醫(yī)院管理醫(yī)療質(zhì)量管理

現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理2021/5/71質(zhì)量管理概論醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)水平和整體管理水平的綜合體現(xiàn)，是醫(yī)院管理永恒的主題。中國衛(wèi)生行政主管部門和各級醫(yī)院歷來非常重視，建國以來國家衛(wèi)生部頒布有關(guān)醫(yī)院質(zhì)量管理的政策、法規(guī)數(shù)以百計，各省法規(guī)則更多。2021/5/72現(xiàn)有醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī)三基三嚴、住院醫(yī)師24小時負責制病歷書寫規(guī)范三級查房制度、會診制度、術(shù)前談話制度、手術(shù)審批制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等門急診質(zhì)控、護理、麻醉、放射、病理、檢驗、輸血質(zhì)控和院感控制醫(yī)療質(zhì)控管理組織和考核制度2021/5/73醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量統(tǒng)計指標診斷符合率、危重病人搶救成功率、無菌手術(shù)切口甲級愈合率、無菌手術(shù)切口感染率、門診處方合格率、門診病歷書寫合格率、甲級病歷率、院內(nèi)感染率、護理合格率、陪護率、住院病人就餐率、責任制護理率、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)及處理正確率、床位使用率、平均住院日、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、昏迷/癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數(shù)、尸檢率、抗生素合理使用率、藥費比例、成份輸血率、臨床檢驗質(zhì)控評定、大型X機、CT、MR檢查陽性率、甲級X線片百分率、麻醉死亡率2021/5/74我國進入了市場經(jīng)濟體制，各行各業(yè)管理上有了長足的進步；公眾的觀念有了改變，相反醫(yī)療服務(wù)行業(yè)改革步子緩慢。原因是國家對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)政策上有扶植（補貼、行業(yè)準入、免稅）和無形的限制（觀念、管理體制、管理考核目標）。2021/5/75

中國醫(yī)院在管理理念上和科學(xué)化程度上與現(xiàn)代企業(yè)相比，遠遠落后于它在社會上的聲譽和相應(yīng)地位。學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理理念就是為了更好地適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展趨勢，加強質(zhì)量管理就是為了提高醫(yī)院的生存力、競爭力，減少糾紛，實現(xiàn)為醫(yī)者救死扶傷的使命.2021/5/76

什么是質(zhì)量質(zhì)量是一組固有特性滿足要求的程度——ISO9000:2000質(zhì)量是對程度的一種描述。特性：區(qū)別固有和賦予的特性要求：明示的、通常隱含的或必須履行的需求或期望質(zhì)量的廣義性、時效性和相對性2021/5/77什么是質(zhì)量？消費者購買產(chǎn)品和接受服務(wù)時都有一定的期望值，如果產(chǎn)品或服務(wù)總是滿足甚至超過消費者的期望值，他們就認為這個產(chǎn)品或服務(wù)是有質(zhì)量的。質(zhì)量的基本概念就是滿足消費者的需求和合理的期望值。2021/5/78質(zhì)量由相互依賴的二部分組成事實上的質(zhì)量-滿足你的期望感知上的質(zhì)量-滿足你顧客的期望2021/5/79醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量概念框架醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量醫(yī)院質(zhì)量標準結(jié)構(gòu)、過程和效果服務(wù)者的態(tài)度顧客的體驗和服務(wù)的質(zhì)量遵守的質(zhì)量感知到的質(zhì)量2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:55:05PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容診斷是否正確、合理、及時、全面治療是否及時、有效、徹底治療時間的長短有無因醫(yī)護不當給病人增加不必要的痛苦，甚至發(fā)生醫(yī)療差錯事故工作效率高低醫(yī)療費用是否病人的滿意度2021/5/712質(zhì)量管理的概念在質(zhì)量方面指揮和控制組織的協(xié)調(diào)活動。質(zhì)量方針：組織最高管理者正式發(fā)布的質(zhì)量宗旨和方向。

