弱視的治療規(guī)范

弱視的治療規(guī)范一、前言弱視是較為常有的少兒眼病，患病率約為少兒的1%－5%。弱視僅發(fā)生在視覺還沒有發(fā)育成熟的幼兒期。弱視的治療與年齡親密相關(guān)，年齡越小治愈率越高。弱視影響立體視覺。二、定義（一）VonNoordenMD（1985）因為形覺剝奪或雙眼互相作用異常致使單眼或雙眼視力降落，眼科檢查無器質(zhì)性病變，經(jīng)適合治療后視力提升者。（二）美國眼科學(xué)會臨床指南（2003）因為視覺中樞異常致使最好更正視力降落,少兒初期因為光學(xué)性、物理性或眼位異常引起視覺發(fā)育異常。（三）美國視光學(xué)會臨床指南（CPG）單眼或雙眼最正確更正視力低于，眼部無顯然器質(zhì)性病變；發(fā)病年齡上限是6-8歲（2004）。（四）美國眼科學(xué)會眼科基礎(chǔ)與臨床教程斜視與小兒眼科分冊不能夠直接歸因于眼部或視路的任何結(jié)構(gòu)異常所引起的單眼或雙眼最正確更正視力降落，是由生命初期異常的視覺經(jīng)驗引起的，常發(fā)生于眼位偏斜、未更正的屈光不正和各種造成視覺圖像質(zhì)量降落的疾病。（五）中華眼科學(xué)會斜視弱視學(xué)組（2010）視覺發(fā)育期因為單眼斜視、未更正的屈光參差和高度屈光不正以及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最正確更正視力低于相應(yīng)年齡的視力，或雙眼視力相差2行以上。三、病因弱視的根根源因是視覺發(fā)育的敏感期：視覺剝奪和雙眼互相作用異常。（一）視覺剝奪因為先本性或在視覺發(fā)育的重點期進入眼內(nèi)的光刺激不夠充分，剝奪了黃斑形成清楚物像的時機。（二）雙眼互相作用兩眼視覺輸入不等引起清楚物像與模糊物像之間發(fā)生競爭（兩眼互相作用異常）所造成的單眼或雙眼視力減退。四、分類按病因可分為斜視性弱視、屈光參差性弱視、屈光不正性弱視、形覺剝奪性弱視。（一）斜視性弱視因為斜視引起的復(fù)視和視混淆，使病人感覺極度不適，大腦視皮質(zhì)中樞主動控制由斜視眼傳入的視覺激動，使黃斑功能長久被控制而形成弱視。單眼性斜視形成弱視。（二）屈光不正性弱視多發(fā)生于未戴過屈光更正眼鏡的高度屈光不正患者。主要見于雙眼高度遠視或散光，雙眼的最正確更正視力相等或周邊。一般以為遠視，散光,近視會增添產(chǎn)生弱視的危險性。未經(jīng)配鏡更正，雖經(jīng)調(diào)治，仍沒法獲取清楚的視網(wǎng)膜影像，引起兩側(cè)弱視，佩戴適合的更正眼鏡后，視力能夠漸漸提升。（三）屈光參差性弱視兩眼遠視球鏡相差，柱鏡相差,近視致使兩眼視網(wǎng)膜成像大小不等，，交融困難，視皮質(zhì)中樞只好控制屈光不正度數(shù)較高的一眼，日久形成弱視。（四）形覺剝奪性弱視在嬰幼兒期，特別在生后邊3個月，因為角膜污濁、先本性或外傷性白內(nèi)障、完整性上瞼下垂或掩蓋一眼過久，阻擋外界物體對視覺的刺激，視功能發(fā)育碰到控制，形覺剝奪可形成嚴重弱視，其視力預(yù)后較斜視性或屈光參差性弱視更為嚴重。五、弱視程度依據(jù)更正屈光不正后的遠視力分為：重度弱視：≤；中度弱視：；輕度弱視：。六、臨床特點（一）光覺弱視眼的視功能在好多方面有異常，如視力減退，擁堵現(xiàn)象，旁中心凝望和比較敏感度降落，但它的中心凹和周邊部視閾正常，能察覺最黯淡的光明。（二）視力1．～2歲視力評論法：（1）定性檢查：對光反射，固視反射，瞬目反射，追隨運動，視動性眼震等；（2）定量檢查：視動性眼震法（OKN），EOG，視覺引發(fā)電位，條柵視力卡，

