人衛(wèi)版循證醫(yī)學重點整理

....第一章指的是臨床醫(yī)生面對著具體的病人，在收集病史、體檢、以及必要的試驗和有關(guān)檢查資料的醫(yī)療的具體環(huán)境作出科學、適用的診治決策，在病人的配合下付諸實施，最后分析與評價效果。二、循證醫(yī)學實踐的方法（P4）①決的問題。②檢索有關(guān)的醫(yī)學文獻：根據(jù)第一步提出的臨床問題，確定有關(guān)“關(guān)鍵詞索系統(tǒng)，檢索相關(guān)文獻并找出與擬弄清和回答問題有關(guān)，與臨床問題關(guān)系密切的資料，作為分析評價之用。③EBM要性及實用性作出具體的評價，并得出確切的結(jié)論。④應用最佳成果于臨床決策：將經(jīng)過嚴格評價的文獻，從中活得真實可靠并有重要的臨床應用價值之最佳證據(jù)，用于指導臨床決策，服務臨床。⑤的目的；對于尚未和難于解決的問題，會為進一步研究提供方向。第二章一、構(gòu)建臨床循證問題的模式（P13）構(gòu)建具體臨床問題時，可采用PICO格式P特定的患病人群（population/participants）I:指干預（Intervention/exposure）C:指對照組或另一種可用于比較的干預措施（comparator/control）O:為結(jié)局（outcome）第三章一、循證醫(yī)學證據(jù)資源分類（P17）分類：（課件老師分類）原始研究證據(jù)：直接以人群（病人和/或健康人）為研究對象，對相關(guān)問題進行研究所獲得的第一分析和病例報告等。分析總結(jié)而形成的研究報告。它是對原始研究證據(jù)進行二次加工后得到的更高層次的研究證據(jù)。決策分析和經(jīng)濟學分析等。循證醫(yī)學資源的“5S”模型（書上分類）證據(jù)系統(tǒng) syste：即計算機決策支持系統(tǒng)CDS，是指針對某個臨床問題，概括總結(jié)所有相關(guān)和重要的研究證據(jù)，并通過電子病例系統(tǒng)與特定患者的情況自動聯(lián)系起來，為醫(yī)生提供決策信息證據(jù)摘要 synopses：循證雜志摘要，對主要醫(yī)學期刊發(fā)表的原始研究和二次研究證據(jù)進行評價篩選出高質(zhì)量的論著以結(jié)構(gòu)式摘要的形式再次出版，并附有專家意見。系統(tǒng)評價 針對某一具體臨床問題系統(tǒng)全面地收集現(xiàn)有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標準的文獻，進行定性或定量合成，得出可靠的綜合結(jié)論。分Cochrane系統(tǒng)評價和非Cochrane系統(tǒng)評價原始研究 studies：發(fā)表在雜志和綜合文獻數(shù)據(jù)庫、未經(jīng)專家評估的文獻資料資料匯總summaries床實踐指南是資料匯總的重要形式。二、選擇證據(jù)資源的標準（P18）①循證方法的嚴謹性②內(nèi)容的全面性和特異性易用性可及性選擇標準循證方法的嚴謹性

標準內(nèi)容描述推論是否嚴格遵循證據(jù)？提出推薦意見時是否給出支持其結(jié)論的證據(jù)強度？是否為讀者提供了證據(jù)鏈接以方便閱讀？內(nèi)容的全面性和特異 是否充分覆蓋了我的專業(yè)領(lǐng)域或內(nèi)容范圍？是否覆蓋了我提出的問題類型（治療、診斷、預后、病因或不良反應）？是否針對我臨床實踐的具體專業(yè)領(lǐng)域？易用性可及性

