胃十二指腸外科Gastroduodenal-surgery

胃十二指腸外科疾病宜賓衛(wèi)校

肖賢君

1正常的胃(大體)23胃分部45胃的淋巴引流6概述

胃十二指腸潰瘍(Gastroduodenalulcer)統(tǒng)稱消化性潰瘍(pepticulcer)多發(fā)男性青壯年十二指腸潰瘍多發(fā)于十二指腸球部胃潰瘍多發(fā)于胃小彎十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比為3～4:1胃潰瘍5%癌變7病因、病理病因:幽門螺桿菌(helicobacterpylori,HP)。胃酸分泌過多“自家消化”。無胃酸就無潰瘍。胃粘膜屏障受損:非甾體類抗炎藥、酒精等。粗糙和刺激性食物“潰瘍素質”:“多愁善感”者、精神緊張、0型血。8臨床表現(xiàn)節(jié)律性、周期性上腹部疼痛。十二指腸潰瘍（DU）:餐后3-4小時延遲痛、饑餓痛或夜間痛，灼、鈍痛抗酸藥能止痛，進食后緩解周期性發(fā)作特點，好發(fā)秋冬。臍右上方壓痛疼痛----進食----緩解胃潰瘍(GU):餐后1-2h疼痛，持續(xù)1-2h，進食不緩解，甚至加重?？顾崴幆熜Р幻?。易復發(fā)、并發(fā)大出血、急性穿孔臍劍正中或偏左壓痛。進食----疼痛----緩解9并發(fā)癥出血穿孔幽門梗阻癌變10并發(fā)癥出血最常見十二指腸潰瘍比胃潰瘍易發(fā)生表現(xiàn)為嘔血黑便，甚至排鮮血便11并發(fā)癥穿孔常發(fā)生于十二指腸潰瘍（十二指腸球部）表現(xiàn)：飽餐后突發(fā)、持續(xù)、刀割樣腹痛，迅速波及全腹。體征：腹膜炎體征、板狀腹。輔助檢查：膈下游離氣體。1213氣腹征右側膈下游離氣體，呈新月形透亮區(qū)，上方線條影為膈肌，下方為肝臟影。注意與左膈對比。14并發(fā)癥幽門梗阻少數(shù)病例可出現(xiàn)多發(fā)生于病程較長且反復的十二指腸潰瘍表現(xiàn)：上腹飽脹，嘔吐宿食，不含膽汁。15輔助檢查胃鏡：直視病變部位、大小、性質。是確診潰瘍的首選方法。鋇餐：潰瘍的X線直接征象是龕影。HP檢測：常規(guī)檢查。潰瘍不一定HP陽性，HP陽性者，治療潰瘍必須同時治療HP。大便隱血：潰瘍出血一般在1~2周內，長時間大便隱血提示癌變。16治療根治幽門螺桿菌HP。抑制胃酸分泌：奧美拉唑是目前最強的胃酸分泌抑制藥。保護胃黏膜。手術。17用藥護理忌辛辣、刺激食物，（過熱過冷，咖啡濃茶，煙酒）豆?jié){牛奶含鈣和蛋白較多，可刺激胃酸分泌，不宜多吃。正確服藥時間：抗酸藥餐后1小時及睡前服，避免與牛奶同時服用。胃動力藥餐前1小時及睡前服。18外科治療簡介（一）外科治療適應證

1．胃十二指腸潰瘍急性穿孔

2．胃十二指腸潰瘍大出血

3．胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

4．胃潰瘍惡變

5．內科治療無效的頑固性潰瘍19外科治療簡介（二）外科手術方法簡介

1．胃大部切除術

2．胃迷走神經切斷術20

1．胃大部切除術適用于治療胃十二指腸潰瘍。傳統(tǒng)的切除范圍是：胃遠側2/3~3/4，包括胃體大部、整個胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。

外科手術方法簡介21外科手術方法簡介

1．胃大部切除術胃大部切除術的手術方式可分為三類：①畢Ⅰ式胃大部切除術；②畢Ⅱ式胃大部切除術；③胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術。22外科手術方法簡介①畢Ⅰ式胃大部切除術：即在胃大部切除后將殘胃與十二指腸吻合（圖15-4），多用于胃潰瘍。優(yōu)點是重建后的胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，膽汁、胰液反流入殘胃較少，術后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥亦較少；缺點是有時為避免殘胃與十二指腸吻合的張力過大致使切除胃的范圍不夠，增加了術后潰瘍復發(fā)機會。2324外科手術方法簡介②畢Ⅱ式胃大部切除術

