微生物耐藥機制

臨床微生物學(xué)概論(二)

─細菌的耐藥機制及其臨床意義胡付品復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所抗菌藥物對細菌的作用機制細菌對抗菌藥物的耐藥機制細菌耐藥性的遺傳學(xué)基礎(chǔ)主要細菌的耐藥性變遷及其防治本課內(nèi)容（一）抗菌藥物的作用機制阻礙細菌細胞壁合成：導(dǎo)致細菌在低滲透壓環(huán)境下膨脹破裂死亡，使細菌不能生長繁殖。內(nèi)酰胺類、糖肽類與細菌細胞膜相互作用：增強細菌細胞膜的通透性、打開膜上的離子通道，破壞其屏障作用，讓細菌內(nèi)部的有用物質(zhì)漏出菌體或電解質(zhì)平衡失調(diào)而死。多黏菌素與細菌核糖體或其反應(yīng)底物（如tRNA、mRNA）相互所用：抑制蛋白質(zhì)的合成，使細菌無法合成存活所必需的結(jié)構(gòu)蛋白和酶。大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類阻礙細菌DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄：阻礙DNA復(fù)制將導(dǎo)致細菌細胞分裂繁殖受阻，阻礙DNA轉(zhuǎn)錄成mRNA則導(dǎo)致后續(xù)的mRNA翻譯合成蛋白的過程受阻。喹諾酮類抑制細菌葉酸代謝等?；前奉怐NA引導(dǎo)的RNA多聚酶鏈霉素慶大霉素、妥布霉素（氨基糖苷類）阿米卡星蛋白合成（tRNA）莫匹羅星DNARNA503050305030核糖體THFADHFAPABADNA旋轉(zhuǎn)酶（解旋、螺旋）喹諾酮類利福平蛋白合成（50S抑制劑）紅霉素氯霉素克林霉素蛋白合成（30S抑制劑）細胞膜多粘菌素氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶細胞壁合成環(huán)絲氨酸萬古霉素、替考拉寧桿菌肽青霉素類頭孢菌素類拉氧頭孢碳青霉烯類葉酸代謝甲氧芐啶磺胺類藥周質(zhì)空間β-內(nèi)酰胺酶氨基糖苷類鈍化酶四環(huán)素大觀霉素細菌模式圖-抗菌藥物作用機制（二）細菌主要的耐藥機制滅活酶與鈍化酶的產(chǎn)生抗生素滲透屏障作用靶位結(jié)構(gòu)改變細菌代謝狀態(tài)或營養(yǎng)缺陷細菌菌膜形成X外排滅活滲透障礙靶位改變細菌耐藥的主要機制滅活酶產(chǎn)生抗生素靶位點改變孔蛋白改變，細胞壁/膜通透性改變喹諾酮類藥物耐藥基因β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥基因多種抗菌藥物耐藥主動外排↑抗菌藥物D2孔蛋白缺失

MexA-MexB-OprM碳青霉烯酶Abs失活胞內(nèi)周間隙銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥機制抗生素滲透屏障作用與外排泵靶位結(jié)構(gòu)改變藥物細菌靶位萬古霉素敏感腸球菌萬古霉素耐藥腸球菌細菌利用酶系統(tǒng)，把對氨基苯甲酸合成葉酸，維持自身生長需要?；前奉愃幬锱c氨基苯甲酸化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，當磺胺類藥物濃度較高時，可深入細菌體內(nèi)競爭二氫葉酸合成酶，生成異常的核酸擬似物，使細菌不能生成菌體所必需核酸而死亡。對磺胺類藥物產(chǎn)生耐藥性的細菌，可通過調(diào)整代謝環(huán)節(jié)，產(chǎn)生大量的對氨基苯甲酸(20-100倍)，抵消磺胺藥對酶的競爭，從而使藥物失去抑菌作用。細菌代謝狀態(tài)改變

營養(yǎng)缺陷等競爭力極強內(nèi)酰胺環(huán)Penicillinase滅活酶與鈍化酶的產(chǎn)生細菌菌膜形成耐藥機制1.滅活酶和鈍化酶的產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶氨基糖苷類鈍化酶氯霉素?；D(zhuǎn)移酶MLS類抗生素鈍化酶（Macrolide-LicosamideStreptogramin）β-內(nèi)酰胺酶的分類ESBLβ-內(nèi)酰胺酶(質(zhì)粒)(染色體)(質(zhì)粒)(染色體或質(zhì)粒)AmpCMLOXA絲氨酸酶金屬酶A類酶C類酶D類酶B類酶Extended-spectrum-lactamasemetallo-lactamase底物譜青霉素酶：青霉素類頭孢菌素酶廣譜酶：包括上述抗菌藥，第一和第二頭孢菌素超廣譜酶：包括上述抗菌藥、第三和第四代頭孢菌素AmpC酶：包括上述抗菌藥、頭霉素類碳青霉烯酶：包括上述抗菌藥、碳青霉烯類絲氨酸碳青霉烯酶金屬碳青霉烯酶遺傳學(xué)基礎(chǔ)質(zhì)粒酶、染色體酶可誘導(dǎo)性體質(zhì)酶（固有的）、誘導(dǎo)酶重要β-內(nèi)酰胺酶及其底物譜ESBLs的分類

