乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南

乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第1版）2021/4/261概述乙型肝炎病毒（HBV）感染的主要診斷依據(jù)是HBsAg陽性。母嬰傳播是我國慢性HBV感染的主要原因，故強調(diào)對嬰幼兒的預(yù)防。所有孕婦均需產(chǎn)前篩查乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物（俗稱乙肝兩對半），如果孕婦HBsAg陽性，其新生兒是感染HBV的高危人群，除接種乙型肝炎疫苗外，必須在出生后12h內(nèi)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)。2021/4/262

一、HBV感染的臨床診斷

慢性HBV感染：是指HBsAg陽性持續(xù)6個月以上。如果肝功能正常，稱為慢性HBV攜帶；如果肝功能異常，且排除其他原因，則診斷為慢性乙型肝炎，慢性HBV攜帶者每6~12個月需復(fù)查肝功能和其他必要檢查。HBV母嬰傳播，即HBsAg陽性孕產(chǎn)婦將HBV傳給子代，主要發(fā)生在分娩過程中和分娩后，而垂直傳播（分娩前的宮內(nèi)感染）感染率<3%，多見于HBeAg陽性孕婦。檢測乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物，即HBsAg、乙型肝炎表面抗體（抗-HBs）、HBeAg、乙型肝炎e抗體（抗-HBe）以及乙型肝炎核心抗體（抗-HBc），可判斷有無感染或有無免疫力，其臨床診斷的意義見表1。2021/4/263HBV血清學(xué)標(biāo)志物及其臨床診斷意義HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc臨床意義1+-+-+\-HBV感染、傳染性強(1.3.5,大三陽)2+--+\-+HBV感染、有傳染性（1.4.5，小三陽）3+--+-HBV感染、有傳染性4+++\-+\-+\-HBV感染、有傳染性、HBV可能有變異5+----HBV感染潛伏期、有傳染性6-+-+\-+既往HBV感染已恢復(fù)、有保護力7-+-+-既往HBV感染已恢復(fù)、有保護力8-+---接種疫苗或既往HBV感染已恢復(fù)、有保護力9---+\-+既往HBV感染已恢復(fù)、無保護力10---+-既往HBV感染已恢復(fù)、無保護力11-----既往無HBV感染、易感人群2021/4/264HBsAg陽性，表明病毒在復(fù)制，有傳染性；HBeAg陽性是病毒復(fù)制活躍、病毒載量高的標(biāo)志，傳染性強?？?HBs是中和抗體，血清抗-HBs水平≥lOmIU/ml即具有保護力。熒光實時定量PCR技術(shù)檢測HBVDNA水平，可反映病毒載量的高低。然而，30%左右的孕婦HBsAg陽性而HBeAg陰性者（俗稱小三陽），甚至少數(shù)HBeAg陽性者（俗稱大三陽），HBVDNA低于檢測下限，即所謂“HBVDNA陰性”，但血液中仍有HBV，具有傳染性。因此，孕婦HBsAg陽性時，無論其HBVDNA水平高低，甚至是“陰性”，其新生兒如不采取免疫預(yù)防，均有感染的可能性。2021/4/265二、慢性HBV感染者的孕期管理1．妊娠時機：慢性HBV感染婦女計劃妊娠前，最好由感染科或肝病科?？漆t(yī)師評估肝臟功能。肝功能始終正常的感染者可正常妊娠；肝功能異常者，如果經(jīng)治療后恢復(fù)正常，且停藥后6個月以上復(fù)查正常則可妊娠?？共《局委熎陂g妊娠必須慎重。干擾素能抑制胎兒生長，使用期間必須避孕。2021/4/2662．孕婦隨訪：慢性HBV感染者妊娠后，必須定期復(fù)查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次檢測肝功能正常者，如無肝炎臨床癥狀，每l~2個月復(fù)查1次；如丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高但不超過正常值2倍(<80U/L)、且無膽紅素水平升高時，無需用藥治療，但仍需休息，間隔l~2周復(fù)查；如ALT水平升高超過正常值2倍(>80U/L)，或膽紅素水平升高，需請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會診，必要時住院治療，嚴(yán)重時需終止妊娠。2021/4/2673．孕晚期應(yīng)用HBIG（乙肝免疫球蛋白）無預(yù)防母嬰傳播的作用，對HBV感染孕婦在孕晚期不必應(yīng)用HBIG。4．孕期抗病毒治療的問題：孕婦體內(nèi)高水平HBV是發(fā)生母嬰傳播的主要危險因素，降低病毒量可減少母嬰傳播。孕婦HBsAg陽性但HBeAg陰性時，其新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，保護率已達98%~100%。因此，對HBeAg陰性的感染孕婦，無需使用抗病毒治療以預(yù)防母嬰傳播。HBeAg陽性孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，仍有5%~15%發(fā)生慢性HBV感染。2021/4/268三、剖宮產(chǎn)分娩不能減少母嬰傳播既往認(rèn)為，自然分娩時因子宮收縮“擠壓”胎盤，促使母體內(nèi)病毒進入胎兒，引起官內(nèi)感染，故而理論上剖宮產(chǎn)能減少HBV的母罌傳播。但近期的研究證明，慢性感染孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，剖宮產(chǎn)與自然分娩的新生兒HBV感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明剖宮產(chǎn)并不能降低HBV的母嬰傳播。因此，不能以阻斷HBV母嬰傳播為為目的而選擇剖宮產(chǎn)分娩[16]。2021/4/269四、HBV母嬰傳播的預(yù)防接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染最有效的措施，乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg，誘導(dǎo)人體主動產(chǎn)生抗-HBs而發(fā)揮作用。接種第1針疫苗后，多數(shù)抗-HBs仍為陰性或低于檢測值下限；接種第2針后l周左右，抗-HBs才轉(zhuǎn)為陽性，即開始接種后35~40d對HBV有免疫力；按種第3針可使抗-HBs水平明顯升高，延長保護年限。新生兒全程接種后抗-HBs陽轉(zhuǎn)率高達95%~100%，保護期可達22年以上。人體主動產(chǎn)生抗-HBs后，具有免疫記憶，即使抗-HBs轉(zhuǎn)陰，再次接觸HBV，機體也能在短時間內(nèi)產(chǎn)生抗-HBs，因此，非高危人群無需加強接種乙型肝炎疫苗。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:56:41PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/31.足月新生兒的HBV預(yù)防：孕婦HBsAg陰性時，無論HBV相關(guān)抗體如何，新生兒按“0、1、6個月”方案接種疫苗，不必使用HBIG。孕婦HBsAg陽性時，無論HBeAg是陽性還是陰性，新生兒必須及時注射HBIG和全程接種乙型肝炎疫苗（0、1、6個月3針方案）。HBIG需要在出生后12h內(nèi)（理論上越早越好）使用，其有效成分是抗-HBs，肌內(nèi)注射后15~30min即開始發(fā)揮作用，保護性抗-HBs至少可以維持42~63d，此時體內(nèi)已主動產(chǎn)生抗-HBs，故無需第2次注射HBIG。采取上述正規(guī)預(yù)防措施后，對HBsAg陽性而HBeAg陰性孕婦的新生兒保護率為98%—100%，對HBsAg和HBeAg均陽性孕婦的新生兒保護率為850/0~95%，如果不使用HBIG，僅應(yīng)用疫苗預(yù)防，總體保護率僅為55%~85%。2021/4/26122．早產(chǎn)兒的免疫預(yù)防：早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，通常需要接種4針乙型肝炎疫苗。HBsAg陰性孕婦的早產(chǎn)兒，如果生命體征穩(wěn)定，出生體質(zhì)量≥2000g時，即可按O、1、6個月3針方案接種，最好在1~2歲再加強l針；如果早產(chǎn)兒生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)首先處理相關(guān)疾病，待穩(wěn)定后再按上述方案接種。如果早產(chǎn)兒<2000g，待體質(zhì)量到達2000g后接種第1針（如出院前體重未達到2000g，在出院前接種第1針）；l—2個月后再重新按O、1、6個月3針方案進行。HBsAg陽性孕婦的早產(chǎn)兒出生后無論身體狀況如何，在12h內(nèi)必須肌內(nèi)注射HBIG，間隔3—4周后需再注射一次。如生命體征穩(wěn)定，無需考慮體重，盡快接種第1針疫苗；如果生命體征不穩(wěn)定，待穩(wěn)定后，盡早接種第1針；1～2個月后或者體重達到2000g后，再重新按0、1、6個月3針方案進行接種。

