中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病(1)：病毒性腦炎、細(xì)菌性腦膜炎精品課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病

(InfectionsoftheCentralNervousSystem)第一部分：病毒性腦炎與細(xì)菌性腦膜炎2021/4/261精品可修改問(wèn)題一：是不是感染性疾病？中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的常見(jiàn)癥狀及體征：發(fā)熱意識(shí)障礙抽搐（癇性發(fā)作）腦膜刺激征局限性神經(jīng)損害體征

2021/4/262精品可修改問(wèn)題二：什么部位的感染？腦膜炎腦炎腦膜腦炎脊髓炎腦脊髓膜炎腦膿腫硬膜下膿腫硬膜外膿腫顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈炎2021/4/263精品可修改易透入炎癥時(shí)達(dá)有效濃度炎癥時(shí)達(dá)一定濃度不易透入氯霉素青霉素頭孢呋辛氨基糖苷類二性霉素B磺胺藥氨芐西林頭孢噻肟耐酶青霉素類多拈菌素類甲硝唑哌拉西林頭孢曲松第一代頭孢菌素林可霉素異煙肼培氟沙星頭孢他啶萬(wàn)古霉素克林霉素利福平氧氟沙星頭孢唑肟頭孢哌酮酮康唑乙胺丁醇環(huán)丙沙星頭孢毗肟酮康唑﹥800mg吡嗪酰胺亞胺培南頭孢匹羅氟康唑帕尼培南氨曲南氟胞嘧啶美羅培南磷霉素

抗生素透入血腦屏障的情況2021/4/264精品可修改問(wèn)題三：病原體是什么？

細(xì)菌病毒真菌寄生蟲(chóng)其它2021/4/265精品可修改

概述一、概念:

指各種生物性病原體（包括病毒、細(xì)菌、立克次體、螺旋體、寄生蟲(chóng)、朊蛋白等）侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病。2021/4/266精品可修改二、分類（一）根據(jù)受累的部位分為三類：1.腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎：主要侵犯腦和脊髓實(shí)質(zhì)。2.腦膜炎、腦脊膜炎：主要侵犯腦膜。3.腦膜腦炎：腦實(shí)質(zhì)與腦膜合并受累。2021/4/267精品可修改（二）根據(jù)病原體分：病毒性、細(xì)菌性、真菌性、寄生蟲(chóng)性等。（三）根據(jù)發(fā)病情況和病程分：急性、亞急性、慢性。2021/4/268精品可修改（四）根據(jù)病理特點(diǎn)分：包涵體性、出血性、壞死性、脫髓鞘性等。（五）按病變位置分：大腦炎、小腦炎、間腦炎、腦干炎、腦脊髓炎、腦膜腦炎等。（六）根據(jù)流行情況分：流行性、散發(fā)性等。2021/4/269精品可修改三、病原體感染途徑血行感染直接感染神經(jīng)干逆行感染2021/4/2610精品可修改9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:06:42PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3病毒性腦炎2021/4/2612精品可修改區(qū)分兩個(gè)名詞：

腦炎腦病引發(fā)腦病的常見(jiàn)病因：代謝性疾病藥物過(guò)量和酒精中毒鑒別點(diǎn)：一般缺少發(fā)熱病史腦脊液缺乏特異性改變影像學(xué)無(wú)相關(guān)改變

2021/4/2613精品可修改診斷金標(biāo)準(zhǔn):

腦組織活檢或尸體解剖腦炎典型的臨床表現(xiàn)：發(fā)熱劇烈頭痛意識(shí)水平下降癇性發(fā)作腦部炎癥的標(biāo)志性反應(yīng)：腦脊液出現(xiàn)炎性細(xì)胞影像學(xué)改變2021/4/2614精品可修改發(fā)病機(jī)理病毒對(duì)細(xì)胞的直接損害+感染后免疫反應(yīng)腦實(shí)質(zhì)和神經(jīng)元細(xì)胞首先受累部分血管出現(xiàn)嚴(yán)重的血管炎感染后脫髓鞘也參與損傷機(jī)制2021/4/2615精品可修改單純皰疹病毒性腦炎2021/4/2616精品可修改流行病學(xué)病毒性腦炎年發(fā)病率：5-10per100000低齡和高齡人群發(fā)病率高節(jié)肢動(dòng)物傳媒病毒分布區(qū)發(fā)病率高HSV腦炎在可確診的腦炎中，最為常見(jiàn)，年發(fā)病率為1in250000to50000090%為HSV-1病毒感染