能否快速、始終如一地提供我需要的信息？是否能支付其費用？一、證據(jù)的分類與分級（詳見課本P29表4-1）

第四章第1級是按病種、治療方法收集所有可靠的隨機化分組、有對照的臨床試驗綜述（）或單項大樣本RC（Ⅰ-；第2級是多項隊列研究的系統(tǒng)綜述（）或具有良好設(shè)計的單項隊列研究（b；第3級多項病例對照研究的系統(tǒng)綜述或單項病例對照研究（Ⅲ-b）；第4級是系列個案分析、描述性研究（Ⅳ）；第5級是未經(jīng)分析評價的專家意見、個人經(jīng)驗或者僅依據(jù)基礎(chǔ)醫(yī)學研究的結(jié)果（Ⅴ）。二、研究證據(jù)的分類：根據(jù)研究方案分類：原始研究和二次研究、實驗性研究和觀察性研究、臨床經(jīng)驗或病例報告等。根據(jù)疾病結(jié)局分類：最終結(jié)局或替代指標，總死亡率和生命質(zhì)量的質(zhì)量最高、某一種?。ㄕ郏┑奈ｋU性其次、疾病的替代標志（如膽固醇、骨密度）最差。三、證據(jù)評價的內(nèi)容（P30）評價研究證據(jù)時，應對研究工作的全過程進行全面的評價。具體內(nèi)容包括：研究目的（假說、研究全面總結(jié)以上各方面的評價結(jié)果，提出改進研究或如何使用該證據(jù)的建議。四、證據(jù)評價的基本要素研究證據(jù)的內(nèi)部真實性：能正確反映被研究的人群或靶人群真實狀況的某一研究結(jié)果，重點關(guān)注研究的結(jié)果是否可靠（精密度）？是否如實反映了真實情況（準確度）？學排除的標準，是否存在偏倚（選擇、測量、混雜，機遇的作用（兩類錯誤，統(tǒng)計分析是否正確，患者的依從性）研究證據(jù)的臨床重要性：研究結(jié)果的臨床意義？指標的比值或差值的大??？研究證據(jù)的適用性（外部真實性：指研究結(jié)果與推論對象真實情況的符合程度，重點關(guān)注研究的結(jié)果是（處理經(jīng)濟的承受能力等等。一、多個研究證據(jù)的質(zhì)量評價（P36）

第五章OQAQQUOROMAMSTAR量表進行評價。二、多個研究及其統(tǒng)計方法的正確選擇（P43）1.描述指標的選擇：RRRRRRDNNTSMD匯總分析方法的選擇：三、證據(jù)的統(tǒng)計學意義和臨床意義情況統(tǒng)計學意義臨床意義評價結(jié)論1有有可取2有無臨床價值不大3無有偏倚？增加樣本量繼續(xù)驗證？4無無不可取第六章一、敘述性綜述和系統(tǒng)綜述的聯(lián)系與區(qū)別（P47）有助于深入了解某一具體疾病的診治。敘述性文獻綜述與系統(tǒng)評價的區(qū)別特征研究的問題原始文獻來源檢索方法結(jié)果的綜合

