常見呼吸系統(tǒng)危重癥的評估與臨床處置

常見呼吸系統(tǒng)危重癥的評估與臨床處置第一頁，共九十二頁，2022年，8月28日常見呼吸系統(tǒng)危重癥

評估與急診處置第二頁，共九十二頁，2022年，8月28日

呼吸疾病是兒科最常見疾病之一，也是導(dǎo)致兒童死亡主要原因，小于1歲死亡小兒中有1/2、小于15歲死亡兒童中有1/3死于呼吸衰竭及時、正確識別和治療早期呼吸衰竭，將大大提高和改善兒科病人生存率第三頁，共九十二頁，2022年，8月28日概述呼吸系統(tǒng)組成小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點呼吸系統(tǒng)評估要點第四頁，共九十二頁，2022年，8月28日中樞神經(jīng)系統(tǒng)（延髓）周圍神經(jīng)系統(tǒng)（膈神經(jīng)）呼吸肌胸壁肺上呼吸道支氣管樹肺泡肺毛細(xì)血管床呼吸系統(tǒng)組成第五頁，共九十二頁，2022年，8月28日小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點

枕骨大舌相對大扁桃體/腺體組織發(fā)達(dá)喉呈漏斗型第六頁，共九十二頁，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)評估要點氣道開放嗎？小兒是否有呼吸？

呼吸是否足夠？

氧合（膚色、意識狀況、氧飽和度）

通氣（動脈血氣分析、分鐘通氣量）空氣進(jìn)入狀況注意呼吸頻率是否太慢呼吸作功（頻率、使用輔助呼吸?。┑谄唔?，共九十二頁，2022年，8月28日小兒呼吸衰竭第八頁，共九十二頁，2022年，8月28日呼吸衰竭分類起病急緩急性或慢性呼吸衰竭動脈血氣分析Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭病變部位中樞或周圍性呼吸衰竭第九頁，共九十二頁，2022年，8月28日急性呼吸衰竭定義由于呼吸中樞或呼吸系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)病變,引起通氣或換氣功能障礙，出現(xiàn)缺氧或二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征

呼吸衰竭是一種功能失常的病理生理學(xué)過程，并非是一種獨立的疾病

第十頁，共九十二頁，2022年，8月28日

急性呼吸衰竭病理生理學(xué)呼吸衰竭病理生理學(xué)基礎(chǔ)在于氣體交換障礙，包括四個主要環(huán)節(jié)：肺泡通氣不足通氣/血流灌流（V/Q）失調(diào)肺內(nèi)分流量增加彌散功能障礙第十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日急性呼吸衰竭分型

呼吸衰竭沒有顯著特征性的癥狀或體征,診斷主要依靠動脈血液氣體分析測定,一般當(dāng)位于海平面，呼吸空氣，在靜息狀態(tài)下：動脈血氧分壓（PaO2）〈

8.0kPa

(60mmHg)，二氧化碳分壓（PaCO2）正常或低于正常時

為低氧血癥型或Ⅰ型呼衰

PaO2〈8.0kPa(60mmHg)，PaCO2≥6.67kPa(50mmHg)時

為高碳酸血癥型或Ⅱ型呼衰第十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日急性呼吸衰竭病因

呼吸系統(tǒng)組成中，從中樞神經(jīng)系統(tǒng)到進(jìn)行氣體交換的肺毛細(xì)血管床，到組織和細(xì)胞攝取及利用氧的過程中，任何環(huán)節(jié)異常都會導(dǎo)致呼吸衰竭發(fā)生神經(jīng)、肌肉疾病胸壁/胸膜疾病氣道疾病肺部疾病其他：休克、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重代酸等第十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日急性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)

低氧血癥和高碳酸血癥引起的癥狀和體征是急性呼吸衰竭最主要臨床表現(xiàn)造成呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因不同，各種基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)十分重要，需要注意第十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日