10%為HSV-2病毒感染2021/4/2617精品可修改HSV-1感染首先出現(xiàn)在口腔粘膜—唇皰疹、潰瘍血清學(xué)研究表明90%的成年人曾感染HSV-1，沿三叉神經(jīng)向心性穿行到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)—潛伏感染大約70%的HSV-1腦炎患者體內(nèi)存在病毒抗體，說(shuō)明病毒的再度活化在發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮很大作用。問(wèn)題：究竟是半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒再次活化還是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)存在病毒感染？2021/4/2618精品可修改病理HSV-1感染后顳葉斑點(diǎn)狀出血2021/4/2619精品可修改因單純皰疹腦炎死亡的患者的顳葉腦組織標(biāo)本A圖：血管周圍大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)：巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞。B圖：高倍視野下小膠質(zhì)細(xì)胞和死亡的神經(jīng)元細(xì)胞病理2021/4/2620精品可修改診斷思路—何時(shí)開(kāi)始考慮腦炎診斷經(jīng)典的前驅(qū)癥狀：急性類感染綜合征進(jìn)展癥狀：高熱頭痛惡心嘔吐意識(shí)狀態(tài)改變伴隨癥狀：癲癇發(fā)作局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2021/4/2621精品可修改一項(xiàng)基于93例單皰腦炎患者的研究表明：

91%的患者入院時(shí)發(fā)熱；

76%的患者出現(xiàn)定向力障礙；

59%的患者出現(xiàn)語(yǔ)言功能障礙；

41%的患者出現(xiàn)行為改變；

33%的患者出現(xiàn)癲癇。2021/4/2622精品可修改

出現(xiàn)語(yǔ)言障礙和行為改變的患者，如果發(fā)熱不明顯，常常被誤診為精神病、藥物中毒、酒精中毒，以致延誤診斷和治療。提示：任何伴隨發(fā)熱的癲癇患者，均應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能。2021/4/2623精品可修改腦炎漏診的原因：錯(cuò)誤地將患者的發(fā)熱和意識(shí)障礙歸因于缺乏有力證據(jù)的泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染；僅僅因?yàn)榛颊呷朐簳r(shí)不發(fā)熱，就忽視患者可能存在隱含的熱性疾??；缺乏有力的證據(jù)而將患者的意識(shí)水平下降歸因于藥物中毒或酒精中毒；對(duì)于意識(shí)不清的患者，忽略了他們是否存在發(fā)熱和癲癇發(fā)作；對(duì)于沒(méi)有禁忌癥的患者，未行腰穿檢查；2021/4/2624精品可修改診斷思路—重要的病史特征對(duì)于懷疑腦炎的患者，病史往往可以提供有價(jià)值的線索，即使對(duì)于意識(shí)障礙的患者，詢問(wèn)家屬甚至鄰居都可以提供幫助。詢問(wèn)患者最近是否曾經(jīng)出過(guò)皮疹，即使患者沒(méi)有類似病史，也要詢問(wèn)患者的其他家庭成員或患者的周圍人群是否有人出疹。對(duì)于意識(shí)清楚的患者，詢問(wèn)患者是否存在幻嗅，這可能提示患者額顳葉受累。2021/4/2625精品可修改診斷思路—重要的查體發(fā)現(xiàn)檢查氣道是否通暢評(píng)價(jià)并記錄患者意識(shí)水平迅速處理感染并發(fā)癥對(duì)于輕度行為異?；蚨ㄏ蛄φ系K的患者，要記錄、描述其行為通過(guò)常規(guī)醫(yī)學(xué)查體發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致患者昏迷的其他原因2021/4/2626精品可修改皮疹–