2021/4/26133．HBV感染孕婦的新生兒母乳喂養(yǎng)：雖然，HBV感染孕婦的乳汁中可檢測出HBsAg和HBVDNA，而且有學(xué)者認(rèn)為乳頭皸裂、嬰幼兒過度吸允甚至咬傷乳頭等可能將病毒傳給嬰幼兒，但這些均為理論分析，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。即使無免疫預(yù)防，母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的新生兒的感染率幾乎相同。更多證據(jù)證明，即使孕婦HBeAg陽性，母乳喂養(yǎng)并不增加感染風(fēng)險。因此，正規(guī)預(yù)防后，不管孕婦HBeAg陽性還是陰性，其新生兒都可以母乳喂養(yǎng)，無需檢測乳汁中有無HBVDNA。2021/4/26144．HBsAg陽性孕婦的新生兒隨訪：HBsAg陽性孕婦的新生兒，需隨訪乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物，且選擇適當(dāng)時間，目的在于明確免疫預(yù)防是否成功，有無HBV感染，以及是否需要加強免疫。隨訪的適當(dāng)時間是第3針疫苗后1個月(7月齡)至12月齡；如果未隨訪，12月齡后仍需隨訪。7月齡時機體對乙型肝炎疫苗的應(yīng)答反應(yīng)最強，抗HBs滴度最高，檢測結(jié)果有：(1)HBsAg陰性，抗HBs陽性，且>100mU／ml，說明預(yù)防成功，應(yīng)答反應(yīng)良好，無需特別處理；(2)HBsAg陰性，抗HBs陽性，但<100mU／ml，表明預(yù)防成功，但對疫苗應(yīng)答反應(yīng)較弱，可在2—3歲加強接種1針，以延長保護年限；(3)HBsAg和抗HBs均陰性(或<10mU／m1)，說明沒有感染HBV，但對疫苗無應(yīng)答，需再次全程接種(3針方案)，然后再復(fù)查；(4)HBsAg陽性，抗HBs陰性，高度提示免疫預(yù)防失??；6個月后復(fù)查HBsAg仍陽性，可確定預(yù)防失敗，已為慢性HBV感染。預(yù)防成功后，無需每年隨訪。對HBeAg陽性母親的子女，隔2～3年復(fù)查；如果抗HBs降至10mU／ml以下，最好加強接種l針疫苗；10歲后一般無需隨訪。2021/4/26155．預(yù)防HBV母嬰傳播的其他事項：如果育齡婦女孕前篩查乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物均陰性，最好在孕前接種乙型肝炎疫苗。若在接種期間妊娠，無需特別處理，且可完成全程接種，因為乙型肝炎疫苗對孕婦和胎兒均無明顯的不良影響。對孕期沒有篩查HBsAg，或無法確定孕婦HBsAg陽性還是陰性時，最好對新生兒注射HBIG；如有乙型肝炎家族史，強烈建議對新生兒注射HBIG。孕婦HBsAg陰性，但新生兒父親HBsAg陽性時，通常因照料新生兒而與其密切接觸，增加其感染的風(fēng)險，因此，新生兒最好注射HBIG；精液不能引起胎兒感染HBV。同樣，其他家庭成員HBsAg陽性，如果與新生兒密切接觸，新生兒最好注射HBIG。2021/4/2616五、新生兒乙型肝炎免疫預(yù)防要點

