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球孢子菌病病理分析及治療球孢子菌病(Coccidioidomycosis)是由二態(tài)真菌粗球孢子菌(Coccidioidesimmitis)和波薩達(dá)斯球孢子菌(Coccidioidesposadasii)引起的系統(tǒng)性真菌病。是通過吸入生活在土壤中的感染性分生孢子獲得性感染。約60%的病例可以自愈。在北半球,球孢子菌病流行于緯度40°N至40°S之間的干旱和半干旱地區(qū),特別是在美國西南部和墨西哥北部。具有明確的地域性分布,屬于地方性真菌病。中國甘肅省雖緯度與環(huán)境與之類似,但尚無球孢子菌生存的直接證據(jù)。圖1A痰涂片顯微鏡檢查(10%氫氧化鉀試驗)顯示真菌的寄生階段,以充滿內(nèi)生孢子的小球為代表;B活檢組織標(biāo)本,寄生型球孢子蟲,其特征是在樣本中充滿內(nèi)生孢子的小球(染色:Grocott-Gomori甲胺-銀染色技術(shù))。球孢子菌病的疑似病例標(biāo)本分離需要在n-in及生物安全實驗室進(jìn)行分離,通過分離球孢子菌進(jìn)行診斷。推薦使用PCR和免疫方法進(jìn)行診斷。球孢子菌病表現(xiàn)為以下三種臨床形式之一:原發(fā)性肺病、進(jìn)展性(繼發(fā)性)肺病和播散型。通常在感染后10天左右出現(xiàn)呼吸道癥狀。一、原發(fā)性肺球孢子菌病球孢子菌病最常見的表現(xiàn)形式是原發(fā)性肺球孢子菌病,其特點是通常在接觸真菌后一到三周出現(xiàn)肺部表現(xiàn)。大約60%的感染者會自愈,而沒有臨床或影像學(xué)表現(xiàn)。其余40%的人通常出現(xiàn)急性呼吸道疾病的癥狀,類似于流感,伴有發(fā)燒、盜汗和咳嗽或胸膜炎性胸痛,或兩者兼而有之。癥狀在接觸真菌后10至15天出現(xiàn),癥狀的強(qiáng)度直接取決于感染負(fù)荷,從流感到嚴(yán)重的非特異性呼吸道感染,伴有高燒、胸痛和咳嗽,伴有或沒有咳痰,以及一般癥狀或過敏表現(xiàn),特別是結(jié)節(jié)性紅斑。原發(fā)性肺球孢子菌病即使沒有抗真菌治療通常也會在30-60天內(nèi)自行消退。但是這些患者中約有5%會出現(xiàn)肺部殘留病變(通常為孤立結(jié)節(jié)),由于疑似肺癌,這些病例通常在手術(shù)切除后被診斷出來;另外這些患者有5%會殘留薄壁空洞,大約2年內(nèi)自行吸收。在糖尿病或免疫功能低下的患者中,急性肺病不易吸收,它發(fā)展為慢性病變,其特征是形成空洞。由于吸入大量感染性分生孢子或由于血行播散導(dǎo)致的晚期和繼發(fā)性表現(xiàn),肺部也可能受到廣泛影響,呈彌漫性浸潤,其中最大的可能出現(xiàn)空洞并伴有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),這可導(dǎo)致呼吸衰竭,并且在免疫功能低下的患者中更常見。該病可能進(jìn)展導(dǎo)致死亡,類似于感染性休克,伴有急性呼吸窘迫綜合征,死亡率高。二、進(jìn)行性(繼發(fā)性)肺球孢子菌病進(jìn)行性(繼發(fā)性)肺球孢子菌病通常是慢性的,在第一次感染后發(fā)展,其癥狀在2個月后不會吸收。進(jìn)行性(繼發(fā)性)肺球孢子菌病可能表現(xiàn)如下:1)結(jié)節(jié)性或空洞性病變,有時胸部X線或CT掃描偶然發(fā)現(xiàn);2)伴有纖維化的空洞性肺病;3)粟粒性肺播散,臨床和影像表現(xiàn)非特異性。由于其慢性進(jìn)展,進(jìn)行性肺球孢子菌病為肺結(jié)核的重要鑒別診斷。三、播散性球孢子菌病在大約0.2%的原發(fā)性肺球孢子菌病患者中,病變主要播散到皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)。皮膚是最常受病變影響的部位,僅次于肺部,主要受影響的是面部。病變通常為丘疹或疣,但也可表現(xiàn)為斑塊、淺表膿腫、膿皰和肉芽腫性病變??v隔或氣管旁淋巴結(jié)腫大的存在表明有播散。播散性球孢子菌病一般以急性方式進(jìn)展,到達(dá)各個器官或系統(tǒng),在診斷和治療不及時時迅速導(dǎo)致死亡。然而盡管進(jìn)行了抗真菌治療,但播散型仍可能會長期進(jìn)展,播散到各個器官,呈現(xiàn)緩解和復(fù)發(fā)交替。

圖2胸部X光片顯示右肺的廣泛實變,導(dǎo)致右肺體積縮??;CT掃描顯示右側(cè)胸膜下大結(jié)節(jié)、雙肺播散結(jié)節(jié)和雙側(cè)胸腔積液。圖3一例導(dǎo)致死亡的伴有急性呼吸窘迫綜合征的急性肺球孢子菌?。盒夭縓光片顯示廣泛的雙側(cè)肺泡實變;b)CT掃描顯示廣泛的雙側(cè)肺泡實變伴外周腔和空氣支氣管造影(箭頭)。圖4一名64歲男子因2周前去美國旅行后5天出現(xiàn)咳嗽、呼吸急促和左側(cè)胸痛到醫(yī)院就診。CT掃描顯示左下葉片狀密度增高影,周圍及右下葉可見支氣管血管束周圍結(jié)節(jié),左側(cè)少量胸腔積液(A)。10天后加重,CT掃描見實變范圍增大,雙肺新發(fā)多發(fā)支氣管血管束周圍結(jié)節(jié),左側(cè)胸腔積液增多。培養(yǎng)顯示真菌物種的生長,后來證實為球孢子菌。推薦的治療方法是氟康唑或伊曲康唑,平均劑量范圍為200至400毫克/天,但在某些情況下使用高達(dá)1200毫克/天。在嚴(yán)重的情況下,兩性霉素B可以作為首選藥物。在神經(jīng)系統(tǒng)受累的情況下,推薦的治療方法是給予氟康唑,最低劑量為400毫克/天。球孢子菌病雖然具有較強(qiáng)的地域分布特點,但隨診人口流動性日益增加,該疾病在我國也常有報道,并有上升趨勢,尤其是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),本土

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