是否存在帶狀皰疹，有助于病因?qū)W檢查；注射針眼–

提示靜脈內(nèi)用藥；皮膚Kaposi’s肉瘤–

提示可能存在HIV感染HIV患者口腔潰瘍或中心凹陷性皮膚丘疹-

播散性組織胞漿菌病、隱球菌感染生殖器–

皰疹病毒潰瘍和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系統(tǒng)–

發(fā)現(xiàn)感染的證據(jù)2021/4/2627精品可修改檢查癲癇相關(guān)體征–

舌或頰咬傷可能提示癲癇發(fā)作檢查是否存在神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征–

半球體征遲緩性麻痹震顫耳聾–

腮腺炎病毒感染或立克次體感染伴隨神經(jīng)根炎-巨細(xì)胞病毒EB病毒感染2021/4/2628精品可修改診斷思路—初期檢查外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)–

白細(xì)胞增多或減少，

EB病毒感染可見(jiàn)非典型淋巴細(xì)胞，低血鈉–

見(jiàn)于腦炎所致抗利尿激素分泌過(guò)多綜合征血清淀粉酶增高–

見(jiàn)于腮腺炎病毒感染PCR胸片HIV抗體檢查–

尤其對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因不明的患者

2021/4/2629精品可修改診斷思路—腰穿及腦脊液檢查腰穿檢查的價(jià)值在于：腦脊液的檢測(cè)結(jié)果可以提示是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染繼而可以區(qū)分是細(xì)菌感染還是病毒感染，并以此為基礎(chǔ)確定抗感染策略以及進(jìn)一步腦脊液培養(yǎng)及PCR檢查的方向注意：存在占位性體征、明顯的腦腫脹或腦疝的患者，腰穿檢查可能加重病情。對(duì)于懷疑存在以上情況的患者，應(yīng)首先進(jìn)行CT檢查2021/4/2630精品可修改CTscanwithcontrastofamiddle-agedmanwithaone-weekhistoryofaflu-likeillness,severeheadacheandincreasingconfusion,whohadHSVencephalitisconfirmedbyCSFPCR.(A)Alowdensityareainthelefttemporallobe,withswellingandsomecontrastenhancement.(B)Thesamepatientfourdayslaterwithmoremarkedchanges2021/4/2631精品可修改如果CT檢查迅速完成且沒(méi)有禁忌癥，腰穿要盡量在1到2個(gè)小時(shí)之內(nèi)完成。如果患者僅存在輕度意識(shí)水平下降而沒(méi)有局灶性神經(jīng)功能缺損，可直接行腰穿檢查而不要耽誤時(shí)間去做CT檢查如果CT檢查要耽誤幾個(gè)小時(shí)，則即刻同時(shí)給與抗細(xì)菌及抗病毒治療。對(duì)于細(xì)菌性腦膜炎，入院和治療開(kāi)始之間如果延誤6小時(shí)以上。可能影響預(yù)后。對(duì)于單皰腦炎，入院到開(kāi)始治療之間的延誤超過(guò)2天，將影響預(yù)后。2021/4/2632精品可修改對(duì)于大部分沒(méi)有禁忌癥的疑似腦炎患者，盡可能行腰穿檢查，并在數(shù)小時(shí)內(nèi)得到結(jié)果，以指導(dǎo)進(jìn)一步處置。如果已經(jīng)存在延誤或患者癥狀惡化，則應(yīng)給與阿昔洛韋治療。對(duì)于疑似腦炎患者，即使抗菌或抗病毒治療已經(jīng)開(kāi)始，也要行腰穿檢查以明確病原體。單純皰疹病毒腦炎患者即使在抗病毒治療開(kāi)始一周以后，仍有80%可以在腦脊液中得到PCR陽(yáng)性結(jié)果。2021/4/2633精品可修改診斷思路—病毒學(xué)檢查

病毒性腦炎的確診以基于腦組織或腦脊液的病毒學(xué)檢查為基礎(chǔ)，包括培養(yǎng)、

PCR(聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)

PolymeraseChainReaction)、特異性的腦脊液免疫應(yīng)答2021/4/2634精品可修改腦脊液PCR所有患者：?jiǎn)渭儼捳畈《?1，單純皰疹病毒-2，水痘帶狀皰疹病毒EV病毒依據(jù)已有證據(jù)選擇：e-b病毒/巨細(xì)胞病毒（特別對(duì)于免疫缺陷換則）腺病毒、流行性感冒、輪狀病毒（兒童）麻疹特殊環(huán)境狂犬病、西尼羅河病毒、蜱傳腦炎病毒抗體試驗(yàn)病毒性腦炎病原學(xué)檢測(cè)路徑2021/4/2635精品可修改診斷思路—影像學(xué)檢查

