中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件-咳嗽

咳嗽2021/4/261概述定義：由于外感（六淫外邪侵襲肺系）、內(nèi)傷（臟腑功能失調(diào)傷及于肺），致肺氣不清，失于宣肅。以咳嗽咯痰為主要表現(xiàn)。有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽。?明.張三錫《醫(yī)學(xué)六要》“百病為咳嗽難醫(yī)”2021/4/262源流1、《內(nèi)經(jīng)》論述咳嗽的病因病理---五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也?！端貑?、宣明五氣論》“五氣所病肺為咳”2、分類：繁簡(jiǎn)。3、對(duì)咳嗽病理的認(rèn)識(shí)不斷深化《景岳全書》明確分為外感內(nèi)傷兩類?！峨s病源流犀濁》“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚”4、近代運(yùn)用中醫(yī)治療咳嗽的理法方藥，積極開展全國性的慢支炎防治工作。2021/4/263范圍外感咳嗽----上呼吸道感染，急性支氣管炎內(nèi)傷咳嗽痰熱郁肺----肺炎，支擴(kuò)并感染痰濕郁肺----慢支肺氣腫肝火犯肺----胸膜炎，肺炎肺陰虧耗----支氣管擴(kuò)張舉例而已喉源性\咽源性咳嗽2021/4/264證候特征了解咳嗽的時(shí)間、節(jié)律、性質(zhì)和咯痰的情況，以及其伴隨癥狀、誘發(fā)因素及疾病進(jìn)程.一、肺失宣肅，肺氣上逆而發(fā)咳嗽為其證候特征。二、嗽、咯痰是本病的主要癥狀。三、外感咳嗽多伴有發(fā)熱、頭痛、惡寒等，起病較急，病程較短；內(nèi)傷咳嗽一般無外感癥狀，常伴臟腑功能失調(diào)的證候，起病慢、病程長(zhǎng)。2021/4/265病因病機(jī)肺失宣肅----氣逆而咳肺失布津----津聚為痰邪壅氣道邪束衛(wèi)表----寒熱身痛----外感表證肺衛(wèi)六淫外邪口鼻皮毛外感咳嗽飲食勞倦傷脾----脾失健運(yùn)----濕聚為痰情志刺激----肝郁化火----灼津?yàn)樘祩人蕴底铓饽鎯?nèi)（邪實(shí)）臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生痰瘀等內(nèi)生之邪:肺及他臟2021/4/266久病勞損稟賦不足肺腎兩虛陰虛火旺灼津?yàn)樘店柼撍簽樘捣尾恢鳉猓I不納氣----肅降無權(quán)痰阻氣逆內(nèi)傷咳嗽（正虛）他臟及肺2021/4/267經(jīng)典總結(jié):病因:肺為臟腑之華蓋…只受得本臟之正氣,受不得外來之客氣,客氣干之則嗆而咳矣;只受得臟腑之清氣,受不得臟腑之病氣,病氣干之,亦嗆而咳矣.傳變:咳嗽之癥,凡五臟之氣分受傷,病每自上而下,由肺及脾以及于腎;五臟之精分虧損,病每自下而上,由腎由脾以及于肺.肺脾腎俱病,精氣兩虛,木失所養(yǎng)則亢而不柔,火失所濟(jì)則炎而向上,肝心從之而病.2021/4/268病因：外感、內(nèi)傷病理因素：痰（寒熱）、火（虛實(shí)）病機(jī)：肺氣不清失于宣肅,迫氣上逆(邪實(shí)致肺氣壅遏不暢；正虛致肅降無權(quán)，氣不化津，津聚成痰，氣逆于上而咳)病位：肺相關(guān)臟腑：五臟六腑（肝脾腎）病性：虛、實(shí)2021/4/269預(yù)后：外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽互相影響由單一臟腑向多臟腑發(fā)展邪實(shí)：外邪日久風(fēng)寒－風(fēng)熱－化燥煉液成痰傷正－正虛正虛：肺－腎－腎不納氣－喘2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:08:09PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3診斷病史臨床表現(xiàn)：咳嗽，咯痰為主證。體征：輔助檢查：2021/4/2612鑒別診斷1、喘證：呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥。2、哮?。汉碇邢Q有聲為特征。3、肺脹：咳、痰、喘、腫、悸。病情纏綿，經(jīng)久難愈。4、肺癆：干咳、咯血、潮熱、盜汗、消瘦5、肺癌：刺激性咳嗽，咯血，胸痛，惡液質(zhì)。2021/4/2613辨證論治一、辨外感、內(nèi)傷外感咳嗽內(nèi)傷咳嗽起病急慢病程短長(zhǎng)證候特點(diǎn)咳嗽伴肺衛(wèi)表證咳嗽伴臟腑內(nèi)傷證虛實(shí)實(shí)虛實(shí)夾雜治法疏邪宣肺，忌收斂調(diào)理臟腑，忌辛散內(nèi)外合邪?。?！2021/4/2614二、辨寒熱虛實(shí)寒證：多有“冷、淡、清、稀、青、白、遲”的特點(diǎn)熱證：多有“熱、渴、稠、秘、紅、黃、數(shù)”的特點(diǎn)。2021/4/2615辨虛實(shí):

