粘膜相關(guān)淋巴瘤

胃MALT淋巴瘤MALT(Mucosal-associatedlymphoidtissue,黏膜相關(guān)淋巴組織)的概念：由粘膜內(nèi)淋巴小結(jié)、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞及上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞組成。是免疫系統(tǒng)的組成部分，對胃腸粘膜表面起保護(hù)作用。MALT淋巴瘤：胃粘膜感染HP(Helicobacterpylori，幽門螺桿菌或幽門螺旋菌)后，粘膜中淋巴濾泡形成→MALT型淋巴樣組織在胃內(nèi)聚集（小細(xì)胞低度惡性淋巴瘤）臨床：消化不良、惡心、嘔吐內(nèi)鏡下胃粘膜充血或糜爛2021/4/261病理特點：粘膜內(nèi)瘤細(xì)胞彌漫浸潤。

中心細(xì)胞樣（CCL）瘤細(xì)胞--細(xì)胞中等大小、胞質(zhì)發(fā)白、核不規(guī)則；有多少不等的腫瘤性漿細(xì)胞淋巴細(xì)胞浸潤胃粘膜腺體（淋巴上皮病變）。Dutcher小體（由免疫球蛋白組成的核內(nèi)嗜酸性包涵體）2021/4/2622021/4/2632021/4/264鑒別診斷旺熾性胃炎：固有層內(nèi)圍繞淋巴濾泡浸潤的主要是漿細(xì)胞MALT淋巴瘤：

淋巴上皮病變、致密的淋巴細(xì)胞浸潤、輕度細(xì)胞不典型性、粘膜肌層被浸潤不能明確區(qū)分，則診斷“不確定本質(zhì)的不典型性淋巴浸潤”2021/4/265免疫表型為CD20和CD79α、CD21、CD35陽性,向高惡轉(zhuǎn)化時c-Myc可陽性預(yù)后：多呈惰性經(jīng)過，預(yù)后相對較好，5年總體生存率在86-95％；部分病例可復(fù)發(fā)10％的病例可向結(jié)外DLBCL(diffuselargeBcelllymphoma，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤)轉(zhuǎn)化。2021/4/266胃腸道間質(zhì)腫瘤

(gastrointestinalstromaltumors,GIST)

由Mazur和Clark在1983年提出，以區(qū)分一組既不是平滑肌來源也不是神經(jīng)源性的消化道腫瘤。目前認(rèn)為，GIST是一組起源于胃腸道Cajal細(xì)胞(intestinalcellofCajal，ICC)，以Kit或PDGFRA基因突變?yōu)橹饕l(fā)病機(jī)制，大部分細(xì)胞表達(dá)KIT(85％-95％)的梭形、上皮樣或混合細(xì)胞類型的腫瘤，是最常見的消化道間葉源性腫瘤2021/4/267發(fā)病率：

GIST的發(fā)病率約為1-2/10萬人部位：GIST胃最常見（60-70%），小腸（20-30%），結(jié)直腸和食管（總共﹤10%）2021/4/268臨床特點男:女1.1:1高峰年齡55-65歲，40歲以下少見良性、潛在惡性、惡性惡性病例手術(shù)切除后可能復(fù)發(fā)，腹腔內(nèi)擴(kuò)散形成多發(fā)腫瘤結(jié)節(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肝、肺和骨2021/4/269臨床表現(xiàn)腫瘤小者無癥狀。常在體檢、X線、胃鏡檢查或其它手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤大者出現(xiàn)癥狀食管：吞咽困難胃：不適、上消化道潰瘍、出血小腸：不適、腹塊、梗阻或出血結(jié)直腸：腰痛、便血或穿孔惡性腫瘤可有體重減輕、發(fā)熱、偶有腹腔播散和肝轉(zhuǎn)移癥狀2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:00:41PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3遺傳學(xué)Kit和PDGFRA基因突變