呼吸窘迫癥狀與體征

病史呼吸困難或呼吸急促精神狀態(tài)改變（煩躁、昏睡）、乏力或疲勞原發(fā)病癥狀（異物吸入、感染病史）第十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日呼吸窘迫癥狀與體征（續(xù)）

體征生命體征異常：T↑或↓、HR↑→↓、RR↑→↓、BP↑→↓呼吸作功增加：吸凹、鼻煽、矛盾呼吸、腹式呼吸、點頭呼吸肺部體征：望、觸、叩、聽其他：青紫、毛細(xì)血管再充盈時間第十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日呼吸窘迫第十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日急性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)呼吸：周圍性呼衰、中樞性呼衰低氧血癥神經(jīng)與心肌組織對缺氧均十分敏感，低氧血癥早期即出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)功能異常的臨床征象青紫

PO2

<40mmHg時，腦、心、腎重要臟器嚴(yán)重供氧不足，危及生命第十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日急性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)（續(xù)）高碳酸血癥一般PCO2>80mmHg時出現(xiàn)癥狀高碳酸血癥確切診斷需依靠動脈血氣其他重要臟器功能障礙神經(jīng)、循環(huán)、消化、泌尿

MODS→MOF引起呼吸衰竭基礎(chǔ)疾病臨床癥狀與體征水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)第十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日急性呼吸衰竭診斷對病情全面評價病史、體征、實驗室、肺功能參數(shù)動脈血氣分析是診斷主要手段正常值（兒童）PO2:80-100mmHgPCO2:35-45mmHgBE:±3不同年齡組動脈血氣值有不同，診斷需根據(jù)年齡組正常血氣值判斷根據(jù)病情進(jìn)展動態(tài)觀察第二十頁，共九十二頁，2022年，8月28日急性呼吸衰竭處理治療目的改善呼吸功能維持病人良好的動脈血氣積極治療原發(fā)病第二十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日急性呼吸衰竭處理一般治療保持呼吸道通暢（1）正確體位開放氣道（2）清除口咽分泌物或其他異物（3）建立口咽或鼻咽氣道供氧氣道濕化呼吸興奮劑應(yīng)用糾正酸中毒營養(yǎng)支持第二十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日開放氣道體位第二十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日

非創(chuàng)傷病人：壓額-抬下頦法開放氣道手法第二十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷病人：伸展下頜法（輕推下頜）

固定頸椎與脊柱開放氣道手法第二十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日氣管插管人工球囊加壓吸氧開放氣道第二十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日氧療方式鼻導(dǎo)管頭罩面罩第二十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日氧療方式球囊加壓氣管插管第二十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日急性呼吸衰竭處理（續(xù)）

機械通氣指征

可能發(fā)生呼吸衰竭氧合或通氣不足繼發(fā)于各種原因的呼吸困難失去保護氣道反射功能需要維持正常血氣第二十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日

急性呼吸衰竭處理（續(xù)）插管前準(zhǔn)備

儀器設(shè)備準(zhǔn)備、藥物監(jiān)測：HR、SaO2面罩加壓吸氧（100%氧）監(jiān)護第三十頁，共九十二頁，2022年，8月28日氣管插管全套加壓球囊、面罩搶救藥品搶救設(shè)備第三十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日急性呼吸衰竭處理（續(xù)）重要臟器功能的監(jiān)測與改善心血管：無創(chuàng)監(jiān)測-EKG、心臟超聲有創(chuàng)監(jiān)測-CVP、動脈壓腎、腦、肝功能水電解質(zhì)與酸堿平衡病因治療第三十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日常見呼吸系統(tǒng)危重癥重癥肺炎上呼吸道梗阻重癥哮喘張力性氣胸第三十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日重癥肺炎第三十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日根據(jù)我國衛(wèi)生部制定的<小兒肺炎防治方案>診治標(biāo)準(zhǔn)，重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)癥狀之外，可并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、超高熱或體溫不升、中毒性腦病等第三十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

