丙戊酸鈉抗癲癇合用美羅培南抗感染一例病例討論

丙戊酸鈉抗癲癇合用美羅培南抗感染一例病例討論帶教老師：盧海儒神經(jīng)內(nèi)科學(xué)生：朱建國(guó)青海省交通醫(yī)院病例討論匯報(bào)01病史介紹患者：54歲男

入院時(shí)間：2015年5月5日主訴：間斷意識(shí)喪失伴肢體不自主抽動(dòng)5年，加重1天。個(gè)人史：出生并久居青海，工人，否認(rèn)牧區(qū)長(zhǎng)期生活及牛、羊、密切接觸史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。既往史：患“高血壓病”史8年，血壓最高達(dá)180/100mmHg，未行正規(guī)降壓治療。患者于5年前因梗死后出現(xiàn)意識(shí)喪失，伴肢體不自主抽動(dòng)，表情為雙眼上翻，面部及口角肌肉不自主抽動(dòng)，口唇青紫，牙關(guān)緊閉，雙拳緊握屈曲，雙下肢強(qiáng)直，伴有小便失禁，癥狀持續(xù)約數(shù)十秒后神智轉(zhuǎn)清，抽搐停止，醒后患者對(duì)發(fā)作當(dāng)時(shí)情形無記憶，當(dāng)時(shí)診斷為診斷為“癥狀性癲癇”。后上述癥狀間斷發(fā)作，每2~3周發(fā)作一次；2年前因右腦梗死，1年前患者無法站立并長(zhǎng)期臥床，同時(shí)抽搐發(fā)作較前頻繁，每周4~5次不等；病史介紹既往過敏史：有青霉素過敏史，否認(rèn)食物及其他藥物過敏史。既往用藥史：長(zhǎng)期口服丙戊酸鈉片0.4gtid。現(xiàn)病史：5月1日有發(fā)熱史，體溫38.0℃，未予診治；偶有咳嗽、咳痰，無胸悶氣憋及呼吸困難。5月4日患者家屬發(fā)現(xiàn)患者肢體不自主抽動(dòng)發(fā)作次數(shù)較前明顯增多，每日4~5次?；颊呷朐簳r(shí)神志呈恍惚狀，精神差，平車送入病房，身體偏瘦。診斷：繼發(fā)性癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、腦梗死后遺癥、高血壓3級(jí)、腦萎縮、褥瘡、肺部感染、電解質(zhì)紊亂、高同型半胱氨酸血癥、心律失常：竇性心動(dòng)過速、呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒、Ⅱ型呼吸衰竭、腦疝形成、低蛋白血癥。病史介紹5月10日，患者感染加重，可吸出大量黃色粘痰，間斷發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38~39.3℃之間，呼吸音粗，雙肺可聞及大量痰鳴音，目前治療療效欠佳，會(huì)診后改為美羅培南。5月12日，患者目前診斷明確為：繼發(fā)性癲癇、腦少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、腦梗死后遺癥、高血壓3級(jí)、腦萎縮、褥瘡、電解質(zhì)紊亂（低鈉、低氯血癥）、高同型半胱氨酸癥、心律失常：竇性心動(dòng)過速、呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒；近日出現(xiàn)高熱，體溫高達(dá)39.4℃，伴肺部感染，反復(fù)抽搐發(fā)作及顱內(nèi)病變繼發(fā)腦水腫至病情加重，不除外有新發(fā)腦血管病可能，以上至病情進(jìn)一步加重，至顱內(nèi)壓增高、腦疝形成、呼吸循環(huán)衰竭而至患者死亡；實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果(2015-5-5)檢查結(jié)果(2015-5-7)檢查結(jié)果(2015-5-11)參考值白細(xì)胞8.878.5211.923.5~9.5中性粒細(xì)胞6.096.375.791.8~6.3淋巴細(xì)胞2.131.074.811.1~3.2淋巴細(xì)胞百分率2412.640.420~50單核細(xì)胞0.641.081.240.1~0.6單核細(xì)胞百分率7.212.710.43~10嗜酸性粒細(xì)胞0.010.000.060.02~0.52嗜酸性粒細(xì)胞百分率0.10.00.50.4~8.0實