病程、咳聲、臟腑虛損兼證2021/4/2616三、辨主癥特點(diǎn)1、咳嗽：時(shí)間、節(jié)律：白天多—外感或內(nèi)傷實(shí)證；晨起或晚臥—痰（濕、熱）午后或黃昏---陰虛夜間：虛寒2021/4/2617性質(zhì)：干性、濕性聲音：力度；聲重—風(fēng)寒；粗濁—風(fēng)熱或痰熱傷津；音啞；單聲—風(fēng)燥、陰虛；連聲重濁伴破音—痰濕加重因素：飲食（生冷、辛辣）；發(fā)怒；勞累受涼。

2021/4/26182、痰色：白—灰—灰黃；黃；血性痰；粉紅色泡沫痰；膿性痰質(zhì)：?。徽场幪?、燥、熱、肝寒熱；稠厚量：多；少味：腥、甜、咸2021/4/2619【治療原則】一、分清邪正虛實(shí)外感咳嗽：祛邪利肺：風(fēng)寒，疏風(fēng)散寒；風(fēng)熱，疏風(fēng)清熱；風(fēng)燥，清肺潤(rùn)燥。內(nèi)傷咳嗽：邪實(shí)正虛，祛邪扶正，標(biāo)本兼顧：痰，祛痰：寒痰，溫肺化痰；熱痰，清熱化痰；濕痰，燥濕化痰?；穑寤穑ㄇ鍩幔呵甯位?，瀉肺熱。陰津虧耗：滋陰生津潤(rùn)燥。2021/4/2620【治療原則】二、分清輕重緩急：一般說來，外感咳嗽病位尚淺易治，但若兼夾燥、濕二邪，則較纏綿難愈易演變?yōu)閮?nèi)傷，治療應(yīng)加強(qiáng)潤(rùn)燥、化濕、祛濕之法。內(nèi)傷咳嗽宜先祛邪為主，待邪祛后以藥丸慢慢調(diào)治。2021/4/2621【治療原則】三、病有治上、治中、治下之分：

治上：治肺：溫宣、清肅（直接針對(duì)咳嗽之主臟施治）。

治中：治脾：痰濕偏盛，健脾化痰；脾虛肺弱，補(bǔ)脾養(yǎng)肺。

治下：治腎：咳嗽日久，咳而氣短，補(bǔ)腎。2021/4/2622【治療原則】四、治療禁忌1、注意審證求因，切勿見咳止咳：咳嗽是人體正氣祛邪外出的一種病理表現(xiàn)，故治療時(shí)不可一味“見咳止咳”，而須審證求因，針對(duì)病因病機(jī)而治，除以治肺（清肺、宣肺、降肺、溫肺、斂肺、補(bǔ)肺、潤(rùn)肺）為主外，應(yīng)注意調(diào)治脾胃、清肝疏肝、補(bǔ)腎納氣等整體療法的應(yīng)用。