目前已超過200種DatafromLaheyClinic/Studies/我國已報道的TEM型和SHV型ESBLsSHV酶城市TEM酶城市SHV-2浙江TEM-1河南SHV-5浙江、四川TEM-10安徽SHV-10四川、TEM-19四川SHV-12安徽、北京、廣州、河南、上海、武漢、浙江、TEM-28四川TEM-29四川SHV-18上海TEM-105浙江SHV-28深圳、浙江TEM-116廣州SHV-56安徽、北京、廣州、湖南、昆明、上海、四川、浙江TEM-128浙江TEM-144福州SHV-59安徽、廣州、湖南、昆明、深圳SHV-71廣州SHV-89廣州CTX-M型ESBL全球流行圖質(zhì)粒介導(dǎo)的頭孢菌素酶ACT-1,DHA-1,CMY(北京)DHA-1,CIT,ACT-1(上海)DHA-1(浙江)DHA-1,ACT-1(廣州)我國已報道的KPC型碳青酶烯酶發(fā)現(xiàn)酶型菌種質(zhì)粒株數(shù)地區(qū)作者發(fā)表的雜志和年份2006.9KPC-2肺炎克雷伯菌60kb1浙江張幸國中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志2007.7KPC-2弗勞地檸檬酸60kb1浙江張嶸中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志2007.8KPC-2粘質(zhì)沙雷菌60kb1浙江張嶸中華微生物和免疫學(xué)雜志2008.1KPC-2粘質(zhì)沙雷菌/6山東常霞醫(yī)學(xué)檢驗與臨床2008.4KPC-2肺炎克雷伯菌/5上海沈繼錄中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志KPC-2弗勞地檸檬酸/11KPC-2粘質(zhì)沙雷菌/12008.5KPC-2肺炎克雷伯菌56kb12江蘇蒯守剛臨床檢驗醫(yī)學(xué)2008.9KPC-2肺炎克雷伯菌60kb10浙江馮雅君浙江醫(yī)學(xué)2010年KPC-2腸桿菌科細菌/30北京楊啟文AAC2011年KPC-2肺炎克雷伯菌/109上海陳淑丹AAC2011年KPC-3大腸埃希菌/3上海蔣曉飛EJCMID已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的KPC型碳青霉烯酶（20種）

Klebsiellapneumoniaecarbapenemase(KPC)KPC型年份國家細菌KPC型年份國家細菌KPC-11996美國肺炎克雷伯菌KPC-3

2003美國陰溝腸桿菌KPC-21998美國肺炎克雷伯菌KPC-42004蘇格蘭腸桿菌屬KPC-21998美國腸炎沙門菌KPC-52008波多黎各肺炎克雷伯菌

2004中國肺炎克雷伯菌KPC-62008波多黎各肺炎克雷伯菌

2005法國肺炎克雷伯菌KPC-72008美國肺炎克雷伯菌

2005哥倫比亞肺炎克雷伯菌KPC-82008波多黎各肺炎克雷伯菌

2005以色列大腸埃希菌KPC-92009以色列大腸埃希菌

2006哥倫比亞銅綠假單胞菌KPC-102010波多黎各鮑曼不動桿菌

2006哥倫比亞弗勞地檸檬酸桿菌KPC-112010美國肺炎克雷伯菌VIM-2VIM-3VIM-6VIM-7VIM-1VIM-4VIM-5VIM-9VIM-10VIM-8P.aeruginosaUSAP.aeruginosaAcinetobacterspp.EnterobacteriaceaeEUROPEFAREASTSOUTHAMERICAP.aeruginosaTAIWANP.aeruginosaEnterobacteriaceaeGREECE,ITALYSWEDEN,POLANDEnterobacteriaceaeP.aeruginosaTURKEYP.putidaSINGAPOREP.aeruginosaSOUTHAMERICAP.aeruginosaUKP.aeruginosaITALYVIM-11aAcquiredMetallo-b-Lactamases:VIM-TypeEnzymesVIM-11bP.aeruginosa

ArgentinaVIM-13VIM-12EnterobacteriaceaeGreeceP.aeruginosa

Spain目前為止發(fā)現(xiàn)41種VIM型金屬酶OXA型碳青霉烯酶Paterson2008;Higgins2009and2013;Kim2010蘇格蘭(1985)西班牙(1997)法國(2003)阿根廷(1994)63%88%OXA-143巴西(2004)OXA-182韓國(2007)89%93%OXA-235美國,