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果(2015-5-5)檢查結(jié)果(2015-5-7)檢查結(jié)果(2015-5-9)參考值谷草轉(zhuǎn)氨酶14122215~40直接膽紅素131411.60.7~8.3總蛋白6258.953.765~85白蛋白35.632.932.940~55乳酸脫氫酶246195————109~245α-羥基丁酸脫氫酶205164————72~182鈉122136159137~147氯85.799.9119.899~110全程C反應(yīng)蛋白4.24614.03815.3740.0~0.8實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果(2015-5-6)參考值同型半胱氨酸63.75.0~13.9檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果(2015-5-6)參考值丙戊酸鈉血藥濃度114.9650~100體溫單2015-5-52015-5-62015-5-72015-5-82015-5-92015-5-102015-5-112015-5-1236.7℃39.0℃37.9℃37.8℃39.4℃39.8℃38.6℃39.4℃36.2℃37.8℃37.6℃37.0℃38.6℃38.8℃37.2℃37.2℃藥物治療開始時(shí)間停止時(shí)間醫(yī)囑內(nèi)容溶媒用藥途徑用法用量用藥目的2015-05-052015-05-12吡拉西坦氯化鈉注射液ivgttbid10g營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)長(zhǎng)春西汀注射液NS250mlivgttqd20mg改善循環(huán)維生素C注射液NS500mlivgttqd1.0g維生素B6注射液ivgttqd0.1g氯化鉀注射液ivgttqd1.5g補(bǔ)鉀復(fù)方氨基酸注射液（20AA）ivgttqd500ml:50g營(yíng)養(yǎng)支持甲鈷胺片p.oqd0.5mg降同型半胱氨酸治療維生素B6片p.oqd10mg葉酸片p.oqd5mg2015-05-10注射用頭孢哌酮/舒巴坦鈉ivgttbid3g抗感染2015-05-12羧甲司坦口服液p.otid10ml化痰鹽酸氨溴索注射液霧化吸入bid15mg藥物治療開始時(shí)間停止時(shí)間醫(yī)囑內(nèi)容溶媒用藥途徑用法用量用藥目的2015-05-062015-05-12注射用丙戊酸鈉NS100ml靜脈泵入0.8g2ml/h癲癇人血白蛋白Ivgttqd10ml低蛋白血癥注射用呋塞米i.vqd20mg利尿地西泮注射液i.mqd10mg鎮(zhèn)靜安眠2015-05-10注射用美羅培南NS100mlivgttq12h1g肺部感染2015-05-11醒腦靜注射液NS250mlivgttqd20ml改善腦代謝2015-05-12甘露醇注射液ivgttqd250ml降顱壓甘油果糖氯化鈉注射液ivgttqd250ml病例討論1.丙戊酸鈉檢測(cè)血藥濃度的意義？2.丙戊酸鈉血藥濃度監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔多久多久為宜？3.美羅培南如何影響丙戊酸鈉抗癲癇的療效？4.若已合用美羅培南與丙戊酸鈉后應(yīng)如何避免不良反應(yīng)再次發(fā)生？丙戊酸鈉丙戊酸鈉用于治療全身性及部分發(fā)作性癲癇，常見不良反應(yīng)表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)，偶有過敏。長(zhǎng)期服用偶見胰腺炎及急性肝壞死，應(yīng)定期檢查血象。對(duì)肝功能有損害，服用2個(gè)月要檢查肝功能。有血液病，肝病史，腎功能損害，器質(zhì)性腦病時(shí)慎用。血藥濃度監(jiān)測(cè)的意義丙戊酸的游離血藥濃度與不良反應(yīng)密切相關(guān)，且該藥治療窗窄，個(gè)體差異大，中毒癥狀與癲癇發(fā)作癥狀難以判斷，因此對(duì)服用丙戊酸的癲癇患者進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，制訂個(gè)體化給藥方案，對(duì)提高癲癇發(fā)作的控制，減少不良反應(yīng)，指導(dǎo)臨床合理用藥具有重要意義[1]。