胺碘酮應(yīng)用指南解讀

胺碘酮（AMamiodarone)應(yīng)用指南解讀參考指南(1)2008年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會重新修訂《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南》(2)美國2007年重新公布胺碘酮應(yīng)用指南(3)2011ACCF/AHA（美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會）AF治療指南補(bǔ)充(4)2010ESC（歐洲心臟病學(xué)會）AF治療指南I類鈉通道阻滯劑

IA奎尼丁IB利多卡因IC心律平、乙嗎噻嗪II類β受體阻滯劑抗心律失常藥物的分類抗心律失常藥物的分類III類鉀通道阻滯劑

胺碘酮、伊布利特

索他洛爾IV類鈣拮抗劑

維拉帕米、地爾硫卓心律失常抑制試驗(yàn)（CAST試驗(yàn)）心律失常抑制試驗(yàn)，是指對急性心肌梗死以后頻繁室早的病人，用英卡胺、氟卡胺、乙嗎噻嗪治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早搏雖得到了控制，但是平均死亡率比不用藥物的空白對照組高3-4倍，于是都提前終止試驗(yàn)。這三種藥物的失敗在于藥物雖然控制了早搏，但是本身對于心肌是有不利影響的，對于心功能不全的病人，那么這些藥物是更加不利的。胺碘酮的電生理作用機(jī)制多通道阻滯作用III類藥物：混合性鉀通道阻滯劑，延長動(dòng)作電位時(shí)程，主要延長3相復(fù)極化鈉通道阻滯（輕度）鈣通道阻滯（輕度）非競爭性抑制α、β腎上腺素能受體胺碘酮的作用－抗心律失常抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢竇性心率和交界性心動(dòng)過速延長心房、心室肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路

的傳導(dǎo)，對心室內(nèi)傳導(dǎo)無影響盡管胺碘酮延長QT/QTc間期，但尖端扭轉(zhuǎn)室速不常見（發(fā)生率<1％）胺碘酮的作用－抗心肌缺血降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量負(fù)性肌力作用輕或無降低主動(dòng)脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量胺碘酮的新作用－抑制動(dòng)脈血栓形成瑞士科學(xué)家Breitenstein研究射血分?jǐn)?shù)減低的冠心病病人服胺碘酮減少猝死，因而降低死亡率。因?yàn)殁揽赡転楣跔顒?dòng)脈血栓形成導(dǎo)致急性冠脈閉塞引發(fā)室性心律失常所致，胺碘酮可能干預(yù)組織因子（TF）表達(dá)而抑制血栓形成基于此，作者采用光化學(xué)損傷的鼠模型，觀察到胺碘酮使（其血漿濃度與臨床貼切）TF活性降低和冠狀動(dòng)脈血栓形成受阻。與此相一致，胺碘酮抑制人血管細(xì)胞的TF蛋白表達(dá)和表面活性。這些多效性作用見于服胺碘酮病人的血濃度范圍內(nèi)。因此，該藥對冠心病病人的裨益至少部分地歸功于此《Arteriosclerosis,Thrombosis,andVascularBiology》(ATVB）.108：online，30Oct.2008

胺碘酮的藥動(dòng)學(xué)特征(1)(1)具有高度脂溶性，口服生物利用度平均為50％，血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)(2)口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效藥動(dòng)學(xué)特征(2)(3)靜脈注射后由于胺碘酮從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快(4)胺碘酮清除半衰期長，長期用藥在停藥后3～10d血濃度降低至初始濃度的50％藥動(dòng)學(xué)特征(3)(5)AM活性代謝產(chǎn)物為去乙基胺碘酮(DEA)，且比胺碘酮的清除半衰期更長(6)AM通過腎臟途徑排出很小，腎功能不全者應(yīng)用安全