墨西哥(2005)56%55%目前為止發(fā)現(xiàn)418種OXA型碳青霉烯酶氨基糖苷鈍化酶氨基糖苷鈍化酶可對氨基糖苷分子的活性基團進行修飾而使之失去抗菌活性不同的氨基糖苷鈍化酶可鈍化同一種氨基糖苷類；而同一種氨基糖苷鈍化酶又可鈍化不同的氨基糖苷類氨基糖苷類鈍化酶乙酰轉(zhuǎn)移酶(Aminoglycosideacetyltransferases,AAC)

AAC（2’）AAC（6’）AAC（3）核苷轉(zhuǎn)移酶(Aminoglycosidenucleotidyltransferases,ANT或ADD

ANT（4’）ANT（3’）ANT（2’）ANT（6’）磷酸轉(zhuǎn)移酶(Aminoglycosidephotransferases,AHP)

APH（3’）APH（3”）APH（5”）革蘭陽性菌（雙重功能酶）AAC（6’）+APH（2’’）耐藥機制抗生素滲透障礙：細胞壁障礙或細胞膜通透性的改變，抗生素無法進入細胞內(nèi)達到作用靶位而發(fā)揮作用。細胞壁：類脂雙層，脂多糖（LPS），阻礙疏水性抗菌藥物進入菌體。細胞外膜孔蛋白(Outermembraneporinchannels)：OmpF，OmpA，OmpC孔蛋白丟失或減少，阻礙親水性抗菌藥物進入菌體。細胞內(nèi)膜多藥外排泵(Activeefflux)：產(chǎn)生新的能量依賴性轉(zhuǎn)運系統(tǒng)。MexA-MexB-OprM。碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的外膜孔蛋白泳道1和6為敏感菌株耐藥機制靶位結(jié)構(gòu)改變(Alterationoftarget)靶位酶：二氫葉酸合成酶靶位生理功能：細菌形態(tài)和活力靶位結(jié)構(gòu)：氟喹酮類DNA旋轉(zhuǎn)酶舉例：

MRSA:

含mecA基因，編碼PBP2aPBP：PenicillinBindingProtein

AlteredPBP;AbnormalbindingofantibioticAlterationofPBPTarget耐藥機制4.其他細菌代謝狀態(tài)的改變：對氨基苯甲酸產(chǎn)量（PABA）營養(yǎng)缺陷、L型細菌（無細胞壁）、芽胞細菌菌膜的形成抗菌藥物不能透過整個菌膜菌膜對抗菌藥物的敏感性降低菌膜內(nèi)的細菌具有獨特的生物學(xué)特征細菌的特殊狀態(tài)芽胞（Spore）某些細菌在一定環(huán)境條件下，在菌體內(nèi)形成一個圓形或卵圓形小體。是細菌的休眠方式。多數(shù)芽胞形成是在營養(yǎng)缺乏時抵抗力強，對熱、干燥、消毒劑等有強大的抵抗力。一般方法不易將其殺死，可耐100℃沸水煮沸數(shù)小時。最可靠的方法是高壓蒸汽滅菌。以芽胞是否被殺死作為判斷滅菌效果的指標。如炭疽芽胞桿菌破傷風(fēng)梭菌（三）細菌耐藥性的遺傳學(xué)基礎(chǔ)染色體介導(dǎo)耐藥質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥耐藥菌的出現(xiàn)及流行—選擇性壓力抗菌藥物均具有選擇耐藥細菌的能力，其廣泛使用可導(dǎo)致選擇性壓力增加。耐藥菌株的出現(xiàn)新的耐藥細菌突變XX敏感細菌耐藥細菌耐藥基因轉(zhuǎn)移1.染色體介導(dǎo)的耐藥性耐藥基因位于染色體，隨細菌分裂傳至后代發(fā)生頻率低：10-5～10-9通常只對1、2種類似藥物耐藥產(chǎn)生或消失和藥物存在無關(guān)耐藥菌生長分裂變慢，競爭力變?nèi)蹙哟我匚?.質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性染色體外的DNA耐藥質(zhì)粒：接合型和非接合型質(zhì)粒轉(zhuǎn)移方式：接合型：接合轉(zhuǎn)移非接合型：轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)導(dǎo)等方式發(fā)生頻率：10-2～10-8臨床意義：可造成耐藥菌的爆發(fā)流行。居主要地位接合（Conjugation）方式：通過耐藥菌性菌毛和敏感菌菌體直接溝通，由耐藥菌將耐藥質(zhì)粒邊復(fù)制邊轉(zhuǎn)移給敏感菌。細菌：革蘭陰性菌，特別是腸道細菌。種間，屬間，牲畜與人。接合（Conjugation）F+ConjugationHfrConjugationR-PlasmidConjugation耐藥基因的傳播a.質(zhì)粒的轉(zhuǎn)移接合