MRI比CT更為敏感，表現(xiàn)為相應(yīng)腦部位高信號(hào)，在疾病早期MRI可能表現(xiàn)正常，而DWI可能有助于發(fā)現(xiàn)病變?cè)缙诟淖?021/4/2636精品可修改T2-weightedMRIbrainscanshowingrighttemporallobehyperintensityinapatientwithherpesencephalitis

2021/4/2637精品可修改核磁增強(qiáng)2021/4/2638精品可修改2021/4/2639精品可修改診斷思路—電生理檢查

腦電圖常顯示非特異性高波幅慢波。過(guò)去曾認(rèn)為周期性單側(cè)癲癇樣放電提示合胞體病毒感染。2021/4/2640精品可修改診斷依據(jù)皰疹病史發(fā)熱腦實(shí)質(zhì)損害癥狀腦脊液符合病毒感染特征腦電圖改變影像學(xué)改變血清、腦脊液抗體病毒學(xué)檢測(cè)2021/4/2641精品可修改治療三原則：是否應(yīng)給與抗病毒或免疫抑制治療以控制病情控制早期并發(fā)癥預(yù)防遲發(fā)性并發(fā)癥2021/4/2642精品可修改2021/4/2643精品可修改懷疑腦炎急性發(fā)熱伴有：行為異?；蛞庾R(shí)水平下降新出現(xiàn)的癲癇發(fā)作局灶性神經(jīng)體征伴/不伴腦膜炎腰穿前是否需要CT檢查？Glasgow<12或意識(shí)水平進(jìn)行性下降或新出現(xiàn)的癲癇發(fā)作，或局灶性神經(jīng)體征，或視神經(jīng)乳頭水腫，或免疫抑制CT顯示：腦腫脹、腦組織移位或其他占位性損傷開(kāi)始試驗(yàn)性治療：抗病毒+抗細(xì)菌適時(shí)復(fù)查CT及腰穿行腰穿檢查：壓力、常規(guī)、生化、病原學(xué)檢查YesNoNoYes？如果患者意識(shí)清楚伴有腦膜刺激征或紫癜、休克考慮腦膜炎并依據(jù)不列顛感染協(xié)會(huì)指南進(jìn)行下一步處置腦脊液正常阿昔洛韋24小時(shí)后重復(fù)腰穿病毒感染阿昔洛韋病毒合并細(xì)菌感染阿昔洛韋+抗生素細(xì)菌感染抗生素2021/4/2644精品可修改腦炎病人標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)措施包括：面罩吸氧靜脈補(bǔ)液病關(guān)注水分電解質(zhì)平衡鼻導(dǎo)管或腸道外營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥處理意識(shí)障礙病人應(yīng)早期由ICU小組進(jìn)行評(píng)價(jià)并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU病房2021/4/2645精品可修改問(wèn)題一：何時(shí)開(kāi)始阿昔洛韋治療在發(fā)達(dá)國(guó)家，免疫功能健全的患者應(yīng)盡早給與阿昔洛韋治療，為避免可能出現(xiàn)的延誤，當(dāng)依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)高度懷疑病毒性腦炎時(shí)，要立即開(kāi)始治療。但在發(fā)展中國(guó)家，治療所需的費(fèi)用是個(gè)重要問(wèn)題，而且中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可能由其他原因引起。2021/4/2646精品可修改阿昔洛韋是一種核苷類似物，對(duì)于單純皰疹病毒及部分其他皰疹病毒敏感。劑量：