質(zhì)量目標：組織在質(zhì)量方面所追求的目的。

質(zhì)量策劃：規(guī)定必要的運行過程和相關(guān)資源以實現(xiàn)質(zhì)量目標。

質(zhì)量控制：致力于滿足質(zhì)量要求。質(zhì)量保證：致力于提供質(zhì)量要求會得到滿足的信任。

質(zhì)量改進：致力于增強滿足質(zhì)量要求的能力。

2021/5/713質(zhì)量管理體系的概念在質(zhì)量方面指揮和控制組織的管理體系包括建立質(zhì)量方針和質(zhì)量目標，為實現(xiàn)這些質(zhì)量目標確定相關(guān)的過程、活動和資源，并實行管理，幫助組織提供持續(xù)滿足要求的產(chǎn)品，增進顧客和相關(guān)方的滿意。2021/5/714質(zhì)量管理的內(nèi)涵：質(zhì)量管理不是評估醫(yī)學(xué)科學(xué)狀態(tài)，而是評價現(xiàn)在知識的應(yīng)用，包括：恰當性（恰當?shù)臅r間和恰當?shù)姆?wù)），技術(shù)的優(yōu)秀性（正確的方式提供服務(wù)）易得性（需要時能夠獲得），和可接受性（病人滿意）。2021/5/715醫(yī)療質(zhì)量管理的特點醫(yī)療質(zhì)量載體的特殊性醫(yī)療質(zhì)量形成規(guī)律的特殊性醫(yī)療質(zhì)量控制的個體化2021/5/716質(zhì)量的測量標準美國醫(yī)學(xué)發(fā)展早期（20世紀初）社會把質(zhì)量標準建立授權(quán)給了醫(yī)學(xué)專業(yè)，即同行的跟蹤審察（PeerReview）理想標準、可接受標準、實際水平2021/5/717質(zhì)量評估指標分類結(jié)構(gòu)：服務(wù)提供者可使用的資源、工具和組織機構(gòu)（醫(yī)師資格證書，護士與床位比，設(shè)備使用率），過程：發(fā)生在行醫(yī)者與病人之間的一系列活動（是否進行了適當?shù)幕灆z查、是不是以積極和關(guān)心的方式采集病史），結(jié)果：某一病人現(xiàn)在與將來健康狀況的一種變化（死亡率、術(shù)后感染率和二次住院率）。2021/5/718質(zhì)量管理科學(xué)發(fā)展歷史醫(yī)院質(zhì)量管理不應(yīng)在醫(yī)院這個相對封閉的環(huán)境中獨自發(fā)展，它要接受質(zhì)量管理科學(xué)原則的指導(dǎo)，吸收各行各業(yè)質(zhì)量科學(xué)的研究成果。2021/5/719質(zhì)量管理發(fā)展三個階段質(zhì)量檢驗階段（1920-1940）

“勞動分工”、“科學(xué)管理”思想和產(chǎn)業(yè)革命影響，隨著工業(yè)化到來許多國家工業(yè)界建立了質(zhì)檢制度，設(shè)置檢驗工序和專職人員，對產(chǎn)品進行檢驗，作出合格和不合格判斷。2021/5/720醫(yī)院

20世紀初美國開始形成質(zhì)量管理概念，開展醫(yī)療效果評價，強調(diào)尸體解剖，促進醫(yī)學(xué)發(fā)展。1860年運用系統(tǒng)方法收集和分析不同醫(yī)院死亡率、評估消毒1913美國外科醫(yī)生學(xué)會ASC最低醫(yī)護標準1917最低醫(yī)院標準，1918醫(yī)院標準化計劃開始2021/5/721統(tǒng)計質(zhì)量控制階段（1940~1960）