呼吸困難與缺氧癥狀明顯，吸氧后癥狀不能緩解有明顯中毒癥狀(如嗜睡、昏迷、精神極度萎靡、頻繁或持久抽搐)有心力衰竭肺部濕羅音密集，有支氣管呼吸音及叩診濁音，X線陰影彌漫或明顯大片陰影嚴(yán)重合并癥，如膿胸、膿氣胸、中毒性腦病、敗血癥、中毒性麻痹等肺炎患兒具有上述診斷標(biāo)準(zhǔn)1項或1項以上者，均診斷為重癥肺炎第三十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日評估有無低氧血癥癥狀及體征有無多器官功能不全臨床表現(xiàn)第三十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日重癥病兒有呼吸窘迫癥狀：呼吸急促，呼吸困難，呼吸頻率增快→減慢，點頭呼吸、三凹征，口周、指甲青紫兩肺可聞及密集細(xì)濕羅音，有病灶融合擴大，可聞及管狀呼吸音，叩診可呈濁音

呼吸第三十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日臉色蒼白或紫紺，煩躁不安，有浮腫心音低鈍、心率增快，或出現(xiàn)奔馬律及肝臟短時間內(nèi)迅速增大

循環(huán)第三十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日重癥患兒可發(fā)生DIC，表現(xiàn)為血壓下降，四肢涼，皮膚、粘膜出血

血液第四十頁，共九十二頁，2022年，8月28日中毒性腸麻痹，出現(xiàn)明顯腹脹，消化道出血，食欲不振、嘔吐、腹瀉，腸鳴音減弱或消失

消化第四十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日重癥者可出現(xiàn)煩躁不安或嗜睡、抽搐、昏迷，呼吸節(jié)律不整或暫停等有瞳孔改變，對光反射遲鈍或消失

神經(jīng)第四十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日少尿、血尿、蛋白尿，腎功能異常

泌尿第四十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日酸堿平衡失調(diào)，常有代謝性酸中毒嚴(yán)重者同時有呼吸性酸中毒或混合性酸中毒

代謝第四十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日急診處理

開放氣道，保持呼吸道通暢體位、吸引

保持足夠氧合與通氣供氧：呼吸困難、有紫紺者予吸氧

（無創(chuàng)供氧，必要時球囊加壓吸氧氣管插管）保證氣道濕化

呼吸興奮劑？？第四十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日

急診處理（續(xù)）重要臟器功能支持心、腎、腦、肝功能血管活性藥物應(yīng)用維持水電解質(zhì)與酸堿平衡糾正酸中毒？？病因治療第四十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日上呼吸道梗阻氣道異物急性喉炎喉梗阻第四十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日氣道異物第四十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日評估

起病突然，有上呼吸道梗阻癥狀哽噎、喘鳴、青紫在哽噎發(fā)作前有玩小物體病史

X線、直接喉鏡及支氣管鏡可助診斷第四十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日急診處理

有呼吸—供氧、嘗試去除異物無呼吸—心肺復(fù)蘇第五十頁，共九十二頁，2022年，8月28日嬰兒：胸外按壓-背部扣擊法

（<1歲）去除異物法（有呼吸）第五十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日兒童：腹部推擠法（意識清楚者）

（>1歲）去除異物法（有呼吸）第五十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日心肺復(fù)蘇（無呼吸）新生兒1:3小于1歲雙人：15:2單人：30：21—8歲雙人：15:2單人：30：2大于8歲雙人：15:2單人：30：2第五十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日球囊面罩加壓吸氧與胸外按壓兩指按壓法雙手環(huán)抱法第五十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日急性喉炎第五十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日為喉部黏膜急性彌漫性炎癥，冬春二季發(fā)病多，常見于1-3歲幼兒，常見病原菌為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌等，使用抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素療效迅速且良好，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸道梗阻而危及生命第五十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日評估輕型