2021/4/26232、外感咳嗽用藥宜輕揚(yáng)，不宜過早使用苦寒、滋膩、收澀、鎮(zhèn)咳之藥，以免留邪。內(nèi)傷咳嗽—忌宣肺散邪，以防宣散傷正，耗傷陰液，傷及肺氣，正氣愈虛。須注意調(diào)護(hù)正氣。即使虛實(shí)夾雜，也當(dāng)標(biāo)本兼顧。3、忌食辛辣香燥、炙煿肥膩及過于寒涼之品。2021/4/2624四、分型論治1、風(fēng)寒襲肺癥狀：痰稀薄白，咽癢+風(fēng)寒表證舌：淡苔薄白脈：浮緊治則：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳方藥：三拗湯合止嗽散2021/4/2625荊防敗毒散、參蘇飲、杏蘇散。無汗三拗湯，有汗桂枝加厚樸杏子湯咽癢而咳：痰不多麻黃湯加蘇葉防風(fēng)痰多金沸草散常加地膚子、土槿皮咽滯而咳：白芥子，靈仙、夏、樸寒濕外感:麻黃加術(shù)湯素有痰而外感:華蓋散兼食滯:加三仙外寒內(nèi)飲咳：小青龍湯變通法:1、邪輕重\主癥\兼夾2021/4/26262、二種難治癥風(fēng)咳：干咳，但有時(shí)有痰，常持續(xù)8周以上。咽癢，晨晚加重，受異味刺激加重，抗生素?zé)o效，常伴有過敏體質(zhì)。常無寒熱虛實(shí)癥狀。祛風(fēng)除濕：祛風(fēng)止咳方—疾藜15荊芥穗10陳皮10半夏10云苓30生甘草10錦燈籠10白芍10蘇子10僵蠶10蟬衣102021/4/2627伏寒咳：表證不顯，受涼即干咳無痰，見痰咳爽，咳甚尿出，舌苔薄凈，脈細(xì)弦不數(shù)辛潤(rùn)理肺湯：三拗湯合枳橘姜湯合甘草干姜湯+當(dāng)歸、旋復(fù)花2021/4/26283、傳變傳少陽：小柴胡加干姜、五味子；合小陷胸湯；再合附子薏米敗醬散；再合金鈴子散----化熱咽痛：慢性咽喉炎若兼氣陰二傷：咳嗽遺尿，頭暈乏力，胸滿心煩，心悸氣短，脈弦滑無力等癥，朱進(jìn)忠咳嗽遺尿方：柴胡9克，當(dāng)歸9克，白芍9克，麥冬9克，黨參9克，五味子9克，半夏9克，陳皮9克，青皮9克，紫菀9克，黃芩9克，外寒內(nèi)熱：麻杏石甘湯2021/4/26294、收尾方痰多：苓甘五味姜辛夏杏湯或二陳平胃少痰無痰：止嗽散加歸芎茯苓參姜蜜食療方2021/4/26302、風(fēng)熱襲肺癥狀：痰黃稠，咯出不爽，咽痛，口渴+風(fēng)熱表證（惡風(fēng)，發(fā)熱，流黃涕）舌尖紅，苔薄黃脈浮數(shù)治則：疏風(fēng)清熱，宣肺化痰方藥：桑菊飲2021/4/2631加減：痰難咯：+竹茹、竹黃、瓜蔞、川貝、海蛤殼咽痛：+崗梅根、板蘭根、土牛膝扁桃腺肥大：+公英、玄參、土貝母喉燥：+玄參、沙參、花粉音?。杭咏鸸麢臁⒛竞?、訶子2021/4/2632外感愈，咳不止，痰不多不爽，咽癢即咳，晨起尤甚，力咳痰始去，有痰滯喉間感，胸悶，脈數(shù)舌紅。鋤云利肺湯：沙參、山藥、牛蒡子、馬兜鈴、枳殼、桔梗、化橘紅、杏仁、貝母、白薇、甘草2021/4/2633咽痛：結(jié)聚之痰

瘀熱成膿升降散合小陷胸湯合附子薏米敗醬散排膿散；變證:咽炎\扁桃體炎陰虛痰瘀膠固:長(zhǎng)期干咳少痰,咽有紅色斑點(diǎn),或白色濾泡,燥熱疼痛,時(shí)吐臭液,入睡汗多.化癬神丹:玄參30麥冬30五味子10白芥子6百部紫菀牛蒡子白薇各10合金鈴子散.再加化痰活血軟堅(jiān)之品如蜂房、皂角、山甲、兒茶等—丸藥2021/4/2634兩感咳嗽：時(shí)溫外感，又有伏溫內(nèi)傷陰分，多發(fā)冬春，天溫則作，始則見舌心芤剝，舌紅欠潤(rùn)，干咳咽干，多伴心腎不交之癥。養(yǎng)陰達(dá)邪，清肺養(yǎng)陰止咳湯：桑葉、薄荷、桔梗、甘草、梔子、豆豉、生地、百合。2021/4/2635附：誤治變證—扁桃體腫大荊防、歸芎、牡蠣、貝母、玄參、夏枯草2021/4/26363、風(fēng)燥傷肺癥狀：干咳無痰或少痰，咽干痛，唇舌干燥，初起伴有寒熱表證舌紅苔薄黃而干脈浮數(shù)治則：疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳方藥：桑杏湯----燥熱證杏蘇散----涼燥證2021/4/2637入里化熱：清燥救肺湯熱灼津傷痰多豁痰丸：桔梗、甘草、白前、射干、茯苓、當(dāng)歸、杏仁、枳殼、知母、花粉、瓜蔞、麥冬、石斛，竹瀝2021/4/26384、痰濕蘊(yùn)肺癥狀：反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多色白粘膩伴胸悶、脘痞、納呆、便溏、體倦乏力。舌苔白膩，脈濡滑治法：健脾燥濕，化痰止咳方藥：二陳湯，三子養(yǎng)親湯