Conjugationb.噬菌體轉(zhuǎn)導(dǎo)

Transductionc.游離DNA轉(zhuǎn)化Transformationd.轉(zhuǎn)座

Transposition三.主要細菌的耐藥性變遷及其防治細菌耐藥性的現(xiàn)狀和變遷耐藥性的防治細菌與抗菌藥物的斗爭歷程抗菌藥物細菌窄譜β內(nèi)酰胺酶青霉素廣譜β內(nèi)酰胺酶廣譜頭孢菌素ESBL超廣譜頭孢菌素AmpC酶酶抑制劑復(fù)方合劑ESBL+AmpC酶碳青霉烯類藥物碳青霉烯酶？病原菌的變遷醫(yī)院中革蘭陽性菌增多一些少見病原菌增多－不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌等真菌增多－念珠菌、曲霉、組織胞漿菌等出現(xiàn)新的病原菌和耐藥菌－CA-MRSA、肺孢菌、艱難梭菌(毒力增強)CA-ESBL、CA-KPC革蘭陽性菌的變遷主要表現(xiàn)為金葡菌(尤其是MRSA)耐藥株感染的發(fā)生率增多凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)感染增多青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PISP、PRSP）的出現(xiàn)和增多萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）的出現(xiàn)和增多耐青霉素和耐頭孢菌素類草綠色鏈球菌的出現(xiàn)和增多57細菌耐藥性變遷—革蘭陽性菌金葡菌MRSAVISA、hVISAVRSACA-MRSA青霉素不敏感肺炎鏈球菌PISPPRSP耐萬古腸球菌VRE臨床重要的耐藥細菌甲氧西林耐藥葡萄球菌MRSA：甲氧西林耐藥金葡菌Methicillin–resistantStaphylococcusaureus含mecA基因，編碼PBP2aMSSA:甲氧西林敏感金葡菌Methicillin–susceptibleStaphylococcusaureus不含mecA基因，沒有PBP2aMRCNS:甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌Methicillin-resistantcoagulasenegativeStaphylococcusMSCNS:甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌Methicillin-susceptiblecoagulasenegativeStaphylococcus甲氧西林耐藥葡萄球菌HA-MRSA:healthcareassociatedMRSA醫(yī)院感染獲得性MRSA耐藥性強、毒力弱CA-MRSA：社區(qū)感染獲得性MRSAcommunity-AssociatedMRSA耐藥性弱、毒力強60超級細菌（Superbugs）

≈PDRMRSA、VRE、VISA、VRSA碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌碳青霉烯耐藥其它腸桿菌科細菌（是指對其有效治療藥物幾乎均耐藥的細菌）主要超級細菌菌種：上海地區(qū)甲氧西林耐藥葡萄球菌的檢出率萬古霉素不敏感金黃色葡萄球菌VISA：萬古霉素低度耐藥MRSAvancomycin-intermediateStaphylococcusaureus

hVISA：異質(zhì)性萬古霉素低度耐藥MRSA

heterogeneousVancomycin-intermediateStaphylococcusaureusVISAVRSA：萬古霉素耐藥MRSA

Vancomycin-resistantStaphylococcusaureus

歷年美國報道的12例VRSA病案州年份年令標本來源診斷基礎(chǔ)疾病1密西根200240足潰瘍和導(dǎo)管尖足底軟組織感染糖尿病,透析2PA200270足潰瘍骨髓炎肥胖癥3紐約200463腎引流管內(nèi)尿液沒有感染多發(fā)性硬化,腎結(jié)石4密西根200578腳趾傷壞疽糖尿病,維管束病5密西根200558脂膜切除術(shù)后外科部位傷口感染外科感染肥胖癥6密西根200548跖潰瘍骨髓炎心律失常,慢性潰瘍7密西根200643三頭肌創(chuàng)傷引起壞死的筋膜炎糖尿病,透析、慢性潰瘍8密西根200748腳趾傷骨髓炎糖尿病,肥胖癥,慢性潰瘍9密西根200754腳切除術(shù)后的外科部位的傷口感染骨髓炎糖尿病,肝性腦病10密西根200953足底傷口足底軟組織感染糖尿病,肥胖癥，狼瘡,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎11德克薩斯201064Wounddrainage人工關(guān)節(jié)感染糖尿病,晚期腎疾?。I功能衰竭），透析12德克薩斯201083陰道拭子陰道排出物慢性難治性尿路感染,慢性尿路感染,膀胱腸瘺除3號病案外，所有11株VRSA均為傷口標本分離物，且11例VRSA感染患者均被診斷為外科疾患**具有復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，提示自身免疫能力低下肺炎鏈球菌的耐藥性青霉素敏感肺炎鏈球菌：PSSPPenicillin-susceptibleS.pneumoniae青霉素MIC≤0.06ug/ml青霉素中介肺炎鏈球菌：PISPPenicillin-intermediateS.pneumoniae青霉素MIC0.125-1ug/ml青霉素耐藥肺炎鏈球菌：PRSPPenicillin-resistantS.pneumoniae