PL法；（3）視力評論：重生兒視力約為

～，VEP

客觀檢查結(jié)果個月就達到了

，OKN，

PL

檢查等心理物理檢查是

～。2．2～4歲視力檢查方法：圖畫、E字及環(huán)形單視表檢查。3．5歲或更大少兒視力檢查方法：（1）Snellen視力表等。此年齡視力稱為天真型視力，其特點是分讀困難；（2）著重雙眼視力差其余定性檢查。4．各階段的少兒視力：少兒的視力發(fā)育不是由異常到正常，而是由低常到正常。（1）2-3個月：（2）4-5個月：3）6-8個月：（4）9-12個月：（5）1歲：（6）2歲：（7）3歲：（8）4歲：（9）5歲以上：（三）比較敏感度（1）比較敏感度是在光明比較變化下，人眼視覺系統(tǒng)對不同樣空間頻率的正弦光柵視標的鑒識能力，是重要的形覺功能定量檢測指標；（2）研究表示，弱視均有CSF功能的缺損；（3）正常人與弱視者比較，CSF曲線較正常低，峰值左移。（四）擁堵現(xiàn)象對單個視標的鑒識能力比對相同大小但擺列成行的字體的能力要高的多，這個現(xiàn)象叫擁堵現(xiàn)象。擁堵現(xiàn)象的原理是因為側(cè)方控制不完整，人眼在鑒識物體時，除了集中于該物體，周邊物體對其攪亂應(yīng)該消除，此為側(cè)方控制。若側(cè)方控制不完整處于失控制狀態(tài)，喜悅會擴散，旁邊物體對被凝望物體的攪亂不能夠消除，此為擁堵現(xiàn)象。擁堵現(xiàn)象臨床意義：1．發(fā)育性弱視患者應(yīng)做單個字體和行列字體兩種視力表檢查；2．弱視治療的目的是使行字體視力正常；3．單個字體視力正常而行字體視力仍不正常者預(yù)后不好；4．兩者差別越大，預(yù)后越差。（五）凝望性質(zhì)1．中心凝望－1°之內(nèi)。2．旁中心凹凝望－1～3°。3．黃斑凝望－3～5°。4．周邊凝望－5°之外。（六）電生理研究1．P-VEP：弱視眼的VEP振幅降低，暗藏期延長，刺激雙眼時振幅不顯然增高。2．P-VEP和P-ERG：振幅降低，暗藏期延長。提認輸視眼的病理改變不單在視中樞，視網(wǎng)膜的神經(jīng)節(jié)細胞也碰到影響，尤以分辨精細圖形結(jié)構(gòu)的X-細胞受損顯然。3．多導(dǎo)VEP地形圖：正常少兒雙眼或單眼全視線刺激多導(dǎo)VEP呈對稱散布；內(nèi)斜視弱視眼有半視線刺激效應(yīng)，散布非對稱散布，其對側(cè)眼亦為半視線刺激的效應(yīng)；屈光參差性弱視的弱視眼與對側(cè)眼的評論結(jié)果呈對稱散布。七、診斷視力檢查、屈光檢查：屈光不正性弱視、屈光參差性弱視；眼位檢查：斜視性弱視；外眼、屈光間質(zhì)檢查：形覺剝奪性弱視；凝望性質(zhì)檢查：中心凝望性弱視、旁中心凝望性弱視。（一）弱視篩查年齡建議篩查開始年齡為1歲。1-3歲少兒采納眼底瞳孔反射照相法檢查，發(fā)現(xiàn)高度屈光不正、屈光參差、斜視或屈光間質(zhì)污濁等弱視危險要素。大于3歲少兒開始視力篩查。（二）弱視診斷標準對不同樣年齡少兒采納不同樣視力參照值的下限：3歲為，4-5歲為，6-7歲為。若是幼兒視力低于同齡少兒正常視力下限，雙眼視力相差不足兩行，但臨床未發(fā)現(xiàn)形成弱視相關(guān)的危險要素，諸如：單眼斜視、屈光參差、上瞼下垂、屈光間質(zhì)污濁，以及雙眼高度屈光不正等要素，不宜診斷為弱視，可隨訪察看。八、治療臨床實踐和動物試考據(jù)明，人類視覺系統(tǒng)的敏感期與貓、猴對照，開始較晚但連續(xù)時間長。視力發(fā)育在2歲之內(nèi)為重點期，2～5歲為敏感期，6～12歲為可塑期，12歲今后不再發(fā)育。