10mg/kg每日3次，可使致命性風(fēng)險(xiǎn)從70%降至20%以下。由于存在腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)保證足夠的液體入量并檢測(cè)腎功能。個(gè)別患者出現(xiàn)骨髓抑制、肝功能損傷2021/4/2647精品可修改問(wèn)題二：何時(shí)停止阿昔洛韋治療常規(guī)療程14-21天，尤其對(duì)于皰疹病毒腦炎患者，要注意10天后可能出現(xiàn)的病情反復(fù)；有些研究者主張：在療程臨近結(jié)束時(shí)，重復(fù)腰穿檢查，如果PCR仍可檢測(cè)出單純皰疹病毒，則繼續(xù)阿昔洛韋治療；如果早期單純皰疹病毒檢測(cè)陰性，而其他特征符合人合胞體病毒腦炎，則應(yīng)繼續(xù)阿昔洛韋治療，并復(fù)查腰穿，如果仍為陰性，治療持續(xù)至少10天。2021/4/2648精品可修改輔助治療腦水腫患者，可用皮質(zhì)激素和甘露醇降低顱內(nèi)壓。近期研究證實(shí)，即使對(duì)于沒(méi)有明顯腦水腫的患者，皮質(zhì)激素仍然可能使患者受益；2021/4/2649精品可修改癲癇發(fā)作、高顱壓和其他并發(fā)癥的治療未加以控制的癲癇可以導(dǎo)致代謝活動(dòng)增加、酸中毒和血管舒張，進(jìn)而進(jìn)一步增高顱壓，這一過(guò)程不斷循環(huán)，造成嚴(yán)重腦水腫和腦疝。如果患者癲癇不能通過(guò)小劑量苯妥英鈉和苯二氮卓類藥物控制，則可以進(jìn)行氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下給與大劑量抗癲癇藥物治療2021/4/2650精品可修改標(biāo)準(zhǔn)的控制顱內(nèi)壓增高的措施包括：患者頭部高于足部30°；保持患者頭部正直，避免靜脈回流梗阻；保持動(dòng)脈二氧化碳分壓處于較低水平；滲透壓性利尿劑可以短時(shí)間降低顱內(nèi)壓；2021/4/2651精品可修改降低深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)：運(yùn)動(dòng)受限的患者應(yīng)給與彈力襪；對(duì)于沒(méi)有明確顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可預(yù)防性給與肝素鈉治療。褥瘡預(yù)防措施：給與患者合適的床墊；規(guī)律的翻身。2021/4/2652精品可修改預(yù)后預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素：年齡大于60歲的患者入院時(shí)昏迷，特別是評(píng)分小于6分的患者就診至開(kāi)始阿昔洛韋治療之間延誤過(guò)長(zhǎng)，特別是超過(guò)2天的患者2021/4/2653精品可修改

三分之二的存活患者遺留神經(jīng)精神后遺癥，包括：記憶力缺陷（69%）；性格或行為改變（45%）；言語(yǔ)障礙（41%）；癲癇（25%）2021/4/2654精品可修改化膿性腦膜炎2021/4/2655精品可修改常見(jiàn)致病菌腦膜炎雙球菌（10－30％，兒童達(dá)30－40％）肺炎球菌（老年人和嬰兒30－50％）嗜血流感桿菌（6歲以下兒童35－45％）大腸桿菌（主要為新生兒達(dá)55－60％）金黃色葡萄球菌（膿腫）綠膿桿菌（院內(nèi)或醫(yī)源性感染）各種腸道桿菌、鏈球菌、炭疽桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌10％的病例不能分離出病原菌2021/4/2656精品可修改

感染途徑2021/4/2657精品可修改病理所見(jiàn)基本改變：軟腦膜炎、腦膜血管充血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。軟腦膜及大腦表淺血管充血，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)充滿膿性滲出物，覆蓋于腦表面，并沉積于腦溝和基底池。2021/4/2658精品可修改病理所見(jiàn)鏡檢：腦膜有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；早期－中性粒細(xì)胞為主,含有被吞噬的細(xì)菌,組織細(xì)胞數(shù)增多,纖維蛋白原和其他血漿蛋白滲出；后期－淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主,纖維母細(xì)胞明顯增多,導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜纖維化和滲出物被局限包裹。2021/4/2659精品可修改病理所見(jiàn)室管膜及脈絡(luò)膜有炎性細(xì)胞浸潤(rùn),血管充血,有靜脈血栓形成。腦實(shí)質(zhì)中偶有小膿腫。2021/4/2660精品可修改2021/4/2661精品可修改病理