青霉素MIC≥2ug/ml青霉素不敏感肺炎鏈球菌：PNSPPenicillin-nonsusceptibleS.pneumoniae包括PISP和PRSP腸球菌的耐藥性HLARE：高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌high-levelaminoglycosideresistane氨芐西林和氨基糖苷類的聯(lián)合治療無效VRE：萬古霉素耐藥的腸球菌vancomycin-resistantenterococci基因型：vanA、vanB、vanC、vanD、vanE對萬古霉素具有不同的耐藥程度革蘭陰性菌的主要變遷腸桿菌科細菌產(chǎn)ESBLs，AmpC，碳青霉烯酶(KPC)等大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌檢出率增加大腸埃希菌對氟喹諾酮類的耐藥率上升快：＞50%不動桿菌屬、銅綠假單胞菌中的MDR、XDR和PDR菌株增多流感嗜血桿菌：產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌固有耐藥株對碳青霉烯類的耐藥性檢出率增加幾個重要的名字解釋MDR：Multi-drugresistant多重耐藥對3種或以上化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的抗菌藥物均耐藥XDR：Extensively-drugresistant廣泛耐藥對僅除黏菌素或替加環(huán)素外的其他藥物全部耐藥PDR：Pan-drugresistant全耐藥對所有抗菌藥物均耐藥主要腸桿菌科細菌對碳青霉烯類的耐藥性年份大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬株數(shù)IMP-RMER-R株數(shù)IMP-RMER-R株數(shù)IMP-RMER-R200538601.11.4207832.97988.53.5200653851.40.827493.42.711058.72.2200763790.70.929962.42.912315.42.5200863841.30.933103.83.714165.22.8200978851.7145064.84.716844.93.4201090881.61.449959.19.019615.24.820111171711.263009.59.725194.24.52012176730.9184538.810.830313.53.72013167941.03.01212110.013.538164.36.4670株碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌對

抗菌藥物的耐藥率（CHINET2010）抗菌藥R%S%抗菌藥R%S%厄他培南1000哌拉西林/他唑91.82.5亞胺培南76.414.6哌拉西林1000美羅培南78.414.5氨芐西林/舒巴96.60.7頭孢吡肟83.29.5氨芐西林1000頭孢他啶94.13.5阿米卡星52.644.8頭孢噻肟1000慶大霉素76.719.4頭孢哌酮/舒巴84.73.5環(huán)丙沙星79.413.3頭孢呋辛1000復(fù)方磺胺72.124.3頭孢唑啉1000米諾環(huán)素37.542.9肺炎克雷伯菌占64.2%；病房依次為：ICU(36.3%)、神經(jīng)外科(10%)CRE被列為“緊急威脅”臨床重要耐藥細菌的檢測74耐甲氧西林葡萄球菌的檢測苯唑西林：1g/片金葡菌11-12mm凝固酶陰性葡萄球菌≤17mm4%NaCl-6g/ml苯唑西林鹽平板培養(yǎng)條件：35℃，24-48小時結(jié)果：＞1個菌落生長，判定為甲氧西林耐藥（MR）菌株頭孢西?。?0g/片金葡菌≤22mm凝固酶陰性葡萄球菌≤24mm分子生物學(xué)方法：PCR擴增mecA基因75耐甲氧西林葡萄球菌的檢測苯唑西林和頭孢西丁檢測苯唑西林鹽平板檢測76臨床意義細菌mecA基因抗菌藥物MSSA(甲氧西林敏感金葡菌)除青霉素外大多敏感MRSA(甲氧西林耐藥金葡菌)大多耐藥（萬古霉素除外）MRSA及MRCNS感染：選用萬古霉素或替考拉寧。磷霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、利福平等可根據(jù)情況與糖肽類藥聯(lián)合使用77MSSA(1495株)與MRSA(1916株)的耐藥率（%）

(CHINET2008)克林霉素誘導(dǎo)耐藥性的檢測（D-試驗）結(jié)果報告陰性敏感：該菌不表現(xiàn)為體外誘導(dǎo)型克林霉素耐藥。陽性耐藥：該菌表現(xiàn)為體外誘導(dǎo)型克林霉素耐藥，用克林霉素治療可能無效。79HLARE腸球菌的檢測HLARE120g/片慶大霉素K-B法藥敏抑菌圈直徑S≥10mmI=7-9mm(用稀釋法確證)R=6mm臨床意義HLARE菌株采用氨芐西林和氨基糖苷類抗生素的聯(lián)合治療無效

