高血壓、2型糖尿病患者服務(wù)包參考目錄

"家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高血壓、2型糖尿病患者服務(wù)包參考目錄

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1、高血壓病,,

（一）健康指導(dǎo)類,,

1,電子檔案管理,建立電子健康檔案，保存患者信息，及時更新，患方可通過移動互聯(lián)網(wǎng)和智能終端查看患者檔案

2,體格檢查,進(jìn)行身高、體重、血壓、心率、心律等測量，檢測眼底等，將結(jié)果及時錄入檔案

3,高血壓病相關(guān)健康教育,從生活、工作、血壓檢測、降壓藥物應(yīng)用等方面進(jìn)行健康教育

4,生活方式指導(dǎo),進(jìn)行低鹽飲食、適量運(yùn)動、控制體重、規(guī)律作息、保持情緒平穩(wěn)、戒煙等方面的生活指導(dǎo)

5,個體化高血壓病評估,通過對血壓升高的幅度、高血壓病病史、高血壓病并發(fā)癥等方面檢查詢問對患者進(jìn)行綜合評估

6,家族性高血壓病評估,通過對患者家族史的詢問，對患者進(jìn)行高血壓病家族性的評估

7,情緒管理,通過健康教育，讓患方認(rèn)識到保持情緒平穩(wěn)的重要，督促患者做好情緒管理

（二）輔助檢查,,

1,體格檢查,每3月一次，對患者進(jìn)行身高、體重、血壓、心率、心律等測量，檢測眼底等，將結(jié)果及時錄入檔案

2,血壓監(jiān)測,約每周一次進(jìn)行血壓監(jiān)測

3,動態(tài)血壓監(jiān)測,可每年一次進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測

4,尿常規(guī)檢查,每年一次，檢測尿常規(guī)，注意有無蛋白尿、血尿等情況，及注意尿比重等

5,血脂、腎功能檢查,每年一次，檢測總膽固醇、低密度膽固醇、甘油三酯和血肌酐、血尿酸等

6,眼底檢查,每年一次，了解眼底動脈硬化情況，以助于判斷高血壓病的分期

7,心電圖檢查,每年一次，了解患者心律、心率、心臟傳導(dǎo)，有無心肌肥厚和心律失常情況

8,胸部X線檢查,約1-2年檢查一次，通過胸部X線檢查，了解心臟形態(tài)，有助于判斷有無心臟損害，判斷有無合并肺部病變

9,心臟超聲檢查,約1-2年檢查一次，了解各房室腔大小、形態(tài)，有無肥厚、室壁運(yùn)動和判斷心功能

10,頸動脈超聲檢查,視患者是否合并糖尿病、高脂血癥、吸煙等情況，每1-2年檢測一次，了解頸動脈內(nèi)斑塊情況

（三）高血壓病患者管理類,,

1,生活方式指導(dǎo),進(jìn)行低鹽飲食、適量運(yùn)動、控制體重、規(guī)律作息、保持情緒平穩(wěn)、戒煙等方面的生活指導(dǎo)

2,降壓藥物指導(dǎo),視患者的血壓，是否合并糖尿病、高脂血癥、吸煙等情況，結(jié)合患者體格檢查和輔助檢查結(jié)果，選用不同的降壓藥物（單藥或聯(lián)合治療），視服藥后血壓監(jiān)測的結(jié)果，調(diào)整藥物品種、劑量和組合

3,相應(yīng)的輔助檢查復(fù)查,約1年進(jìn)行一次下列檢查評估

（四）高血壓病并發(fā)癥患者管理,,

1,生活方式指導(dǎo),進(jìn)行低鹽飲食、適量運(yùn)動、控制體重、規(guī)律作息、保持情緒平穩(wěn)、戒煙等方面的生活指導(dǎo)

2,體格檢查,每3個月一次，對患者進(jìn)行身高、體重、血壓、心率、心律等測量，檢測眼底等，將結(jié)果及時錄入檔案

3,用藥指導(dǎo),視患者的血壓，并發(fā)癥情況，及是否合并糖尿病、高脂血癥、吸煙等情況，結(jié)合患者體格檢查和輔助檢查結(jié)果，選用不同的降壓藥物（多為不同類型藥物的、劑量的聯(lián)合治療）。視服藥后血壓監(jiān)測的結(jié)果、并發(fā)癥的情況，及時調(diào)整藥物品種、劑量和組合