——工序制度美國的休哈特、戴明將概率論等數(shù)理統(tǒng)計理論引入質(zhì)量管理領(lǐng)域。使生產(chǎn)過程始終處于比較理想的狀態(tài)。2021/5/722二戰(zhàn)中美國軍方制定了戰(zhàn)時質(zhì)量管理標準，戰(zhàn)后推廣到民用工業(yè)，進而推動全世界工業(yè)界對統(tǒng)計質(zhì)量控制的運用。50年代，日本工業(yè)界很好地引進了統(tǒng)計質(zhì)量控制，為日本工業(yè)崛起和產(chǎn)品質(zhì)量的提高奠定了堅實的基礎(chǔ)。2021/5/723醫(yī)院醫(yī)院一方面建立醫(yī)療指標統(tǒng)計分析方法，并逐漸建立了醫(yī)囑制度、三級查房制度、病歷書寫規(guī)范及眾多的醫(yī)療常規(guī)，這些制度一直沿用至今。1953年JCAH公布醫(yī)院評審標準2021/5/724全面質(zhì)量管理階段1960-隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展，大型、復(fù)雜的產(chǎn)品不斷涌現(xiàn)，對產(chǎn)品質(zhì)量提出了安全性、可靠性、經(jīng)濟性等要求，產(chǎn)品質(zhì)量的概念也有了更深刻的涵義。2021/5/725系統(tǒng)工程應(yīng)用于管理領(lǐng)域后，質(zhì)量活動也開始向生產(chǎn)過程前后延伸，逐步認識到人——這一不可缺少的因素在質(zhì)量管理中的重要作用。

2021/5/726醫(yī)院的質(zhì)量控制比較復(fù)雜，從理論上分析最需要實行TQM，美國部分醫(yī)院正將實施TQM作為其發(fā)展戰(zhàn)略，但與企業(yè)比實施水平相差很大，國內(nèi)醫(yī)院未見報導(dǎo)。2021/5/727全面質(zhì)量管理TQM

一種由顧客的需要和期望驅(qū)動的管理哲學(xué)。強烈地關(guān)注顧客：堅持不斷地改進：改進組織中每項工作的質(zhì)量：精確地度量：向雇員授權(quán)：2021/5/728TQM一種戰(zhàn)略武器TQM持續(xù)地改進產(chǎn)品或服務(wù)的質(zhì)量和可靠性，令競爭對于難以模仿。（俄勒岡州立大學(xué)——沒有抱怨的大學(xué)）2021/5/729