80耐萬古霉素腸球菌檢測萬古霉素紙片擴散法含量：30g/片結(jié)果：透射光，抑菌圈內(nèi)出現(xiàn)薄霧狀或任何其他生長或抑菌圈≤14mm均表示耐藥抑菌圈15-16mm為中度敏感，MIC抑菌圈≥17mm判定為敏感萬古霉素耐藥確證試驗含6g/ml萬古霉素的MH平板1-10l0.5MacFarlandStandard菌懸液35℃，24小時，≥1個菌落生長即判定為耐藥分子生物學(xué)方法：VanA、VanB、VanC等基因81臨床意義特征VanAVanBVanCVanDVanEVanGVanLVanM萬古64->5004->5002-3264-1281612-168>256替考16->5000.5-20.5-24-640.50.50.50.75-256表達誘導(dǎo)誘導(dǎo)體質(zhì)誘導(dǎo)誘導(dǎo)//誘導(dǎo)位置質(zhì)粒/染色體質(zhì)粒/染色體染色體染色體染色體染色體/質(zhì)粒/染色體常見菌糞腸、屎腸糞腸和屎腸鶉雞、鉛黃屎腸糞腸糞腸糞腸屎腸82萬古霉素依賴糞腸球菌（Vancomycin－dependentEnterococcus

faecalis，VDE)。長期、大量使用包括萬古霉素、替考拉寧、氨基糖肽類等抗生素，由于抗生素的壓力，腸球菌必須依賴萬古霉素才能生長。83汪復(fù)：中國抗感染化療雜志2005：5（1）：1－3耐藥腸球菌感染耐萬古霉素腸球菌屬感染：新開發(fā)品種如利奈唑胺、奎奴普丁/達福普汀等，但后者對糞腸球菌無作用。根據(jù)藥敏結(jié)果聯(lián)合用藥（磷霉素、利福平、氟喹諾酮類、米諾環(huán)素等）。磷霉素聯(lián)合呋喃妥因可能對尿路感染有效84耐青霉素肺炎鏈球菌的檢測苯唑西林：1g/片抑菌圈直徑≥20mm為青霉素敏感株（MIC≤2g/ml）抑菌圈直徑≤19mm可能為青霉素耐藥、中敏或敏感株，必須進行青霉素MIC測定。青霉素敏感、中敏和耐藥肺炎鏈球菌在兒童中的檢出率(上海地區(qū)1996-2008)85臨床意義PSSP青霉素、阿莫西林等β-內(nèi)酰胺類高度敏感對紅霉素、克林霉素、氯霉素耐藥率較高PISP+PRSP青霉素耐藥，部分菌株對頭孢曲松等第三代頭孢菌素耐藥；但對萬古霉素、和碳青霉烯類等均呈敏感；對紅霉素、克林霉素、氯霉素耐藥率更高86產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶菌株的檢測ESBL：Extended-spectrumβ-lactamases篩選試驗：ESBL頭孢泊肟：10g/片≤22mm頭孢他啶：30g/片≤22mm頭孢噻肟：30g/片≤27mm頭孢曲松：30g/片≤25mm氨曲南：30g/片≤27mm任一以上藥物進行篩選，出現(xiàn)上述結(jié)果疑為ESBL產(chǎn)生株。87超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽性確證試驗

頭孢他定/克拉維酸

頭孢噻肟

頭孢他定

頭孢噻肟/克拉維酸

10mm26mm陽性的表型確證試驗的最小抑菌濃度=5mm或者頭孢噻肟（或頭孢他定）/克拉維酸比單獨的頭孢噻肟（或頭孢他定）的抑菌圈直徑要更大些（僅一對需要被證明是陽性的）

88臨床意義ESBLs菌株主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他的腸桿菌科細菌和非法酵菌中亦可存在可水解各種廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素包括第三代的頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松以及頭孢吡肟和氨曲南等含氧亞氨基側(cè)鏈的頭孢菌素多數(shù)可被酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制對亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類高度敏感，對頭霉素類、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦等酶抑制劑復(fù)方制劑多數(shù)仍呈敏感對具非β-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)的抗菌藥物如氨基糖苷類、氟喹酮類等的耐藥率亦較非產(chǎn)酶株高產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對抗菌藥的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(8214株)非產(chǎn)ESBL(6991株)產(chǎn)ESBL(8214株)非產(chǎn)ESBL(6991株)阿米卡星5.71.8頭孢哌酮/舒巴坦8.33.4慶大霉素56.536.6頭孢西丁19.711.7哌拉西林96.846.9亞胺培南0.81.0哌拉西林/他唑巴坦4.62.9美羅培南3.52.8頭孢唑林99.437.9厄他培南1.31.4頭孢呋辛98.627.0環(huán)丙沙星71.440.9頭孢噻肟98.821.2復(fù)方磺胺甲噁唑66.047.2頭孢他啶45.110.2磷霉素10.13.1頭孢吡肟34.66.4呋喃妥因6.04.590