：即胃大部切除后殘胃與空腸吻合，十二指腸殘端關閉（圖15-5）。適用于各種胃、十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍。十二指腸潰瘍切除困難時可行潰瘍曠置。該術式的優(yōu)點是即使胃切除較多，胃空腸吻合口也不致張力過大，術后潰瘍復發(fā)率低；缺點是吻合方式改變了正常的解剖關系，術后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較畢Ⅰ式多。2526外科手術方法簡介③胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術：即胃大部切除后關閉十二指腸殘端，在距十二指腸懸韌帶10~15cm處切斷空腸，將殘胃與遠端空腸吻合，距此吻合口以下45~60cm處將空腸與空腸近側斷端吻合（圖15-6）。此法臨床使用較少，但有防止術后膽汁、胰液進入胃的優(yōu)點。2728外科手術方法簡介

2．胃迷走神經切斷術主要用于治療十二指腸潰瘍，其理論依據(jù)是切斷了迷走神經，既消除了神經性胃酸分泌，又消除了迷走神經引起的胃泌素分泌，從而減少了體液性胃酸分泌。此手術方法目前臨床已較少應用。胃迷走神切斷術可分為三種類型：①迷走神經干切斷術；②選擇性迷走神經切斷術；③高選擇性迷走神經切斷術。29畢羅(Billroth)氏Ⅰ式1881年。多用于胃潰瘍。30Moynihan31畢羅(Billroth)氏Ⅱ式1885年。優(yōu)點:胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復發(fā)的機會較少。適用:各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。缺點:手術操作比較復雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多。3233潰瘍外科治療的并發(fā)癥術后胃出血十二指腸殘端破裂胃吻合口破裂或瘺術后嘔吐殘胃蠕動無力或胃排空延遲術后梗阻傾倒綜合癥:早期、晚期341.術后胃出血術后24小時，胃管抽出暗紅或咖啡色胃液。正常情況：術中殘留胃內的血液、胃腸吻合創(chuàng)傷面少量滲血。異常：短期引流出大量血液，嘔血、黑便、嚴重者出血性休克。禁食、止血、栓塞動脈、輸血、再手術止血。352.十二指腸殘端破裂畢羅Ⅱ式術后近期最嚴重的并發(fā)癥，死亡率約10～15％。原因:十二指腸殘端處理不當、愈合不良。輸入段梗阻，腸腔內壓力增高而致殘端破裂。表現(xiàn):術后3～6天。右上腹突發(fā)劇痛，明顯腹膜刺激征。腹穿抽出膽汁樣液體。處理:手術修補困難，應立即十二指腸造瘺與腹腔引流術。保護引流管周圍皮膚(氧化鋅軟膏)。腸內外營養(yǎng)維持水、電解質平衡?？咕胤乐胃骨桓腥尽Ｒ蜉斎攵喂Ｗ杷?，可行輸入、輸出空腸側側吻合。36十二指腸殘端破裂內外引流1.十二指腸殘端造口2.腹腔雙腔引流管負壓吸引3.鼻胃減壓管放于十二指腸內持續(xù)吸引4.鼻腸管放于空腸輸出袢內供給營養(yǎng)5.空腸造口供給營養(yǎng)373.胃腸吻合口破裂或瘺術后5～7天由于縫合張力過大、組織血供不足，局部組織水腫或低蛋白血癥等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成膿腫或腹外瘺。早期手術修補。術后胃腸減壓，加強支持。晚期形成膿腫或瘺:引流＋胃腸減壓＋支持。若經久不愈者，須再次胃切除術。384.術后梗阻吻合口梗阻表現(xiàn):進食后上腹脹痛、嘔吐食物，不含膽汁。原因:手術時吻合口過小，吻合口胃腸壁內翻過多，吻合口炎癥水腫，畢Ⅱ后輸出段逆行套疊堵塞吻合口所致。X線造影劑完全留在胃內。處理:先非手術治療:禁食，胃腸減壓，輸液。經2周仍有腹脹、嘔吐，應手術解除梗阻。395.傾倒綜合癥dumpingsyndrome

早期傾倒綜合癥:原因:高滲食物或液體快速進入腸腔，大量細胞外液轉移至腸腔，循環(huán)血量聚然減少；腸管膨脹、蠕動亢進、排空加速；高滲刺激腸道分泌腸源性血管活性物質:5-HT、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經緊張素、血管活性腸肽等引起血管舒縮功能紊亂。表現(xiàn):進食高滲食物后10~30分鐘胃腸道癥狀為上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、絞痛繼而腹瀉。心血管系統(tǒng)有全身無力、頭昏、暈厥、心悸、心動過速、出汗、面色蒼白或潮紅，持續(xù)60～90分鐘自行緩解。防治:少食多餐。避免過甜、過咸、過濃流質，低糖高蛋白飲食，限制飲水。進餐后平臥20-30分鐘。多數(shù)病人半年到一年能自愈。40傾倒綜合征：胃大部切除術后喪失了幽門括約肌，大量高滲性食物快速進入腸道，一方面通過滲透作用將大量細胞外液吸入腸腔，以致循環(huán)血量驟減，同時引起腸道內分泌細胞大量分泌腸源性血管活性物質，從而引起一系列循環(huán)系統(tǒng)和胃腸道癥。4120．消化性潰瘍的主要癥狀是A．惡心B．嘔吐C．反酸D．噯氣E.上腹痛4221．消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥是A．穿孔B.出血