敘述性文獻綜述涉及的范疇常較廣泛常未說明、不全面常未說明常未說明、有潛在偏倚多采用定性方法有時遵循研究依據(jù)。較主觀未定期更新

系統(tǒng)評價常集中于某一臨床問題明確，常為多渠道有明確的檢索策略有明確的選擇標準有嚴格的評價方法多采用定量方法多遵循研究依據(jù)，較客觀定期根據(jù)新試驗進行更新二、系統(tǒng)評價的程序（P49）①確立目標、制定計劃書：提出迫切需要解決的問題②收集文獻：聯(lián)機檢索，人工檢索③質(zhì)量評定：研究方法、隨機分組方法、盲法、統(tǒng)計學處理、偏倚、樣本含量、把握度等④資料摘要：病人特點、疾病嚴重程度、并發(fā)癥、影響結(jié)果的因素、治療方法的可比性、結(jié)局的指標及基本數(shù)據(jù)等⑤資料合并：固定效應模型及隨機效應模型⑥敏感性分析：改變影響結(jié)果因素是否會改變結(jié)論？如發(fā)表與未發(fā)表文章的比較、 隨機與非隨機研究果的比較⑦解釋結(jié)果：論證強度、實用價值、費用效果、研究意義⑧更新系統(tǒng)評價三、Meta分析的基本過程meta分析的主要內(nèi)容P5）①單個研究效應量計算②異質(zhì)性分析與檢驗③多個研究效應量的合并（將多個獨立研究的結(jié)果合并（或匯總）某個指標的合并統(tǒng)計量，以反映多個獨立研究的綜合效應）④合并效應量的假設(shè)檢驗⑤合并效應量的可信區(qū)間⑥圖示分析⑦敏感性分析四、發(fā)表性偏倚的識別與分析（P60）如何識別發(fā)表偏倚⑴：漏斗圖觀察效應量與影響因素的相關(guān)性：以樣本含量與效應量作圖真實效應與樣本含量的大小無關(guān)小樣本的變異大于大樣本資料所有研究結(jié)果的分布呈漏斗狀當陰性研究結(jié)果的發(fā)表受限時漏斗圖呈偏態(tài)分布如何識別發(fā)表偏倚⑵：失安全數(shù)增加多少個無統(tǒng)計學意義的研究，使得合并效應無統(tǒng)計學意義（P>0.05）?五、系統(tǒng)評價的評價原則(P63)1.系統(tǒng)評價的結(jié)果是否真實①是否是根據(jù)隨機對照試驗進行的系統(tǒng)評價？②是否采用廣泛和詳細的檢索策略檢索相關(guān)文獻？③是否評估納入的單個研究的真實性？④是否采用單個病例資料（或每個研究的合成結(jié)果）進行meta2.系統(tǒng)評價的結(jié)果是否重要？①不同研究的結(jié)果是否一致？性質(zhì)是否相同？3.系統(tǒng)評價的結(jié)果是否能應用于我的病人？①我的病人是否與系統(tǒng)評價中的研究對象差異較大，導致結(jié)果不能應用于我的患者？②系統(tǒng)評價中的干預措施在我的醫(yī)院是否可行？③自己的病人從治療中獲得的利弊如何？④對于治療的療效和不良反應，自己的病人的價值觀和選擇如何？第七章一、最佳臨床證據(jù)的特性（P66）①真實性②重要性③實用性④物美價廉（經(jīng)濟性）二、干預效果測試的指標（名稱、縮寫、計算方法）（P69）正效事件率有效率、治愈率)ER eventrate絕對危險降低率ARR absoluteriskreduction相對危險降低率RRR relativeriskreduction需要治療多少病例才能獲得1例最佳結(jié)果 numberneededtotreat