4,藥物指導(dǎo),根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)血壓水平、并發(fā)癥情況，制定目標(biāo)血壓值及到達(dá)預(yù)期血壓值時間，結(jié)合患者的并發(fā)癥、合并疾病、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，選用治療藥物。原則：能理想控制血壓的同時具臟器保護(hù)作用

5,吸氧,對合并有氣促、氧飽和度低于95%或90%的患者，建議家庭氧療

6,康復(fù)指導(dǎo),對患方進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)：生活自理、體能鍛煉等

7,康復(fù)治療,根據(jù)患者情況提供康復(fù)治療指導(dǎo)，并進(jìn)行部分康復(fù)訓(xùn)練

8,偏癱側(cè)肢體理療,根據(jù)患者偏癱程度提供偏癱側(cè)肢體理療

9,針灸治療,提供合理的針灸治療

10,照顧者護(hù)理指導(dǎo),對照顧者進(jìn)行低鹽飲食、適量運(yùn)動、控制體重、規(guī)律作息、保持情緒平穩(wěn)、戒煙等方面的護(hù)理指導(dǎo)

二、2型糖尿病患者,,

（一）健康指導(dǎo)類,,

1,電子檔案管理,建立電子健康檔案：患者個人基本信息、現(xiàn)病史（含治療經(jīng)過）、既往史與家族史、合并癥與并發(fā)癥、低血糖發(fā)生情況、治療方案等

2,體格檢查,血壓、身高、體重、計算BMI、腰圍、臀圍、視力、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，雙下肢顏色、潰瘍、皮溫、足背動脈搏動

3,糖尿病相關(guān)健康教育,系統(tǒng)化、分階段組織患者教育，主要內(nèi)容包括糖尿病的自然進(jìn)程、臨床表現(xiàn)、糖尿病的危害及急慢性并發(fā)癥防治、個體化治療目標(biāo)、生化方式干預(yù)、口服藥物、胰島素注射技術(shù)、自我血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、皮膚及口腔護(hù)理、特殊情況（如疾病、低血糖、手術(shù)等）應(yīng)對、社會心理適應(yīng)等

4,生活方式指導(dǎo),個體化的飲食計劃、規(guī)律運(yùn)動和運(yùn)動處方、戒煙指導(dǎo)、飲酒指導(dǎo)

5,個體化糖尿病評估,對患者進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，系統(tǒng)的體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室與器械檢查，對患者進(jìn)行個體化評估，根據(jù)患者年齡、病程、預(yù)期壽命、合并癥或并發(fā)癥病情嚴(yán)重程度等綜合考慮治療目標(biāo)、治療方案

6,家族成員糖尿病患病風(fēng)險評估,建議采用CDS“中國糖尿病風(fēng)險評分表”對家族成員糖尿病患病風(fēng)險進(jìn)行評估

7,情緒管理,了解患者心理狀態(tài)，分析引起患者負(fù)性情緒的原因并給以疏導(dǎo)，消除對疾病的恐懼

8,隨訪升級服務(wù),提供個性化健康教育內(nèi)容，比如各種降壓減糖菜譜，以及糖尿病手操等，通過雇傭的家庭醫(yī)生助理組織患者自我管理小組會進(jìn)行統(tǒng)一學(xué)習(xí)交流

（二）糖尿病高危人群篩查類,,

1,體格檢查（BMI）,測量身高、體重并計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）、測量腰圍

2,實(shí)驗(yàn)室檢查,血糖測定、對血糖測定異常人群建議口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白測定

（三）糖尿病患者管理類,,

1,生活方式指導(dǎo),個體化的飲食計劃、規(guī)律運(yùn)動和運(yùn)動處方、戒煙指導(dǎo)、飲酒指導(dǎo)

2,體格檢查（并發(fā)癥篩查）,血壓、身高、體重、計算BMI、腰圍、臀圍、視力、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，雙下肢顏色、潰瘍、皮溫、足背動脈搏動

3,定期輔助檢查項(xiàng)目,每季度隨訪血壓、空腹/餐后血糖、糖化血紅蛋白、尿常規(guī)。每年度隨訪血脂（TC、TG、HDL-C、LDL-C）、尿微量白蛋白、腎功能、肝功能、促甲狀腺激素、心電圖、視力及眼底、神經(jīng)病變相關(guān)檢查、足部檢查（足背動脈搏動、踝反射、震動覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺）