c-kit和PDGFRA基因均位于染色體4q12著絲點旁，編碼相似的，高度同源的酪氨酸激酶蛋白受體，具有III型受體酪氨酸激酶家族的結(jié)構(gòu)特點。Kit(CD117)突變是GIST形成的主要機(jī)制，第11外顯子的突變最常見，第9，13,17外顯子的突變相對少見。2021/4/2612PDGFRA：與Kit均屬于酪氨酸激酶受體Ⅲ的同一個亞族。兩個基因可以通過相同的途徑，如JAK／STAT通路、Ras／ERK通路、PLC-通路、PDK和AKT通路等轉(zhuǎn)導(dǎo)信號刺激腫瘤的生成和發(fā)展。PDGFRA基因突變主要見于第18外顯子,突變方式有點突變和／或缺失。2021/4/26132021/4/2614基因突變使酪氨酸激酶自身磷酸化，持續(xù)激活酪氨酸激酶信號通路，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞增生速度加快，凋亡速度減慢而不斷增殖。2021/4/2615其他基因突變：

DOG1基因(discoveredonGIST1)PDGFRA基因突變的GIST病例中，CD117常（-），DOG1（+）P16蛋白表達(dá)缺失58%病例P16INK4A基因改變，是GIST預(yù)后不良的獨立影響因子2021/4/2616大體形態(tài)腫瘤大小不一，境界清楚，但無包膜多位于肌壁間（66%），少數(shù)位于漿膜層（26%）向外突起，或位于粘膜下（8%）向腔內(nèi)突起呈息肉狀良性腫瘤通常≤2cm，結(jié)節(jié)狀，質(zhì)堅實，切面灰白色，均一惡性腫瘤通常＞5cm，可浸潤周圍組織或粘連，粘膜潰瘍形成，質(zhì)較軟，切面灰白，灰紅或暗褐色，可見出血、壞死和囊性變2021/4/26172021/4/2618粘膜下結(jié)節(jié)2021/4/2619肌壁間結(jié)節(jié)2021/4/2620肌壁間結(jié)節(jié)2021/4/2621漿膜外結(jié)節(jié)腸管2021/4/2622腹腔播散2021/4/2623GIST肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)2021/4/2624鏡下：

梭形細(xì)胞（60-70%）細(xì)胞排列成編織狀或魚骨狀，核形呈桿狀，兩端稍鈍，胞漿輕中度嗜伊紅性。上皮細(xì)胞（30-40%）呈卵圓形、星狀或多極性，核圓形、胞漿透亮、核周形成亮區(qū)，甚至形成印戒樣細(xì)胞，核周空亮區(qū)為人工假象，在充分固定的組織中表現(xiàn)為弱嗜酸性。2021/4/2625梭形細(xì)胞2021/4/2626上皮樣細(xì)胞2021/4/2627上皮樣細(xì)胞變型：印戒樣細(xì)胞2021/4/2628組織形態(tài)：排列方式常見：束狀彌漫性生長少見：柵欄狀旋渦狀小巢狀花瓣狀或假菊形團(tuán)樣器官樣（副神經(jīng)節(jié)瘤樣）血管外皮瘤樣血管周簇狀生長

2021/4/2629交叉束狀常見排列結(jié)構(gòu)2021/4/2630彌漫片狀2021/4/2631少見排列結(jié)構(gòu)柵欄狀血管外皮瘤樣花瓣樣片巢狀條索狀器官樣大菊形團(tuán)樣簇狀2021/4/2632