基準化：基準化就是模仿競爭者和非競爭者中獲優(yōu)異績效的最佳方法。（美國施樂公司）2021/5/730組織結(jié)構(gòu)設(shè)計：分權(quán)化、較低的縱向變異、較寬的管理跨度和較少的勞動分工、跨職能團隊工作。2021/5/731TQM實施方法：組織結(jié)構(gòu)柔性技術(shù)流程全員的教育與培訓(xùn)，支持性的績效評估與獎酬制度變革推動者2021/5/732團隊的作用：TQM的精髓在于工作程序的改進，改進工作程序的關(guān)鍵是讓員工參與，質(zhì)量圈與QC小組活動。2021/5/733質(zhì)量改進過程：對TQM貢獻最大的是美國管理統(tǒng)計學(xué)家戴明，提出了TQM十四點計劃和PDCA過程方法，首先在日本得到推廣應(yīng)用。戴明：不是工人，而是管理者才是提高生產(chǎn)率的主要源泉。2021/5/734戴明全面質(zhì)量管理十四條原則：1.確立以質(zhì)量求效益的戰(zhàn)略目標；2.持續(xù)改進；3.減少對終末質(zhì)量檢查的依賴，加強過程控制，并要求供應(yīng)商也做到；4.選擇供應(yīng)商時將質(zhì)量成本置于首位（少量固定的供應(yīng)商）；5.查明問題的真實來源；2021/5/735戴明全面質(zhì)量管理十四條原則：6.建立完整的培訓(xùn)制度；7.明確下級管理者的質(zhì)量責任；8.克服畏懼心理；9.鼓勵各部門密切配合與溝通；10.不要陷入嚴格的數(shù)量目標，包括“零缺陷”；2021/5/736戴明全面質(zhì)量管理十四條原則：11.定額和定時管理不能保證職工高質(zhì)量地完成工作；12.訓(xùn)練雇員了解統(tǒng)計方法，消除滿足；13.通過再培訓(xùn)，讓雇員掌握新方法；14.由高層管理者采取有效組織措施，實施上述原則。2021/5/737TQM是當前追求質(zhì)量管理的最高境界，是我們的努力方向。盡管當前醫(yī)院實施TQM還有客觀困難，但它給我們的啟發(fā)是很大的。2021/5/738質(zhì)量管理體系及認證：實施質(zhì)量管理所需的組織結(jié)構(gòu)、程序、過程和資源。認證：有相應(yīng)資格的第三方對質(zhì)量活動和質(zhì)量體系進行客觀、公正的審核和認證。2021/5/739ISO9000標準的由來MIL-Q-9858A《質(zhì)量大綱要求》、英國國家標準BS5750。日本戰(zhàn)后經(jīng)濟崛起奠定了基礎(chǔ)。2021/5/74070年代末，隨著國際貿(mào)易和經(jīng)濟交流進一步增加，由于各國標準不同，對它國產(chǎn)品供方的質(zhì)量體系的審核帶來許多麻煩，促成了國際質(zhì)量管理和質(zhì)量保證標準的誕生。國際標準化組織組織各國專家經(jīng)過十年的努力于86年正式發(fā)布了ISO8402《質(zhì)量術(shù)語》，87年發(fā)布了ISO9000系列標準，經(jīng)過補充和修改，94年再版（94版），2000版更適合醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。2021/5/741ISO9000標準概述ISO系國際標準化組織（TheInternationalOrganizationForStandardization）的簡稱，ISO9000系列是國際標準化組織頒發(fā)的一套質(zhì)量管理和質(zhì)量保證國際標準。該標準自1987年公布實施以來，全世界已有100多個國家和地區(qū)宣布等同*或等效采用?！叭騃SO9000現(xiàn)象”。2021/5/742ISO9000標準是現(xiàn)代質(zhì)量管理理論發(fā)展的結(jié)晶，是最基本的質(zhì)量管理方法，它具有廣泛的適用性，幾乎覆蓋了社會經(jīng)濟活動的各個層面[2]，是工業(yè)發(fā)達國家在長期市場競爭中開展質(zhì)量管理和質(zhì)量保證，謀求最小經(jīng)濟成本和最大質(zhì)量效益基本經(jīng)驗的系統(tǒng)總結(jié)。