1．孕婦產(chǎn)前都需要檢測乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物：HBsAg陽性，說明已經(jīng)HBV感染，有傳染性；HBeAg陽性，傳染性強；抗HBs陽性，對乙型肝炎有免疫力。2．孕婦HBsAg陰性：新生兒按0、1、6個月3針方案接種乙型肝炎疫苗，即出生24h內(nèi)1個月和6個月分別接種1針；不必再注射HBIG。3．孕婦HBsAg陽性：新生兒出生12h內(nèi)，肌內(nèi)注射1針HBIG；同時按0、1、6個月3針方案接種乙型肝炎疫苗。2021/4/26174．HBsAg陽性孕婦的母乳喂養(yǎng)：新生兒正規(guī)預(yù)防后，不管孕婦HBeAg陰性還是陽性，均可行母乳喂養(yǎng)。5．分娩方式與母嬰傳播：剖宮產(chǎn)分娩不能降低HBV的母嬰傳播率。6．早產(chǎn)兒：出生體質(zhì)量≥2000g時，無需特別處理。體質(zhì)量<2000g時，待體質(zhì)量達到2000g后注射第一針疫苗，然后間隔1—2個月后再按0、1、6個月3針方案執(zhí)行。孕婦HBsAg陰性，早產(chǎn)兒健康狀況良好時，按上述處理；身體狀況不好時，先處理相關(guān)疾病，待恢復(fù)后再行疫苗注射。孕婦HBsAg陽性，無論早產(chǎn)兒身體狀況如何，12h內(nèi)肌內(nèi)注射1針HBIG，間隔3—4周后需再注射1次；出生24h內(nèi)、3～4周、2—3個月、6—7個月分別行疫苗注射，并隨訪。2021/4/26187．其他家庭成員HBsAg陽性：如果新生兒與HBsAg陽性成員密切接觸，就必須注射HBIG；不密切接觸，不必注射。8．HBsAg陽性孕婦的新生兒隨訪：7—12個月時，檢測乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物。若HBsAg陰性，抗HBs陽性，預(yù)防成功，有抵抗力；若HBsAg陰性，抗HBs陰性，預(yù)防成功，但需再接種3針疫苗方案；若HBsAg陽性，預(yù)防失敗，成慢性感染者。9．其他注意事項：任何有損皮膚黏膜的操作前，必須充分清洗、消毒后再進行。2021/4/2619謝謝！2021/4/26209、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:56:41PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月