免疫組織化學(xué)特點

C-kit／CD117彌漫陽性，CD34常陽性，DOG-1陽性。SMA局灶陽性，Actin有時陽性，Desmin幾乎陰性，

S-100蛋白陰性或局部陽性，

NSE有時陽性2021/4/2633C-kit/CD117陽性2021/4/2634GIST中CD117的表達(dá)梭形細(xì)胞上皮樣細(xì)胞花瓣狀排列印戒樣細(xì)胞柵欄狀排列2021/4/2635GIST中CD34的表達(dá)梭形細(xì)胞上皮樣細(xì)胞柵欄狀排列印戒樣細(xì)胞核端空泡細(xì)胞片巢狀排列2021/4/2636GIST中α-SMA的表達(dá)狀況腫瘤陰性，內(nèi)對照陽性局灶弱偶爾強(qiáng)2021/4/2637GIST中S-100的陰性2021/4/2638小腸GIST除高表達(dá)KIT外，其它標(biāo)記物的表達(dá)與胃和結(jié)直腸有明顯差異，即CD34表達(dá)低，而α-SMA、S-100等表達(dá)高，提示不同部位GIST可能由不同表型瘤細(xì)胞亞型構(gòu)成2021/4/2639胃腸道外間質(zhì)瘤腹腔軟組織（如網(wǎng)膜、腸系膜和腹膜后）等處可發(fā)生與GIST形態(tài)學(xué)、免疫表型和分子遺傳學(xué)特征相同的腫瘤，稱為胃腸道外間質(zhì)瘤（extra-gastrointestinalstromaltumor，EGIST），少見，約占GIST的3-4%，以潛在惡性和惡性病例多見，發(fā)生在網(wǎng)膜和腸系膜者多于腹膜后者2021/4/2640超微結(jié)構(gòu)瘤細(xì)胞內(nèi)含豐富線粒體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、游離核糖體和中間微絲質(zhì)膜上少量不規(guī)則微飲泡質(zhì)膜密斑樣結(jié)構(gòu)質(zhì)膜外不連續(xù)的基板間質(zhì)內(nèi)膠原和團(tuán)絲樣纖維2021/4/2641評估GIST的病理形態(tài)學(xué)指針：--原發(fā)部位

--最大直徑--核分裂像2021/4/2642作為指導(dǎo)評價GIST生物學(xué)行為的腫瘤大小和核分裂數(shù)可能良性腸：最大直徑≤2cm和核分裂數(shù)≤5/50HPF胃：最大直徑≤5cm和核分裂數(shù)≤5/50HPF惡性腸：最大直徑＞5cm或核分裂數(shù)＞5/50HPF胃：最大直徑＞10cm或核分裂數(shù)＞5/50HPF具有不確定惡性潛能腸：最大直徑2-5cm和核分裂≤5/50HPF胃：最大直徑5-10cm和核分裂數(shù)≤5/50HPF2021/4/2643惡性指征腹膜播散和肝轉(zhuǎn)移肌層、粘膜和/或周圍組織浸潤脈管浸潤或瘤栓形成腫瘤性壞死最大直徑＞10cm核分裂數(shù)＞10/50HPF細(xì)胞密集、明顯異型瘤細(xì)胞圍繞血管簇狀分布2021/4/2644良性指征最大直徑＜2cm腫瘤境界清楚細(xì)胞欠豐富核分裂不易找見往往其它手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)2021/4/2645具有不確定惡性潛能與周圍組織粘連最大直徑≥5cm，但＜10cm核分裂數(shù)＜10/50HPF2021/4/2646GIST的治療

外科治療局限性的GIST，首選手術(shù)切除手術(shù)原則是完整切除腫瘤，強(qiáng)調(diào)切緣陰性。局限于胃或小腸的GIST，可行胃楔形切除或小腸部分切除。切除體積較大的GIST時，應(yīng)注意避免腫瘤破裂。手術(shù)中除非有明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)，一般不進(jìn)行常規(guī)的淋巴結(jié)清掃。2021/4/2647分子靶向治療格列衛(wèi)（甲磺酸伊馬替尼）的作用機(jī)制酪氨酸激酶抑制劑，酪氨酸激酶包括KIT，BCR-ABL，PDGFR等。通過與ATP競爭結(jié)合酪氨酸激酶催化部位的核苷酸結(jié)合位點→激酶不能發(fā)揮催化活性→底物的酪氨酸殘基不能被磷酸從而不能與下游的效應(yīng)分子進(jìn)一步作用→細(xì)胞增殖受抑制，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。2021/4/2648格列衛(wèi)治療GIST的現(xiàn)狀應(yīng)用格列衛(wèi)治療晚期GIST(包括轉(zhuǎn)移和無法切除的GIST)

c-kit或PDGFRA基因的突變位點和方式與格列衛(wèi)的靶向性治療反應(yīng)相關(guān)c-kit基因第11號外顯子突變的GIST格列衛(wèi)治療有效率明顯高于9號外顯子突變的GIST2021/4/264913號或17號外顯子突變的GIST對格列衛(wèi)治療不敏感PDGFRA基因突變的GIST對格列衛(wèi)原發(fā)耐藥，但其惡性潛能多低于c-kit基因突變的GIST2021/4/26509、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:00:41PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26519、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:00:41PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316