負效ERevent絕對危險增高率ARIabsoluteriskincrease相對危險增高率RRIrelativeriskincrease需要治療多少病例才能導致1例不良反應NNHnumberneededtoharm第八章一、循證醫(yī)學實踐決策分析的分類及常用方法（P74、P75)【】內(nèi)為定義都已知并能準確地知道決策的必然結(jié)果】Bayes決策【對決策者期望達到的目標，存在著兩個或兩個以上的不以決策者的主觀意志為轉(zhuǎn)移的自然狀態(tài)，但每種自然狀態(tài)發(fā)生的可能性可以預先估計或可以利用文獻資料得到，進行這類決策時要承擔一定的風險?！竣鄄淮_定型決策：結(jié)局和相關(guān)事件的概率均不能確定，依據(jù)樂觀準則、悲觀準則、后悔值準則等進行分析【指決策者對各種可能出現(xiàn)的結(jié)果的概率無法知道，只能憑決策者的主觀傾向進行決策】二、決策分析的步驟（P75）決策分析一般分4-5個步驟：①形成決策問題，包括提出方案和確定目標及其效果量度；（②建立備選方案一般用效用來表示。有了效用就能給出偏好；④綜合分析和評價各方面信息，以最后決定方案的取舍；⑤有時還要對所取方案作敏感性分析。三、決策分析的實施（決策樹分析步驟）（P75）①明確決策問題，確定備選方案②問題的結(jié)構(gòu)化：列出所有可能的直接結(jié)局及最終結(jié)局，通過一系列決策結(jié)（□），機會結(jié)（○）局結(jié)（△）的連結(jié)，展示事件的客觀順序③明確各種結(jié)局可能出現(xiàn)的概率④對最終臨床結(jié)局用適宜的效用值賦值⑤計算每一種備選方案的期望值⑥應用敏感性試驗對決策分析的結(jié)論進行測試四、Markov（知道思路，不用于具體實例）（P80）康狀態(tài)間多次的或者時間不確定的轉(zhuǎn)換，從而使這種事件的決策分析能夠進行。步驟：①Markov（Markov樹）②信息的收集（各轉(zhuǎn)換狀態(tài)可能出現(xiàn)的概率及循環(huán)周期）③對各轉(zhuǎn)換狀態(tài)的效用值賦值④Markov模型的綜合分析⑤敏感性分析第九章一、病因與危險因素的分析評價（P88）真實性評價研究方法關(guān)聯(lián)強度證據(jù)的一致性時間順序計量-反應流行病學及生物學證據(jù)/1.因果效應的強度大??？1.是否適合我的病人？該患者發(fā)生疾病的危險有多大？研究結(jié)果是否符合該患者的價值觀？是否有可能終止接觸危險因素？第十章一、診斷試驗證據(jù)的評估項9條評價原則）（P105）診斷性試驗的真實性①是否用盲法將診斷性試驗與參考標準（金標準）作過獨立的對比研究？②該診斷性試驗是否包括了適當?shù)牟∽V（spectrum）？③診斷性試驗的檢測結(jié)果，是否會影響到參考標準的應用？④如將該試驗應用于另一組病例，是否也具有同樣的真實性？診斷性試驗的重要性①是否能正確診斷或鑒別該患者有無特定的目標疾?。ㄊ欠裼嬎懔祟A測值、驗前概率和驗后概率）②是否進行了分層似然比的計算診斷性試驗的實用性①該試驗是否能在本單位開展并能進行正確的檢測?②在臨床上是否能夠合理估算病人的驗前概率？③檢測后得到的驗后概率是否有助于對病人的處理？第十一章一、單個臨床治療性證據(jù)的評價（P109）真實性評價證據(jù)是否源于真正的隨機對照試驗？隨訪是否完整？隨訪時間是否足夠長？是否對隨機分組的所有研究對象進行了意向性分析？是否對研究對象、醫(yī)生和研究人員采用盲法？除試驗方案不同外，各組患者接受的其他治療方法是否相同？【沾染：對照組的患者接受了試驗組的防認為擴大或減小組間療效的真是差異】重要性評價治療性證據(jù)的效應強度的大小如何？療效證據(jù)的精確度如何？1.被評價的證據(jù)是否與病人情況不符而不能應用？在我們的醫(yī)療環(huán)境里對擬采用的治療證據(jù)是否可行？從該治療性證據(jù)中，對患者的利、弊進行估價?；颊邔τ谥委煷胧┑膬r值取向與期望如何？二、系統(tǒng)評價或meta分析證據(jù)的評價（P115）真實性評價是否是基于隨機試驗的系統(tǒng)評價？是否對文獻的檢索過程有詳盡的描述？是否已對納入的原始研究逐一做了真實性（即研究質(zhì)量）的評價？匯總分析時采用原始病人數(shù)據(jù)還是集合數(shù)據(jù)？重要性評價：若系統(tǒng)評價是真實可靠的，其重要性如何？1.不同原始研究的結(jié)果是否一致？治療效應量有多大？系統(tǒng)綜述適用性：我們的病人與研究中的病人是否存在很大的差別？該干預措施是否適于我們的醫(yī)療環(huán)境？治療對病人的潛在利益和損害有哪些？患者對治療結(jié)局和提供的治療方案的態(tài)度和期望如何？三、McMaster循證醫(yī)學中心RCT評價標準（≥5項入選RCT，＜5項為描述性總結(jié)）①是否隨機分配形成實驗組②是否受試者不知道分組情況③是否試驗者不知道分組情況④是否報道了所有結(jié)果⑤是否采用“盲法”進行效果評價⑥是否實驗組和對照組入選條件相同⑦是否實驗組干預而對照組未干預⑧實驗組和對照組測量工具和評價方法是否一致⑨變量的測量方法是否可靠⑩分析資料的統(tǒng)計方法是否恰當?shù)谑乱?、藥物不良反應的診斷方法（熟悉）（P121）（一）Karach&Lsagna法1.因果關(guān)系判斷的指標①用藥與反應出現(xiàn)的時間順序是否合理（時序性）②反應是否符合該藥已知的不良反應類型（相似性）③停藥或降低用量，可疑不良反應能否減輕或消失（去激發(fā)）試驗④反應癥狀清除后再次用藥是否再次出現(xiàn)同樣反應（再激發(fā)）試驗⑤有否其他原因或混雜因素；并發(fā)癥、合并癥、合并用藥等2.因果關(guān)系判斷的標準①肯定 certain②很可能 probable/likely③可能 possible④不太可能 unlikely⑤未定性 conditional/unclassified⑥不可評價（二）計分推算法（APS）評分法二、藥物不良反應證據(jù)的評價（P123）真實性基線情況是否清晰？組間是否具有可比性？是否盲法觀察結(jié)果？追蹤時間是否夠長？資料是否完整？滿足因果推導條件①因果時間順序②計量反應關(guān)系③撤藥后是否ADR（藥物不良反應）消退或再用再發(fā)④具有相似報道結(jié)果⑤具有生物學依據(jù)重要性ADR之間因果效應的強度： RR OR ARI NNH因果效應指標的精確度： 95%可信區(qū)實用性是否與本病人特征一致？是否方便與病人交流？是否有其他備選方案？一、影響預后證據(jù)的有關(guān)因素（P127）