2021/4/2639重點(diǎn)要考慮痰來自何臟肺：苓甘五味姜辛夏杏湯脾：二陳合平胃散、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散腎：精虧—金水六君煎陽虛---金匱腎氣丸、濟(jì)生腎氣丸、蘇子降氣湯兼水飲凌心：參麥散、真武湯合葶藶大棗瀉肺湯合參蘇飲2021/4/26405、痰熱郁肺癥狀：咳聲頻劇，痰多黃稠，難咯出伴胸脅脹滿，面赤，身熱，口干欲飲舌：紅苔黃膩，脈：滑數(shù)治法：清熱化痰，肅肺止咳方藥：清氣（金）化痰湯、千金葦莖湯加減：痰稠難咯：+瓜蔞、貝母、竹黃、二海三汁伴喘促：+葶藶子、萊菔子橘紅，杏仁，炒枳實(shí)，黃芩，瓜蔞仁，茯苓，膽南星，制半夏2021/4/2641有無發(fā)熱（陳皮4.5克半夏(泡)3克茯苓3克桔梗3克枳殼(麩炒)3克貝母(去心)3克前胡3克杏仁(去皮、尖)4.5克黃芩(炒)3克石膏3克瓜蔞仁3克甘草(炙)0.9克）--清金降火湯陰傷重否：豁痰丸臟病治腑：蒙石滾痰丸、宣白承氣湯2021/4/26426、肝火犯肺癥狀：氣逆久咳,痰少難咯，伴咳引胸痛，脅痛，性急易怒，煩熱口苦。舌：紅苔薄黃，脈弦數(shù)治法：清肝瀉火，化痰止咳方藥：黃芩瀉白散合黛蛤散；咯血方加減：燥咳痰粘；沙參、杏仁、紫苑、梨干、花粉青黛、瓜蔞仁、山梔、訶子、海蛤粉2021/4/2643肝寒咳嗽突發(fā)性陣咳作喘，痰帶白沫，粘稠起絲，舌苔白膩延年半夏湯：清半夏9克炙鱉甲12克前胡6克桔梗5克人參6克炒枳實(shí)3克吳茱萸9克檳榔5克生姜片9克2021/4/26447、肺陰虧耗癥狀：咳聲短促，嘶啞，干咳或痰少而粘，痰中帶血絲，伴潮熱盜汗，五心煩熱，消瘦乏力。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰潤(rùn)燥，化痰止咳方藥：沙參麥冬湯、麥門冬湯（要點(diǎn)）加減：痰中帶血：+丹皮、白芨、白茅根、仙鶴草、紫珠草久咳兼喘：參蚧散+五味子，冬花2021/4/2645辨臟腑：肺：腎肺：麥味地黃丸肺腎：百合固金湯2021/4/2646氣陰兩傷煩熱四肢無力咳嗽咽敢，骨蒸，自汗或盜汗黃芪別甲湯：黃芪、天冬、鱉甲各15克，地骨皮、秦艽、茯苓、柴胡各9克，紫菀、半夏、白芍、桑白皮、生地、炙甘草各7.5克，人參、肉桂、桔梗各1.5克。每取30克加姜三片煎。2021/4/2647預(yù)防調(diào)理1、注意氣候變化，防寒保暖。2、忌肥甘厚味，辛辣刺激。外感----飲食清淡陰虛----清熱生津：玉竹、沙參、羅漢果3、加強(qiáng)體育鍛煉，空氣清新。2021/4/2648病例分析王XX，男，65歲，退休廚師，形體肥胖，嗜煙，以反復(fù)咳嗽咯痰四年，加重兩周為主訴入院。患者于四年前開始出現(xiàn)咳嗽咯痰，痰多色白，癥狀反復(fù)，未作系統(tǒng)治療，痰量逐漸增多，尤以晨起咳甚。兩周前因受涼而見惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，咳嗽咯痰增多，曾在門診求治，服用宣肺解表的中藥，外感癥狀緩解，仍發(fā)熱，咳嗽，咯痰，痰多黃稠難咯出，胸滿氣粗，口干欲飲，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。（診斷，辨證分型，治法，方藥）2021/4/2649診斷：咳嗽辨證分型：痰熱郁肺治法：清熱化痰方藥：清金化痰湯去知母、陳皮或千金葦莖湯加味：魚腥草、海蛤殼、葶藶子、瓜蔞皮、花粉2021/4/26509、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:08:11PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03Febru