2021/5/743中國國家技術(shù)監(jiān)督局92年宣布等同采用ISO9000國際標準作為國家標準，即GB/T19000-ISO9000，GB為國際縮寫、T為推薦的縮寫。2021/5/744ISO9000標準的特點科學(xué)性通用性預(yù)防重于治療思想[7]需方立場理念文件化第三方認證不斷完善2021/5/745ISO9000：2000八項質(zhì)量管理原則：以顧客為關(guān)注焦點；領(lǐng)導(dǎo)作用；全員參與；過程方法；管理的系統(tǒng)方法；持續(xù)改進；基于事實的決策方法；與供方互利的關(guān)系。2021/5/746一、以顧客為關(guān)注焦點調(diào)查、識別并理解顧客的需求和期望確保組織的目標與顧客的需求和期望相結(jié)合確保在整個組織內(nèi)溝通顧客的需求和期望測量顧客的滿意程度并根據(jù)結(jié)果采取相應(yīng)的活動或措施系統(tǒng)地管理好與顧客的關(guān)系2021/5/747二、領(lǐng)導(dǎo)作用考慮所有相關(guān)方的需求和期望為本組織的未來描繪清晰的遠景，確定富有挑戰(zhàn)性的目標在組織的所有層次上建立價值共享、公平公正和職業(yè)道德觀念為員工提供所需的資源和培訓(xùn)，并授與其職責范圍內(nèi)的自主權(quán)2021/5/748三、全員參與讓每個員工了解自身貢獻的重要及其在組織中的角色以主人翁的責任感去解決各種問題使每個員工根據(jù)各自的目標評估其業(yè)績狀況使員工積極地尋找機會增強他們自身能力、知識和經(jīng)驗2021/5/749四、過程方法為取得預(yù)期結(jié)果，系統(tǒng)地識別所有活動明確管理活動的職責和權(quán)限分析和測量關(guān)鍵活動的能力識別組織職能之間與職能內(nèi)部活動的接口注重能改進組織的活動的各種因素，諸如資源、方法、材料等2021/5/750五、管理的系統(tǒng)方法建立一個體系，以最佳效果和最高效率實現(xiàn)組織的目標理解體系內(nèi)各過程的相互依賴關(guān)系更好地理解為實現(xiàn)共同的目標所必需的作用和責任，以減少職能交叉造成的障礙理解組織的能力，在行動前確定資源的局限性設(shè)定目標，并確定如何運作體系中的特殊活動通過測量和評估，持續(xù)改進體系2021/5/751六、持續(xù)改進在整個組織范圍內(nèi)使用一致的方法持續(xù)改進組織的業(yè)績?yōu)閱T工提供有關(guān)持續(xù)改進的方法和手段的培訓(xùn)將產(chǎn)品、過程和體系的持續(xù)改進作為組織內(nèi)每個人的目標建立目標以指導(dǎo)、測量和追蹤持續(xù)改進2021/5/752七、基于事實的決策方法確保數(shù)據(jù)和信息足夠精確和可靠讓數(shù)據(jù)和信息需要者能得到數(shù)據(jù)/信息使用正確的方法分析數(shù)據(jù)基于事實分析，權(quán)衡經(jīng)驗與直覺，做出決策并采取措施2021/5/753八、與供方互利的關(guān)系在對短期和長期利益綜合平衡的基礎(chǔ)上，確立與供方的關(guān)系與供方或合作伙伴共享專門技術(shù)和資源識別和選擇關(guān)鍵供方清晰和開放的溝通對供方所做出的改進和取得的成果進行評價并予以鼓勵2021/5/754質(zhì)量管理體系方法---邏輯步驟確定顧客和其他相關(guān)方的需求和希望；建立組織的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標；確定實現(xiàn)質(zhì)量目標必需的過程和職責；確定和提供實現(xiàn)質(zhì)量目標必需的資源；規(guī)定測量每個過程的有效性和效率的方法；應(yīng)用這些測量方法確定每個過程的有效性和效率；確定防止不合格并消除產(chǎn)生原因的措施；建立和應(yīng)用持續(xù)改進質(zhì)量管理體系的過程；2021/5/755醫(yī)院質(zhì)量管理實施ISO9000