C．幽門梗阻

D．癌變

E．感染（1、出血:最常見，十二指腸潰瘍容易發(fā)生，表現(xiàn)為嘔血、黑便。2、穿孔：常見于十二指腸潰瘍，表現(xiàn)為腹部劇痛和腹膜炎體征；3、幽門梗阻：少數(shù)出現(xiàn)，主要發(fā)生于十二指腸潰瘍或幽門管潰瘍，表現(xiàn)為餐后上腹飽脹，頻繁嘔吐、宿食，可有營養(yǎng)不良和體重下降癥狀。）4322．消化性潰瘍合并穿孔常見于A．胃潰瘍B.十二指腸潰瘍C．急性糜爛性胃炎D．急性腐蝕性胃炎E．慢性萎縮性胃炎44135．患者女性，60歲，有潰瘍病史10余年。突然出現(xiàn)嘔血約500ml，伴有黑便，急診入院。查體：神志清楚，血壓l00／60mmH9，心率110次／分。以下護理措施中正確的是

A．平臥位，頭部略抬高

B．三腔二囊管壓迫止血 C.嘔吐時頭偏向一側，防止誤吸和窒息

D．快速滴入血管加壓素

E．暫時給予流質飲食45136．患者男性，44歲，有潰瘍病病史?；颊呓崭杏X上腹飽脹不適，餐后疼痛加重，并有大量反復嘔吐，嘔吐物為酸腐味的宿食。此時對該患者最有效的護理措施是A．靜脈補液 B．絕對臥床休息 C.禁食洗胃 D．解痙鎮(zhèn)痛 E．心理護理 46146．患者男性，26歲。l個月前出現(xiàn)進食后

上腹部脹痛，夜間常痛醒，進食后可以緩解，今日進食后感上腹飽脹，頻繁嘔吐宿食，初步診斷為

A．胃潰瘍伴出血

B.十二指腸潰瘍伴幽門梗阻

C．胃癌

D．急性胃炎

E．慢性胃炎47148．患者男性，37歲，有潰瘍病史。中午飽餐后，出現(xiàn)上腹劇烈疼痛，伴惡心嘔吐，腹肌緊張，出冷汗，休克。首先應考慮的并發(fā)癥是：

A．癌變

B．感染

C．大出血D.急性穿孔

E．幽門梗阻48151．患者男性，35歲，上腹部疼痛間歇性發(fā)作4年，多出現(xiàn)在夜間，進食可緩解。近1周反復嘔吐，嘔吐大量呈酸腐味的

宿食，嘔吐后疼痛減輕。此患者最可能的診斷是

A．胃癌

B．慢性胃炎

C．胃潰瘍伴幽門梗阻D.十二指腸潰瘍伴幽門梗阻

E．潰瘍癌變49152．患者女性，32歲，3年來常出現(xiàn)左上腹痛，常在進食后疼痛，先后曾嘔血3次，胃腸鋇餐檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，體檢僅上腹壓痛。該患者最有可能的診斷是

A．慢性胃炎

B．胃癌C.胃潰瘍

D．腸梗阻

E．十二指腸潰瘍50158．患者女性，32歲，上腹部間歇性疼痛3

年，空腹及夜間痛明顯，進食后可緩解。

3天前出現(xiàn)黑便，患者出現(xiàn)黑便的原因最可能是

A．腸道感染

B．胃潰瘍出血C.十二指腸潰瘍出血

D．胃癌

E．應激性潰瘍51163．患者男性，30歲，有消化性潰瘍病史。突發(fā)上腹部劇痛5小時，伴大汗淋漓、煩躁不安，服用制酸劑不能緩解，考慮有潰瘍病穿孔的可能。下列選項中最有助于判斷穿孔的體征是

A．腹肌緊張

B．腸鳴音消失

C．腹部移動性濁音陽性

D．腹式呼吸減弱

E．腹部叩診鼓音52164．患者女性，32歲上腹部節(jié)律性疼痛2

年，常于過度勞累后誘發(fā)。近3天疼痛加劇。突然嘔血約500ml。查體：血壓

90／60mmH9，鞏膜無黃染，上腹部無壓