化膿性腦膜炎修復(fù)期嗜中性粒細(xì)胞消失，單核樣細(xì)胞數(shù)量減少，激活淋巴細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增多。2021/4/2662精品可修改病理

化膿性腦膜炎增殖期嗜中性粒細(xì)胞數(shù)量減少，且核分葉增多，有激活單核細(xì)胞出現(xiàn)。圖中央見(jiàn)漿細(xì)胞和激活淋巴細(xì)胞各一個(gè)。淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞2021/4/2663精品可修改臨床表現(xiàn)－癥狀多爆發(fā)或急性起病全身癥狀：畏寒、高熱、上呼吸道感染腦部癥狀：頭痛、嘔吐、精神癥狀、意識(shí)障礙

、昏迷癲癇發(fā)作：嬰幼兒發(fā)生率高達(dá)50%，急性期腦膜炎中發(fā)生率更高，常為局限性發(fā)作伴偏癱2021/4/2664精品可修改臨床表現(xiàn)－體征腦膜刺激征顱神經(jīng)麻痹（動(dòng)眼、外展、面、聽(tīng)神經(jīng)等）腦實(shí)質(zhì)受累:意識(shí)障礙、精神癥狀、偏癱、失語(yǔ)、病理征（＋）顱外感染灶2021/4/2665精品可修改臨床表現(xiàn)－并發(fā)癥硬膜：積液、膿腫腦內(nèi)：腦膿腫、腦梗塞靜脈竇血栓形成腦積水全身性：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、應(yīng)激性潰瘍、呼吸窘迫綜合癥、心衰、休克、DIC2021/4/2666精品可修改輔助檢查腦脊液：壓力高；白細(xì)胞升高，可達(dá)1000—10000/mm3，中性粒細(xì)胞占80—90%；外觀混濁呈膿性，蛋白質(zhì)明顯增高，可>100mg/dl以上；糖明顯降低，氯化物稍低。50%可找到病原菌。80-90%CSF細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。腦脊液中乳酸，乳酸脫氫酶，溶菌酶的含量及免疫球蛋白IgG,IgM均明顯增高。2021/4/2667精品可修改病毒性腦膜腦炎急性細(xì)菌性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎真菌性腦膜炎正常開(kāi)放壓N/HHHH-VeryH100-200mm顏色清混濁混濁/黃清/混濁清細(xì)胞數(shù)mm35-1000100-5000025-5000-1000<5分類淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞腦脊液、/血漿含糖量比值正常低低、很低（<30%）正常-高66%蛋白0.5-1>11.0-50.2-5<0.452021/4/2668精品可修改輔助檢查細(xì)菌培養(yǎng)：①增加檢出率，②李斯特菌屬、腸桿菌和葡萄糖非發(fā)酵菌等細(xì)菌，只能用培養(yǎng)法確定。③可做藥物敏感試驗(yàn)。腦電圖：彌漫性慢波，無(wú)特異性。2021/4/2669精品可修改影像學(xué)特征一般征象

早期可正常

蛛網(wǎng)膜下腔、軟腦膜增強(qiáng)

腦積水－早期并發(fā)癥

軸位圖顯示蜿蜒的軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔感染（箭），是急性化膿性腦膜炎的最常見(jiàn)表現(xiàn)。2021/4/2670精品可修改影像學(xué)特征CT征象平掃輕度腦室增大基底池消失增強(qiáng)腦溝、腦池內(nèi)滲出有強(qiáng)化低密度區(qū)與腦血流灌注改變有關(guān)2021/4/2671精品可修改影像學(xué)特征MR征象滲出在T1WI上為等信號(hào)，在T2WI為高信號(hào)，增強(qiáng)MRI上強(qiáng)化FLAIR顯示腦溝、腦池內(nèi)高信號(hào)并發(fā)癥梗阻性腦積水腦室炎、脈絡(luò)叢炎腦血管（動(dòng)脈炎、靜脈血栓）腦水腫、梗死2021/4/2672精品可修改化膿性腦膜炎MRI