國際標準的可行性分析實施ISO國際標準是追求管理科學(xué)化的一個有效載體，但對不同的組織會有不同的效果。

2021/5/756一、對ISO9000的認識：ISO9000是發(fā)達國家長期市場競爭中開展質(zhì)量管理和質(zhì)量保證，謀求最小經(jīng)濟成本和最大質(zhì)量效益基本經(jīng)驗的系統(tǒng)總結(jié)。質(zhì)量管理的三個階段（質(zhì)量檢驗、統(tǒng)計質(zhì)量控制、全面質(zhì)量管理）。2021/5/757二、目前國內(nèi)外醫(yī)院及企業(yè)

——貫徹質(zhì)量標準現(xiàn)狀全面質(zhì)量管理已成為醫(yī)療質(zhì)量管理的基本戰(zhàn)略ISO9000與TQM的區(qū)別貫標的目的：1.內(nèi)部管理需要；2.組織形象；3.合同與法規(guī)要求；4.咨詢公司利益驅(qū)動。2021/5/758三、目前國內(nèi)醫(yī)院

——對ISO貫標的認識誤區(qū)ISO不適合醫(yī)院；ISO能解決醫(yī)院所有管理問題；實施ISO醫(yī)療質(zhì)量就有保證；2021/5/759四、醫(yī)院何時貫標：醫(yī)院的管理基礎(chǔ)；醫(yī)院最高決策者的決心；一定的管理人才儲備；2021/5/760五、咨詢機構(gòu)選擇：咨詢師條件：1.管理閱歷；2.質(zhì)管專家；3.熟悉醫(yī)院情況。2021/5/761六、對政府衛(wèi)生主管部門的建議：謹慎鼓勵醫(yī)院采用科學(xué)質(zhì)量管理方法；目前階段質(zhì)量認證尚不能代替醫(yī)療質(zhì)量檢查；通過學(xué)習(xí)吸收標準化的科學(xué)管理思想，發(fā)展行業(yè)質(zhì)量控制辦法。2021/5/762六西格瑪（6Sigma）管理法我們怎樣才能一直成功——消除錯誤，減少浪費以及簡化流程來最大限度地滿足服務(wù)對象的需要。GE公司（90年代）摩托羅拉（80年代）IBM、諾基亞、索尼、海爾、聯(lián)想2021/5/7632021/5/764六西格瑪6σ=總體缺陷率3.4ppm1σ＝30。85%的合格率2σ＝69。15%的合格率1970s3σ＝93。32%的合格率1980s4σ＝99。38%的合格率1990早5σ＝99。977%的合格率1990中6σ＝99。99966%的合格率2000s2021/5/765Sigma六西格瑪五大特征：真正關(guān)注服務(wù)對象的滿意度數(shù)據(jù)為導(dǎo)向、量化為基礎(chǔ)以減少偏差為側(cè)重點確保持續(xù)改進的五步過程：定義問題，測量差距，分析關(guān)鍵因素,改進狀況，控制新流程6Sigma文化2021/5/766“5S”活動的含義整理(Seiri)、整頓(Seiton)、清掃(Seiso)、清潔(Seikeetsu)和素養(yǎng)(Shitsuke)“5S”活動的對象是現(xiàn)場的“環(huán)境”，精髓是提高人的素養(yǎng)，即對現(xiàn)場環(huán)境全局進行綜合考慮，制訂切實可行的計劃于措施，從而達到規(guī)范化管理。2021/5/767“5S”活動的具體做法整理：物品分類后整理，騰出空間、防止誤用整頓：現(xiàn)場規(guī)劃，整齊擺放、必要標識、清掃（維護）：保持良好工作情緒，穩(wěn)定品質(zhì)清潔：監(jiān)督和檢查、員工形體和精神清潔素養(yǎng)：良好習(xí)慣、遵守規(guī)則、團隊精神2021/5/768“5S”活動推行步驟：成立組織，激勵措施，書面制度，實施規(guī)劃，宣傳造勢，教育培訓(xùn)，全面實施，區(qū)域責任制，組織檢查，紅牌子督促。2021/5/769“5S”活動的原則自我管理原則：良好的環(huán)境依靠現(xiàn)場人員，勤儉節(jié)約原則：變廢為寶，持之以恒原則：崗位責任，PDCA循環(huán)2021/5/770JCI標準介紹2021/5/771第一部分

以患者為中心的標準1.可及與連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)2.病人及家屬權(quán)利（PFR）3.病人評估（AOP）4.病人管理（COP）5.病人及家屬的教育（PFE）2021/5/772第二部分

醫(yī)療機構(gòu)管理標準質(zhì)量改進與病人安全(QPS)感染預(yù)防與控制(PCI)管理部門、領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)(GLD)設(shè)施管理與安全(FMS)員工資格與教育(SQE)信息管理(MOI)2021/5/773JCI評審方法特點質(zhì)量管理的組織病人路徑員工路徑病歷路徑設(shè)施路徑持續(xù)改進2021/5/774中國醫(yī)院協(xié)會

《2007年患者安全目標》

提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準確性，嚴格執(zhí)行三查七對制度提高病房與門診用藥的安全性建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑建立臨床實驗室“危急值”報告制嚴格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生嚴格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件2021/5/775目標一：提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準確性，嚴格執(zhí)行三查七對制度

進一步完善與落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥或輸血時，應(yīng)至少同時使用二種患者識別的方法（不得僅以房號作為識別的依據(jù)）。在實施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動前，責任者都要用主動與患者（或家屬）溝通的方式，作為最后確認的手段，以確保正確的患者、實施正確的操作。完善關(guān)鍵流程識別措施，即在各關(guān)鍵的流程中，均有患者識別準確性的具體措施、交接程序與記錄文件。⑴急診與病房、與手術(shù)室、與ICU之間流程管理的識別具體措施、交接規(guī)范與記錄文書⑵手術(shù)（麻醉）與病房、與ICU之間管理的識別具體措施、交接規(guī)范與記錄文書⑶產(chǎn)房與病房之間流程管理的識別具體措施、交接規(guī)范與記錄文書建立使用“腕帶”作為識別標示制度：至少應(yīng)對手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中均應(yīng)作用“腕帶”作為各項診療操作前辨識病人的一種手段；并首先應(yīng)在重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。