胺碘酮代謝與藥物相互作用

哪些心律失常病人適合選用AM(1)危及生命的室性心律失常(FDA批準(zhǔn))①室顫(VF)和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速(VT)②尤其適用于：ⅰ.急性或陳舊性心肌梗死者ⅱ.左室功能不全或慢性充血性心衰者ⅲ.心?；蛐募〔♀栏呶２荒苤踩隝CD（植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）者ⅳ.植入ICD頻發(fā)電擊者(2)房顫復(fù)律或維持竇律(未經(jīng)FDA批準(zhǔn))，但共識為適應(yīng)證，用于：①器質(zhì)性心臟病伴房顫②尤其心梗、心衰伴陣發(fā)性房顫③既往史無器質(zhì)性心臟病，但房顫其他藥物不能控制或不能耐受(3)非持續(xù)性室速或頻發(fā)室早者，限用于：①左心功能不全，EF<35%②心肌梗死，多形性室早③單用－受體阻滯劑不能控制者胺碘酮應(yīng)用禁忌癥(1)嚴(yán)重竇緩、暈厥的竇房結(jié)功能不全(2)Ⅱo、Ⅲo房室傳導(dǎo)阻滯(3)TdP（尖端扭轉(zhuǎn)性室速）(4)已知有過敏、心源性休克者(5)嚴(yán)重肺疾患或已有甲亢甲減者使用方法與劑量的建議1．室顫或無脈室速的搶救在心肺復(fù)蘇中,如2～3次電除顫和血管加壓藥物無效時(shí),立即用胺碘酮300mg(或5mg/kg)靜脈注射,以5%葡萄糖稀釋,快速推注,然后再次除顫。如仍無效可于10～15min后重復(fù)追加胺碘酮150mg(或2.5mg/kg),用法同前。室顫轉(zhuǎn)復(fù)后,胺碘酮可靜脈滴注維持量。在初始6h以內(nèi)以1mg/min速度給藥;隨后18h以0.5mg/min速度給藥;第一個(gè)24h內(nèi)用藥總量(包括靜脈首次注射、追加用量及維持用藥)一般控制在2.0～2.2g以內(nèi)。第二個(gè)24h及以后的維持量根據(jù)心律失常發(fā)作情況酌情減量2.持續(xù)性室速的搶救對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單形、多形性室速和未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速，首劑靜脈用藥150mg，用5％葡萄糖稀釋后推注10min，首劑用藥10-15min后如仍不見轉(zhuǎn)復(fù)可重復(fù)追加靜脈150mg再負(fù)荷，用法同前3．惡性室性心律失常的預(yù)防用于無可逆原因引起的室顫或室速，在復(fù)律后、B受體阻滯劑無效的非持續(xù)性室速、置入ICD（植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）后均需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。起始負(fù)荷量800—1600mg／d分次服用、共2—3周。維持量一般不宜超過400mg／d，女性或低體重者可減至200—300mg／d維持4．房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1．2～1．8g／d分次口服，直至總量10g。院外患者600—800mg／d分次口服，直至總量10g。靜脈用量，5—7mg／kg靜脈注射30-60min，然后以1．2—1．8g／d持續(xù)靜脈滴注或分次口服，直至總量達(dá)10g。胺碘酮控制房顫心室率時(shí)的靜脈用量方法與上述相似。

如何從靜脈過渡到口服

如靜脈負(fù)荷后，720mg／24h靜脈滴注2周者，停用時(shí)改口服直接可用維持量200—400mg／d。靜脈維持量720mg／24h、超過1周者，停用時(shí)口服負(fù)荷量400mg／d分次．2周后改200mg／d。靜脈維持量720mg／24h、不足1周者，停用時(shí)口服負(fù)荷量600mg，2周后改200mg／d。不良反應(yīng)－肺毒性(1)

(1)最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，年發(fā)生率<1%(2)表現(xiàn)咳嗽、氣短、肺間質(zhì)纖維浸潤，肺彌散功能↓(3)停藥，糖皮質(zhì)激素可能有效(4)多數(shù)病例可逆不良反應(yīng)－甲狀腺毒性(2)(1)甲功檢測見T4、rT3、TSH輕度增高,T3輕度降低，此為胺碘酮的作用的生化標(biāo)志，并非副作用可繼續(xù)用藥(2)T3降低、TSH升高>5

uU／ml，應(yīng)考慮為甲減；T3升高、TSH下降<0．1uU／ml，應(yīng)考慮為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(甲亢)(3)甲亢停AM，甲減可不停AM，用左旋甲狀腺素替代(4)停AM2-3個(gè)月，甲狀腺功能可恢復(fù)不良反應(yīng)－肝毒性(3)(1)轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高，年發(fā)生率0.6％(2)很少有自覺癥狀，每6個(gè)月查一次肝功能(3)AST高出正常3倍應(yīng)停藥，除非有危及生命的心律失常不良反應(yīng)－神經(jīng)毒性(4)(1)表現(xiàn)：小腦性共濟(jì)失調(diào)、感覺異常、睡眠障礙等，劑量降低時(shí)可減輕(2)裂隙燈檢查可見角膜沉著，最嚴(yán)重但很少見的合并癥是視神經(jīng)炎，一旦發(fā)生，必須停藥。不良反應(yīng)－皮膚毒性(5)(1)皮膚藍(lán)灰色改變，尤其面部、眼睛周圍(2)日光過敏性皮炎常見，應(yīng)避免日曬心臟不良反應(yīng)

服藥期間QT間期均有不同程度的延長，且可出現(xiàn)T波切跡、振幅下降，一般不是停藥的指征。單純由胺碘酮引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速不常見。心動(dòng)過緩是藥物作用。對老年人或竇房結(jié)功能低下者，胺碘酮進(jìn)一步抑制竇房結(jié)，竇性心率<50次／min者，宜減量或暫停用藥。心室收