以無熱或低熱為多僅有犬吠樣咳嗽輕度聲音嘶啞第五十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日重型：起病急，癥狀重多為高熱、聲嘶、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉鳴及梗阻，嚴(yán)重者紫紺、煩躁不安查體：咽喉部充血、聲帶腫脹，聲門下黏膜呈梭形腫脹，致喉腔狹小而發(fā)生喉梗阻癥狀一般白天癥狀較輕，入睡后因喉部肌肉松弛，分泌物潴留阻塞，致夜間癥狀重少數(shù)有嗆食現(xiàn)象，哺乳或飲水即發(fā)嗆咳第五十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日急性喉炎喉梗阻根據(jù)吸入性呼吸困難輕重將喉梗阻分四度Ⅰ度：患兒安靜時如常人，只在活動后才發(fā)現(xiàn)吸氣性喉鳴及呼吸困難Ⅱ度：患兒在安靜時也出現(xiàn)喉鳴及吸氣性呼吸困難，肺部聽診可聞管樣呼吸音或喉傳導(dǎo)音，心率較快第五十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日

急性喉炎喉梗阻（續(xù)）Ⅲ度：除Ⅱ度喉梗阻癥狀外，患兒因缺氧而出現(xiàn)陣發(fā)性煩躁不安，口唇及指趾發(fā)紺，口周發(fā)紺或蒼白，恐懼、出汗。肺部聽診：呼吸音明顯降低或聽不見，心音較鈍，心率加快Ⅳ度：除嚴(yán)重呼吸困難外，小兒陷入昏迷、窒息狀態(tài)第六十頁，共九十二頁，2022年，8月28日抗感染治療：早期足量抗生素控制感染青霉素或紅霉素為常用藥，一般患兒用一種抗生素即可病情嚴(yán)重者用廣譜抗生素，如先鋒必、頭孢噻肟鈉等咽拭子作細(xì)菌培養(yǎng)及敏感試驗，以便參考選用適當(dāng)藥物急診處理第六十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日腎上腺皮質(zhì)激素：消除炎癥與喉水腫常用強的松，第一天：1mg/kg/次*q4-6h第二天：1mg/kg/天一般服藥6-8次后，喉鳴及呼吸困難緩解或消失，呼吸困難緩解后可停藥也可選氫考，5-8mg/kg/天，維持4-6小時急診處理第六十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜劑：煩躁不安患兒，宜用鎮(zhèn)靜劑

異丙嗪：0.5-1mg/kg/次，口服或肌注，以鎮(zhèn)靜并可減輕喉水腫及緩解喉痙攣

10%水合氯醛：30-40mg/kg/次，保留灌腸

冬眠靈：使喉肌松弛，加重呼吸困難，不宜應(yīng)用急診處理第六十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日對癥治療體溫高者，物理或藥物降溫呼吸困難、缺氧者，予供氧急診處理第六十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日其他療法霧化吸入：慶大霉素4萬u+DX2.5-5mg+NS少量，每次15分鐘，每天2-3次氧驅(qū)動霧化吸入：普米克令舒1支/次，每天2-3次急診處理第六十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日氣管切開術(shù)用鎮(zhèn)靜劑后仍不能安靜，表示缺氧嚴(yán)重，應(yīng)盡早考慮氣管切開經(jīng)上述處理癥狀無減輕或Ⅳ度喉梗阻，立即作氣管切開術(shù)急診處理第六十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日重癥哮喘

第六十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級

輕度中度重度危重癥狀氣短行走時說話時休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸說話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有煩躁時有煩躁常有煩躁嗜睡或意識模糊第六十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級（續(xù)）

輕度中度重度危重

體征呼吸頻率（期望值）<2m

<60/min

2-12m<50/min

增快增快明顯增快1-5y<40/min>5y

<30/min輔助呼吸肌活動常無常見常見胸腹矛盾運動三凹征哮鳴音呼氣末呼氣相呼氣與吸氣相無哮鳴音中等響亮響亮脈搏（期望值）2-12m<160/min1-2y

<120/min輕度增快中度增快明顯增快減慢2-8y<110/min9-18y<100/min奇脈無或可能有常有如果無提示

<10mmHg10-25mmHg20-40mmHg（兒童）呼吸肌疲乏

>25mmHg（成人）第六十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級（續(xù)）

輕度中度重度危重功能評估PEF（占預(yù)計值%80%50-80%50%或個人最佳值）PaO2（吸入空氣)正常60mmHg60mmHg（青紫）PCO242mmHg42mmHg42mmHgSaO2%(吸入空氣)95%91-95%91mmHg第七十頁，共九十二頁，2022年，8月28日