第十三章人口學特征：年齡、性別、職業(yè)、民族、文化程度等個性心理特征：性格、人格、情緒等社會家庭環(huán)境：經(jīng)濟水平、社會支持、生活事件等遺傳特征：基因疾病特征：病理、病程、病情、并發(fā)癥、合并癥等治療方案：手術(shù)術(shù)式、藥物、放療、化療等依從性：不依從、部分依從、過度依從等二、疾病預后證據(jù)的評價（P131）真實性評價來源（地段醫(yī)院？三級醫(yī)院？）研究對象的追蹤觀測的時間是否長、追蹤是否完全？（失訪20%即為無效資料）用作結(jié)果測試的標準是否采用了盲法？（指標的特異性、盲法）是否控制了其它因素對預后的影響？1.預后的結(jié)果能否合理表達全時效應？2.預后估價的精確度如何？（95%可信區(qū)間）真實、重要的預后證據(jù)可否用于我們的病人？是否我們的病人情況與被評價證據(jù)中的病人情況不同，而不宜采用？根據(jù)預后證據(jù)擬作的臨床重要決策與病人進行了交流嗎？第十四章一、衛(wèi)生經(jīng)濟學全面評價的四個指標（1.成本確定分析 CIA(最小成本分)多個措施效果基本相同時，選擇成本最小的措施，又稱成本最小化分析成本效果分析CEA：兼顧成本與效果的分析，通過分析成本消耗后得到的效果來確定最有效地使用資源的一種方法。效果指采用治療或干預性措施所產(chǎn)生的全部（最終）或部分（階段性）提高治愈率、延長壽命時間、生存率、減少死亡率、致殘率等等，后者如癥狀緩解、功能恢復等。①成本效果比（C/E）：每一個醫(yī)療效果單位所消耗的成本，如治愈一例SARS病人、診斷出一個新病例等；②增量比：一個項目比另一個項目多花費的成本與該項目比另一個項目多得到的效果之比，（成本）/（新效果－舊效果。成本效益分析 CBA：將效果折算轉(zhuǎn)化為貨幣量，便于不同性質(zhì)的效果間進行比較，比如對某傳染病預防計劃降低發(fā)病率的效果與腫瘤防治計劃挽救病人生命的結(jié)果比較。效益分類：①直接效益：如某衛(wèi)生方案實施后節(jié)省的醫(yī)療費②間接效益：減少病人及陪護工資、獎金等③無形效益：減少精神損失轉(zhuǎn)換方法：①人力資本法：將人當做資本看待，如投入20萬元可帶來2萬元利潤，則年收入2萬元的勞動者生命價值為20萬元；兩個基本評價指標：①凈效益，效益貨幣值－成本貨幣值；②效益成本比，效益∕成本一般評價的原則是凈效益>0，效益成本比>1成本效用分析 CUA：對挽救生命后的生活能力及生命質(zhì)量進行評定，采用每一個效用單位所消耗的本進行分析，用于比較兩個以上不同項目的經(jīng)濟效果。常用的效用單位是：①傷殘調(diào)整壽命年DAL：從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括因早死所致的壽命損失年和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年DALY和QALY反映一個問題的兩個方面，前者是損失掉的，后者是尚還保留的②質(zhì)量調(diào)整壽命年QALY=某措施能延長的壽命年×效