AmpCESBL水解頭孢西丁

+-水解頭孢曲松等三代頭孢菌素

+

+酶抑制劑抑制（克拉維酸、他唑巴坦）-

+鄰氯西林抑制+-

AmpC酶和ESBL酶的特點AmpC酶的檢測9192臨床意義產(chǎn)AmpC酶菌株主要發(fā)生在腸桿菌屬、普羅威登菌屬、摩根菌屬、沙雷菌屬和假單胞菌屬細菌中對頭霉素類、第三代頭孢菌素和酶抑制劑復(fù)方制劑耐藥，并可同時對氟喹酮類和氨基糖苷類耐藥對第四代頭孢菌素頭孢吡肟和碳青霉烯類敏感如為ESBLs+AmpC酶菌株第四代頭孢菌素頭孢吡肟亦耐藥93碳青霉烯酶分類代表酶常見細菌ClassAKPC,SME,IMI,NMC,GES腸桿菌科細菌(銅綠假單胞菌中少見)ClassB(metallo-b-lactamse)NDM-1,IMP,VIM,GIM,SPM銅綠假單胞菌腸桿菌科細菌不動桿菌屬ClassDOXA不動桿菌屬94產(chǎn)KPC型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的藥物敏感性抗菌藥物解釋抗菌藥物解釋阿米卡星R頭孢吡肟R慶大霉素R頭孢哌酮/舒巴坦R氨芐西林R頭孢西丁R氨芐西林/舒巴坦R亞胺培南R哌拉西林R美羅培南R哌拉西林/他唑巴坦R厄他培南R頭孢唑啉R環(huán)丙沙星R頭孢呋辛R復(fù)方磺胺甲噁唑R頭孢噻肟R亞胺培南(Etest)>32mg/ml頭孢他啶R美羅培南(Etest)>32mg/ml16794株大腸埃希菌對抗菌藥的耐藥率（%）耐藥率較低，＜10%12121株克雷伯菌屬對抗菌藥的耐藥率（%）耐藥率較低，＜20%8257株銅綠假單胞菌對抗菌藥的耐藥率（%）耐藥率較低，＜20%10120株不動桿菌屬(鮑曼不動89.2%)細菌對抗菌藥的耐藥率（%）2013年各醫(yī)院臨床分離的廣泛耐藥株數(shù)醫(yī)院銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌XDR株數(shù)／總株數(shù)（％）XDR株數(shù)／總株數(shù)（％）華山醫(yī)院25/6204.0107/51320.6瑞金醫(yī)院10/3812.664/51612.4協(xié)和醫(yī)院10/8191.2206/71428.8同濟醫(yī)院93/9589.7456/92249.5廣州一附院3/5860.50/5340.0北京醫(yī)院15/3823.969/25227.4兒科醫(yī)院0/2770.05/3071.6兒童醫(yī)院0/1230.0104/23544.3甘肅人民醫(yī)院0/2150.082/20340.4新疆醫(yī)大一附院1/7110.10/7180.0安徽醫(yī)大一附院1/4010.20/4250.0昆明醫(yī)大一附院1/2380.429/3657.9浙江邵逸夫醫(yī)院0/4170.00/4940.0中國醫(yī)大一附院4/4120.083/59713.9天津醫(yī)大總院0/9750.0116/11799.8四川大學(xué)華西醫(yī)院0/7420.00/10500.0合計163/82572.01321/902414.62012109/72711.51380/782717.62013年各醫(yī)院臨床分離的廣泛耐藥株數(shù)醫(yī)院肺炎克雷伯菌腸桿菌科細菌*XDR株數(shù)／總株數(shù)（％）XDR株數(shù)／總株數(shù)（％）華山醫(yī)院60/7008.664/18523.5瑞金醫(yī)院24/7043.425/24671.0協(xié)和醫(yī)院2/8300.24/31430.1同濟醫(yī)院3/9840.38/31350.3廣州一附院1/3800.32/14240.1北京醫(yī)院19/2348.120/8702.3兒科醫(yī)院5/5490.96/29740.2兒童醫(yī)院25/2789.035/11853.0甘肅人民醫(yī)院0/4280.01/17520.1新疆醫(yī)大一附院0/10230.00/31510.0安徽醫(yī)大一附院11/5382.015/20840.7昆明醫(yī)大一附院95/59615.9113/20885.4