對所有病兒，初始評估首先應(yīng)圍繞ABC’s

在保證氣道（A）、呼吸(B)、循環(huán)(C)穩(wěn)定時再采集病史和作詳細(xì)體格檢查

哮喘急性發(fā)作初始評估第七十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日

ABC’sA氣道--病兒能維持氣道開放嗎？神志狀態(tài)是否足以保護氣道？

B呼吸--氣體交換狀況如何？病兒有青紫嗎？

C循環(huán)--外周灌注如何？脈搏如何？哮喘急性發(fā)作初始評估第七十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日評估：重癥者臨床表現(xiàn)

患兒煩躁不安，出現(xiàn)呼吸困難，以呼氣困難為著往往不能平臥，坐位時聳肩屈背，呈端坐樣呼吸困難患兒面色蒼白、鼻翼扇動、口唇、指甲紫紺，甚至冷汗淋漓，面容驚恐不安體征：呼吸音明顯降低或聽不到呼吸音第七十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日

急診治療

目標(biāo)

糾正低氧血癥快速逆轉(zhuǎn)氣流阻塞的癥狀減少可能的復(fù)發(fā)第七十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日

急診治療

供給足夠氧氣,可用鼻導(dǎo)管或面罩、頭罩給氧，注意濕化維持SaO291-94%SaO291%供O2SaO294%停止供O2

第七十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日

急診治療解除支氣管痙攣及水腫（氧驅(qū)動霧化吸入）吸入2受體激動劑

博利康尼（硫酸特布他林霧化液）

—β2腎上腺素能受體激動劑

可比特（吸入用復(fù)方異丙托溴胺溶液）（成分：異丙托溴胺+沙丁胺醇）

—β

2腎上腺素能受體激動劑+膽堿能受體拮抗劑沙丁胺醇—β2腎上腺素能受體激動劑吸入激素

普米克令舒（吸入用布地奈得混懸液）

—吸入用糖皮質(zhì)激素第七十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日霧化吸入劑量沙丁胺醇：吸入可快速逆轉(zhuǎn)氣流阻塞初始治療時q20min*3次是安全的吸入劑量：初始2.5-5mgq20min*3

需要時2.5-5mgq1-4h

達(dá)到最佳的氣溶效果-藥物稀釋至3ml

氣流速度為6-8L/min(氧氣或壓縮空氣)第七十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日博利康尼（2ml/5mg）

20kg：1/2支（1ml）每日最多可給藥4次20kg：1支（2ml）每日可以給藥3次副作用：心悸、肌肉震顫、頭痛可比特（2.5ml/支）

12歲：1支（2.5ml）每日可以給藥3次副作用：頭痛、眩暈、心動過速、心悸、骨骼肌細(xì)顫霧化吸入劑量第七十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日普米克令舒(0.5mg/2ml,1mg/2ml)

嚴(yán)重者起始劑量：兒童：0.5-1mg/次每日二次

成人：1-2mg/次每日二次

一般維持劑量：兒童：0.25-0.5mg/次每日二次

成人：0.5-1mg/次每日二次

副作用：聲嘶、潰瘍、咽部疼痛不適、口干、口腔念珠菌病腎上腺素（1ml/1mg）

6月NS3ml+腎上腺素1/2支（0.5ml）6月NS3ml+腎上腺素1支(1ml)副作用：偶有反跳現(xiàn)象，需在監(jiān)護下使用霧化吸入劑量第七十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日靜脈注射腎上腺皮質(zhì)激素氫化可的松：5-8mg/kg/次ivgtt充分補液，稀化痰液糾正酸中毒：因缺氧，進(jìn)液量少可并發(fā)代謝性酸中毒，在保證氣道通暢的情