a、橫斷T1像顯示腦膜呈中等信號(hào)普遍增厚；

b、與a同一層面的增強(qiáng)掃描T1像顯示腦膜明顯強(qiáng)化；

c、冠狀T1像增強(qiáng)掃描，顯示增厚的腦膜呈均勻一致強(qiáng)化。2021/4/2673精品可修改化膿性腦膜炎MRI

硬腦膜廣泛增厚并強(qiáng)化2021/4/2674精品可修改治療原則早診斷、早治療與預(yù)后密切相關(guān)選擇通透性好，敏感性高的抗生素足量治療針對(duì)病原菌治療不能明確病原菌時(shí)，應(yīng)選用廣譜抗生素首選靜脈給藥降顱壓、對(duì)癥和全身支持治療2021/4/2675精品可修改抗生素選擇選擇透過(guò)血腦屏障好的抗生素選用抗菌力強(qiáng)的抗生素選用毒副作用小的抗生素等總原則：抗生素要足量，療程要充分2021/4/2676精品可修改抗生素用藥程序一旦診斷就應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)治療的藥物選擇取決于患者的臨床情況、當(dāng)?shù)刂虏【涂咕幬锩舾行源?xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后調(diào)整治療若未檢測(cè)到病原體，依臨床表現(xiàn)及CSF結(jié)果調(diào)整用藥2021/4/2677精品可修改抗生素治療的注意事項(xiàng)細(xì)菌感染時(shí)，抗生素通過(guò)BBB增加，隨著炎癥消退，抗生素進(jìn)入降低。最好用殺菌劑，而不用抑菌劑。隨著CSF乳酸堆積，pH降低，氨基糖甙類抗生素抗菌活性降低。2021/4/2678精品可修改成年患者革蘭氏染色確定可能致病菌后，推薦抗菌治療方法致病菌推薦治療備選治療肺炎鏈球菌萬(wàn)古霉素+三代頭孢美洛培南、氟喹諾酮類腦膜炎奈瑟菌三代頭孢青霉素、氨芐西林、氯霉素、氟喹諾酮類、氨曲南單核細(xì)菌增多性李斯德菌氨芐西林或青霉素4復(fù)方新諾明、美洛培南無(wú)乳鏈球菌氨芐西林或青霉素三代頭孢流感嗜血桿菌三代頭孢氯霉素、頭孢吡肟、美洛培南、氟喹諾酮類大腸桿菌三代頭孢頭孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹諾酮類三代頭孢首選：頭孢曲松或頭孢噻肟2021/4/2679精品可修改易感因素常見(jiàn)致病菌推薦抗菌治療年齡＜1個(gè)月無(wú)乳鏈球菌、大腸桿菌、單核細(xì)胞增多性李斯德菌、克雷伯菌屬氨芐西林聯(lián)合頭孢噻肟；氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類1～23個(gè)月肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、無(wú)乳鏈球菌、嗜血流感桿菌、大腸桿菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合三代頭孢2～50歲腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合三代頭孢＞50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、單核細(xì)菌增多性李斯德菌、需氧革蘭陰性桿菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合氨芐西林聯(lián)合三代頭孢不同年齡和易感因素的化膿性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)抗菌治療

2021/4/2680精品可修改腦外傷顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、A群β溶血性鏈球菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合三代頭孢開(kāi)放性腦外傷金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬(wàn)古霉素聯(lián)合美洛培南神經(jīng)外科術(shù)后需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬(wàn)古霉素聯(lián)合美洛培南腦脊液分流術(shù)后凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、痤瘡丙酸桿菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬(wàn)古霉素聯(lián)合美洛培南易感因素常見(jiàn)致病菌推薦抗菌治療2021/4/2681精品可修改抗菌治療效果判定

發(fā)熱意識(shí)狀態(tài)血常規(guī)腰穿檢查2021/4/2682精品可修改對(duì)癥支持治療監(jiān)測(cè)生命體征，降顱壓，防治腦疝。維持靜脈通路，水、電解質(zhì)及酸堿平衡。保證呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)。加強(qiáng)護(hù)理，防止褥瘡、尿路感染及肺部感染?？拱d癇治療；有精神癥狀者，給予鎮(zhèn)靜劑。流腦需及時(shí)隔離2021/4/2683精品可修改謝謝！2021/4/2684精品可修改9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:06:42PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)