[1]展翔.丙戊酸血藥濃度檢測(cè)與臨床合理用藥[J].醫(yī)藥論壇雜志,2008,22(6):1-4.丙戊酸鈉的血藥濃度最佳劑量需根據(jù)臨床反應(yīng)來確定，當(dāng)發(fā)作不能控制或懷疑有副作用發(fā)生時(shí)，除臨床監(jiān)測(cè)外，還應(yīng)考慮監(jiān)測(cè)丙戊酸鈉血藥濃度水平，血藥濃度達(dá)到50~100μg/ml。丙戊酸鈉的半衰期約為15~20小時(shí)，達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度約需要5個(gè)半衰期，因此建議患者在每次調(diào)整給藥劑量5天后，再次監(jiān)測(cè)血藥濃度[2]。[2]王玉平．神經(jīng)內(nèi)科常見病用藥處方分析[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：17-18．

藥品說明書注射用美羅培南藥品說明書【藥物相互作用】碳青霉烯類，單桿菌類：對(duì)于癲癇病人來說，由于降低血漿丙戊酸和丙戊酰胺[抗癲癇藥]的濃度，導(dǎo)致癲癇發(fā)作危險(xiǎn)性增加，需密切臨床監(jiān)測(cè)，在抗感染時(shí)及之后，需監(jiān)測(cè)丙戊酸鈉血漿濃度，適時(shí)調(diào)整劑量。注射用丙戊酸鈉藥品說明書【藥物相互作用】本品與丙戊酸同時(shí)應(yīng)用時(shí)，會(huì)使丙戊酸的血藥濃度降低，而導(dǎo)致癲癇發(fā)作。CBPMs對(duì)VPA的作用機(jī)制(一)碳青霉烯類（CBPMs）尿苷二磷酸葡糖醛酸丙戊酸(VPA)葡糖苷酸化丙戊酸?；乃饷杆馄咸撬彳栈豢赡嬉种粕险{(diào)水平CBPMs對(duì)VPA的作用機(jī)制(二)CBPMs可抑制VPA經(jīng)小腸上皮細(xì)胞基底膜側(cè)的吸收。正常情況下，在腸道，50%～90%的VPA-G要被腸道菌叢分解成VPA再吸收進(jìn)入血液循環(huán)。CBPMs可抑制腸道菌叢，從而抑制VPA的肝腸循環(huán)，降低VPA的血藥濃度。增加VPA在紅細(xì)胞內(nèi)的分布改變游離VPA的分布體積也是其機(jī)制之一。

其可能的機(jī)制就是CBPMs抑制紅細(xì)胞膜上的腺苷三磷酸結(jié)合盒式轉(zhuǎn)運(yùn)體上的多藥耐藥蛋白，因而VPA不能被該蛋白泵出紅細(xì)胞，導(dǎo)致紅細(xì)胞內(nèi)VPA濃度增加。CBPMs對(duì)VPA的作用機(jī)制(三)CBPMs致癲癇ADR的表現(xiàn)形式之一。除了VPA血藥濃度降低以外，是否屬CBPMs致癲癇ADR的表現(xiàn)？這種推測(cè)不是不可能存在。CBPMs對(duì)VPA相互作用的處理(一)（1）停止CBPMs與VPA的合用。這是最佳選擇，但往往做不到。（2）停用CBPMs。如果患者的細(xì)菌性感染有替代的抗菌藥物，則停用該藥也是最佳選擇，這也是文獻(xiàn)中報(bào)道最多的處理辦法。（3）謹(jǐn)慎換用另外一種CBPMs。這種處理辦法應(yīng)謹(jǐn)慎使用，因?yàn)槟壳吧袩o這種處理辦法的報(bào)道。目前，CBPMs中還沒有報(bào)道引起VPA血藥濃度降低的藥物只有美羅培南，但并不意味著以后沒有類似報(bào)告出現(xiàn)。CBPMs對(duì)VPA相互作用的處理(二)（4）換用其他抗癲癇藥物。在CBPMs無可替代的情況下，可考慮換用其他抗癲癇藥物，如卡馬西平、苯巴比妥等。（5）緊急情況的處理。在其他抗癲癇藥物無注射劑可供使用、患者的癲癇發(fā)作急需控制的情況下，可根據(jù)情況選用地西泮和（或）苯巴比妥注射劑肌注或靜脈推注進(jìn)行緊急處理。但是，無論何種處理辦法，CBPMs與VPA不宜合用，或者加強(qiáng)VPA血藥濃度的監(jiān)測(cè)[3]，密切觀察治療中患者的種種反應(yīng)仍是安全使用VPA的有效方法。[3]卜躍華.碳青霉烯類抗生素與丙戊酸的相互作用［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2013，29(6):469-471.CBPMs對(duì)