度比值≥1.6，尿比重≥1.020。禁忌癥

心臟負(fù)荷過重，肺水腫、全身水腫、腎功能不全及未達(dá)上述擴(kuò)容指征的具體指標(biāo)。常用藥物：全血、血漿、清蛋白、平衡液及低右。子癇前期的處理原則2021/4/2641可修改歡迎下載（三）適時(shí)終止妊娠指征方式〃僅先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療24～48小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn)者；〃子癇控制6～

12小時(shí)；〃先兆子癇孕婦，胎齡超過36周，經(jīng)治療明顯好轉(zhuǎn)或胎齡未滿36周，但胎盤功能減退而胎兒已成熟者。子癇前期的處理原則2021/4/2642可修改歡迎下載（三）適時(shí)終止妊娠指征方式〃引產(chǎn)適用于宮頸條件較成熟者〃剖宮產(chǎn)

適用于宮頸條件不成熟、短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者；引產(chǎn)失敗者；胎盤功能減退或胎兒宮內(nèi)窘迫者子癇前期的處理原則2021/4/2643可修改歡迎下載（四）治療中注意藥物不良反應(yīng)硫酸鎂鎮(zhèn)靜劑降壓藥利尿劑2021/4/2644可修改歡迎下載討論：1.重度妊高征用什么樣的麻醉方式相對更安全？2.如何預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)急性肺水腫，心衰？3.術(shù)中如何補(bǔ)液？補(bǔ)液的晶膠比例如何？4.急性肺水腫，心衰在術(shù)中如何處理才是最合理的？2021/4/2645可修改歡迎下載謝謝2021/4/2646可修改歡迎下載9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:47:04PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/2647可修改歡迎下載9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:47:04PM