在敏感期內(nèi)存在角膜污濁、先本性或外傷性白內(nèi)障、較長久掩蓋一眼、屈光參差、高度遠視和斜視，均可能引起不同樣程度的弱視，同時這個期間也是治療弱視的最正確年齡。（一）更正屈光不正初期治療先本性白內(nèi)障和先本性完整性上瞼下垂等視覺剝奪因素；正確的屈光檢查及合理地配戴眼鏡。1．掩蓋法：改變視環(huán)境，促進弱視眼使用、發(fā)育；單眼弱視，掩蓋健眼；雙眼弱視，雙眼視力相差2行以上，交替掩蓋。2．壓迫法：壓迫健眼看近：健眼上阿托品并所有更正，弱視眼過矯以利看近；壓迫主眼看遠：健眼上阿托品并過矯以便看近，弱視眼戴更正鏡片以便看遠；更正屈光不正和掩蓋是弱視治療的兩大支柱；在此基礎(chǔ)上能夠輔助其余方法，但是絕不能夠只是進行輔助治療，忽略主要治療方法。（二）弱視訓(xùn)練弱視的療效與治療的年齡和凝望性質(zhì)相關(guān)，年齡越小，中心凝望者，療效越好，成人后則治愈絕望。方法以下：1．增視法（旁中心凝望）：訓(xùn)練黃斑凝望能力、弱視眼有中心凝望及旁中心凝望兩類、將旁中心凝望轉(zhuǎn)變成中心凝望。2．紅色濾光片療法（旁中心凝望）：黃斑中心凹僅含視錐細胞，由中心凹向周邊移行，視錐細胞急驟減少，視桿細胞漸漸增加。視桿細胞對光譜的紅色尾端不敏感，紅光下看不清，而視錐細胞則敏感，紅光下可看清?？蓪⑴灾行哪坜D(zhuǎn)變成中心凝望眼。，紅光治療的原理跟紅色濾光片相同。3．后像療法（旁中心凝望）：原理：利用強光刺激黃斑四周的視網(wǎng)膜，產(chǎn)生后像，使旁中心注視點碰到控制，提升中心凹視力。方法：后像鏡照耀30秒～1分鐘后，產(chǎn)生后像。在亮環(huán)境中為正后像（中間點黑，四周亮），在暗環(huán)境中為負后像。配合手眼反射（令患兒指點凝望目標，并將后像與視標重和）。4．視覺刺激療法（中心凝望）：CAM儀療法（視生理刺激法），利用反差強、空間頻率不同樣的條柵作為刺激源，來刺激弱視眼以提升視力，刺激儀的條柵可轉(zhuǎn)動，使眼的視細胞在各個方向上都能接受不同樣空間頻率條柵的刺激，患兒訓(xùn)練時可同時在塑料圓盤上描述。5．精巧作業(yè)（中心凝望）：穿珠器、插圖板、描圖冊。6．雙眼視訓(xùn)練：雙眼視覺訓(xùn)練器，訓(xùn)練同時視、交融功能；立體描圖冊。7．增視能系列訓(xùn)練軟件：同時視光盤、視覺刺激光盤、視覺精巧光盤、交融視光盤、立體視光盤。模擬CAM儀的視覺刺激，精巧視覺如找數(shù)字找小動物。弱視會影響雙眼視覺功能，當(dāng)視力達正常后可進行雙眼視覺訓(xùn)練。。（三）藥物治療1．左旋多巴：多巴胺是中樞遞質(zhì)兒茶酚胺和去甲腎上腺素的前體。左旋多巴易經(jīng)過血-腦屏障，增添腦組織中多巴胺的濃度。弱視的發(fā)生可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺少多巴胺，加重了對弱視眼的控制有關(guān)，增補了多巴胺，可緩解對弱視眼的控制。2．神經(jīng)化學(xué)療法：目前這些研究仍處于動物實驗階段，對中樞神經(jīng)遞質(zhì)和受體的研究有可能推進弱視的神經(jīng)化學(xué)治療。微量元素銅、鋅與視網(wǎng)膜和視神經(jīng)代謝關(guān)系親密，可對弱視患者視覺系統(tǒng)微量元素進行研究。（四）弱視并伴有斜視者的手術(shù)治療第一治療弱視，待視力提高后再進行手術(shù)治療。（五）弱視治愈的標準1．視力≥；2．固視狀態(tài)：獨愛固視變成正常牢固的固視；3．斜視治愈，擁有雙眼視；4．自覺癥狀消逝。（六）弱視治療療效的評論標準1．無效：包含視力退步，不變或提升一行者；2．進步：視力增進二行及二行以上者；3．基本痊愈：視力恢復(fù)≥