浙江邵逸夫醫(yī)院5/5840.98/21340.4中國醫(yī)大一附院0/5550.01/16730.1天津醫(yī)大總院0/13690.0/40380.0四川大學(xué)華西醫(yī)院0/13010.0/39270.0合計250/110532.3302/378970.82012373/87724.2395/312771.3101109株碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的敏感性

ShudanChenetal.AAC,2011,p.2493102Carbapenemases:theVersatileb-Lactamases103

3-氨基苯硼酸抑制試驗（300g/片）

檢測KPC型碳青霉烯酶EDTA協(xié)同試驗

（292g/片）

檢測金屬酶82株CRE菌株的耐藥機制及其MIC范圍耐藥機制菌株（株）MIC范圍(μg/mL)*ETPMEMIMP碳青霉烯酶+ESBLs+膜蛋白異常514->2561->2561->256碳青霉烯酶+ESBLs1164->25664->25616-128ESBL表達+膜蛋白異常*81-1281-1280.25-64碳青霉烯酶+ESBLs+AmpC+膜蛋白異常*64-1282->2568->256膜蛋白異常44-640.25-81-16碳青霉烯酶+膜蛋白異常11286432ESBL表達1422注：膜蛋白異常指膜蛋白缺失或下調(diào)表達。ETP：厄他培南；MEM：美羅培南；IMP：亞胺培南。FupinHU,etalJournalofMedicalMicrobiology2012,61:132產(chǎn)KPC酶菌株的流行傳播美、英、法、以色列和巴西等相繼報道產(chǎn)KPC-2或KPC-3酶腸桿菌科細菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)流行。2004年美國全國性的耐藥監(jiān)測結(jié)果表明，24%的肺炎克雷伯菌攜帶KPC-2或KPC-3型碳青霉烯酶基因。其中88%的產(chǎn)KPC酶菌株具有相同的基因譜型。1999-2005年MYSTIC監(jiān)測結(jié)果顯示，產(chǎn)KPC-2酶菌株已從最初的單一種屬細菌擴展至6種不同種屬的腸桿菌科細菌。產(chǎn)KPC酶菌株的流行傳播NeilWoodford報道2008年自一女性患者分離出一株產(chǎn)KPC-3酶的肺炎克雷伯菌結(jié)果證實該菌與以色列醫(yī)院分離的一株產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌具有相同的PFGE指紋圖譜。病史調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該患者之前曾在這家以色列醫(yī)院進行治療，病人在不同國家之間的流動促進了該類菌株流行傳播區(qū)域的多樣化。英國學(xué)者Daniel發(fā)現(xiàn)一株銅綠假單胞菌所產(chǎn)的KPC-5酶，是從KPC-2型和KPC-4型碳青霉烯酶進化而來，提示產(chǎn)KPC酶菌株的種類正積極地擴散至其他種屬的細菌。JAC,2008,62:1261-1264.AAC.2009,53:557-562利奈唑胺耐藥菌株染色體DNA經(jīng)SmaI酶切后的PFGE電泳圖

所有臨床株的PFGE譜型完全一致，且與分離自杭州地區(qū)的cfr基因陽性對照株也相同以色列及美國產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌的PFGE結(jié)果希臘產(chǎn)KPC-2酶肺炎克雷伯菌引起的暴發(fā)流行ICU病房分離的50株產(chǎn)酶菌株中，82%的菌株為同一克隆菌株。同一克隆菌株CID2010;50:364–7325株產(chǎn)KPC-2型酶的弗勞地檸檬酸桿菌其中15株為同一譜型華山醫(yī)院產(chǎn)KPC-2型碳青霉烯酶的腸桿菌科細菌

12株產(chǎn)KPC-2型酶的產(chǎn)氣腸桿菌其中7株為同一譜型含KPC酶質(zhì)粒在不同細菌間的播散AAC,2009;53(8):3365含KPC質(zhì)粒的結(jié)構(gòu)AAC,2014,Epub加強院感監(jiān)測刻不容緩CRE菌株篩選：美國CDC推薦的方法115肛拭子和濕化瓶分離的菌株為同一克隆菌株P(guān)FGE同源性分析結(jié)果1、肛拭子標本分離株2、濕化瓶水分離株對神經(jīng)外科病房的環(huán)境標本及工作人員采樣84.2%（16/19）的標本分離出碳青霉烯類藥物耐藥的革蘭陰性桿菌或甲氧西林耐藥葡萄球菌。結(jié)果：CRE菌株篩選標本細菌ETPIMPMEM神經(jīng)外科護士1的手肺桿666神經(jīng)外科13床臺面、左右床位桿肺桿