4,口服糖尿病藥物指導(dǎo),包括降糖效力、服藥時間、服用方法、藥物不良反應(yīng)評估及預(yù)防與處理措施

5,胰島素用藥指導(dǎo),包括正確辨別胰島素劑型、物品準(zhǔn)備、注射裝置、注射方法、注射部位選擇與輪換指導(dǎo)、常見注射問題與對策

6,專家遠(yuǎn)程會診,一年服務(wù)期之內(nèi)無限次專家遠(yuǎn)程會診，主要針對家庭醫(yī)生無法解決的問題進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)式遠(yuǎn)程解答，避免高血壓糖尿病患者在基層無法得到有效管理而病情加重。家庭醫(yī)生可以提前和專家溝通確定治療方案，在需要轉(zhuǎn)診的情況下可以提前與專家遠(yuǎn)程溝通前期準(zhǔn)備工作，方便患者轉(zhuǎn)診以及提高患者就診滿意度

（四）糖尿病慢性并發(fā)癥管理類,,

糖尿病合并慢性腎臟疾病,,

1,微量蛋白尿測定,測定方法、檢測意義、影響因素、監(jiān)測頻率

2,腎臟B超檢查,定期腎臟B超檢查，評估腎臟大小、形態(tài)

3,腎功能測定,檢測BUN、SCr，并估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），監(jiān)測頻率指導(dǎo)

4,早期腎功能減退藥物治療指導(dǎo),盡量避免腎損藥物的使用，掌握藥物劑量，合用腎功保護(hù)藥物

5,晚期腎功能患者（透析）綜合指導(dǎo),飲食指導(dǎo)、口服藥物指導(dǎo)、胰島素使用指導(dǎo)、透析前后血糖管理

糖尿病視網(wǎng)膜病變,,

1,視力評估,對數(shù)視力表評估視力，無糖尿病視網(wǎng)膜病變者每1-2年檢查1次，輕度病變者每年1次，重度病變患者每3-6個月1次

2,眼底檢查,眼底鏡檢查或眼底攝片，必要時行熒光造影檢查，無糖尿病視網(wǎng)膜病變者每1-2年檢查1次，輕度病變者每年1次，重度病變患者每3-6個月1次

糖尿病神經(jīng)病變（周圍神經(jīng)病變?yōu)橹攸c(diǎn)）,,

1,神經(jīng)系統(tǒng)?？企w檢,包括踝反射、震動覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺檢查

2,神經(jīng)電生理測定,包括誘發(fā)電位檢查及神經(jīng)定量感覺檢查等

3,肌電圖檢查,疑難病例建議行肌電圖檢查

4,保護(hù)和藥物治療指導(dǎo),嚴(yán)格控制血糖血壓血脂、改善代謝紊亂、神經(jīng)修復(fù)與營養(yǎng)治療、抗氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)

糖尿病下肢血管病變及足病,,

1,藥物、保護(hù)指導(dǎo),嚴(yán)格控制血糖血壓血脂、改善代謝紊亂、改善循環(huán)及必要時血運(yùn)重建、對感染創(chuàng)面行抗感染治療

2,足病預(yù)防和護(hù)理指導(dǎo),定期檢查是否存在糖尿病足的危險因素、每天檢查雙足、正確修剪趾甲、正確洗腳、正確修剪胼胝、不宜使用熱水袋及電熱毯、穿著合適的鞋襪、去除和糾正容易引起潰瘍的因素

2,換藥,徹底清創(chuàng)及時去除感染和壞死組織、正確使用敷料、正確換藥指導(dǎo)

糖尿病心腦血管病變,,

1,心電圖檢查,每年至少1次心電圖檢查

2,心臟彩超檢查,評估心室腔大小、心臟舒張及收縮功能、射血分?jǐn)?shù)檢測

3,24小時動態(tài)心電圖檢查,對合并心律失常或懷疑心臟自主神經(jīng)病變者可行24小時動態(tài)心電圖檢查

4,心臟藥物用藥指導(dǎo),著重他汀類及抗血小板藥物使用的指導(dǎo)、ACEI/ARB、利尿劑及β受體阻滯劑使用的指導(dǎo)

5,頸動脈B超檢查,評估動脈病變，如斑塊、血管狹窄

6,腦認(rèn)知功能檢查,對懷疑認(rèn)知障礙者聯(lián)合使用MMSE及MOCA量表初步評估認(rèn)知功能

7,腦血管病治療藥物指導(dǎo),著重他汀類及抗血小板藥物使用的指導(dǎo)、改善循環(huán)及活血化瘀中藥指導(dǎo)

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