2021/5/776目標二：提高病房與門診

——用藥的安全性病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期核查均有相應(yīng)的規(guī)范；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。病房計劃經(jīng)濟柜存放高危藥品的有規(guī)范：不得與其它藥物混合存放高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）肌肉松馳劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，有醒目的標志。病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服與外用藥嚴格分開放置。所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都有嚴格核對程序，認真遵循。在下達與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥配伍禁忌。病房建立重點藥物腹膜藥后的觀察制度和程序，醫(yī)師、護師知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。2021/5/777目標三：建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑對緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)背述，在執(zhí)行時有雙重檢查的要求（尤其是在超常規(guī)用藥的情況下）事后應(yīng)準確記錄。對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其它重要的檢驗（包括醫(yī)技科室其它檢查）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行確認后方可提供醫(yī)師使用。2021/5/778目標四：建立臨床實驗室

——“危急值”報告制臨床實驗室應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院就醫(yī)患者情況，制定出適合本單位的“危急值”報告制度?！拔＜敝怠眻蟾嬗幸?guī)定的可靠途徑，檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)，重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者?！拔＜敝怠表椖靠筛鶕?jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如有標本采集、儲存、運送、交接、處理規(guī)定，并認真落實。2021/5/779目標五：嚴格防止手術(shù)患者、

部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生建立與實施手術(shù)前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術(shù)所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥。有術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標示的制度與規(guī)范，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術(shù)。2021/5/780目標六：嚴格遵循手部衛(wèi)生

與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范制定并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障。制定并落實醫(yī)護人員在手術(shù)操作過程中、使用的無菌醫(yī)療器械（器具）、手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

2021/5/781目標七：防范與減少患者跌倒、

壓瘡事件的發(fā)生

認真實施有效的跌倒與壓瘡防范制度與措施。建立跌倒與壓瘡的報告與認定制度。做好基礎(chǔ)護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房上崗護士配比為1:0.4。2021/5/782目標八：鼓勵主動報告

醫(yī)療不良事件

醫(yī)院要倡導(dǎo)主動報告不良事件，有鼓勵醫(yī)務(wù)人員報告的機制。積極參加《中國醫(yī)院協(xié)會》自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環(huán)境，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件有措施。醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上、從運行機制上，從規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，醫(yī)院每年至少有二件系統(tǒng)改進案例。2021/5/783事故是如何發(fā)生的？

知識、技能不足或概念誤差工作不嚴謹、不認真過度疲勞或精力不足2021/5/784事故是在哪里發(fā)生的？

政府醫(yī)院的事故發(fā)生率比社區(qū)醫(yī)院高5%，比私立醫(yī)院高3倍一般醫(yī)院比教學(xué)醫(yī)院高1倍“窮人醫(yī)院”比條件好的醫(yī)院高出很多急診最高（70%的負面結(jié)果為責任事故）2021/5/785事故在哪些診療活動中發(fā)生？

事故發(fā)生在手術(shù)性的和非手術(shù)性的臨床活動中幾乎各占一半而在非手術(shù)性事故中，與藥有關(guān)的事故為最高（尤其是抗菌素類、化療類及抗凝劑為最多）最常見的責任事故是病程管理方面的，而技術(shù)操作失誤在1/3-1/2之間2021/5/786事故在哪些臨床環(huán)節(jié)發(fā)生？

產(chǎn)科的責任事故多數(shù)是在診斷/判斷方面；而婦科則多數(shù)是在操作技能方面在外科，事故的出現(xiàn)在操作方面和病程管理方面各占一半在麻醉科，多數(shù)的事故出在操作段而不是觀察段在放射科，診斷錯誤則占放射科失誤的絕大多數(shù)2021/5/787打官司(糾紛)的損失

顯性的損失：協(xié)商與法庭裁