二級綜合醫(yī)院材料準備與評價標準細則操作方法深度演練(醫(yī)帆濟南王健康確定稿,)

醫(yī)院管理核心課程未授權不在網上發(fā)表

二級綜合醫(yī)院

材料準備與評價標準

操作方法深度演練

王健康群英顧問授課大綱評審材料準備評審資料的主要依據評審資料目錄的編制評審資料建立和收集評審過程中出現(xiàn)的問題評審章節(jié)編撰概述醫(yī)院評審評價六個的重點4個靈活性重點考核第一章醫(yī)院功能任務第二章醫(yī)院服務第三章患者安全目標第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進第五章護理管理與質量持續(xù)改進第六章醫(yī)院管理第七章醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標

評審材料準備評審資料的主要依據來源于衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）

評審資料目錄的編制主要包括二部分：各科室的基礎資料目錄創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評審資料目錄科室的資料目錄主要為二部分：各職能科室臨床醫(yī)技科室具體要求：提供一套操作性強、切實可行的收集資料指引

評審資料目錄的編制臨床科室主要包括十大項關鍵性資料：科室人員構成花名冊工作計劃工作總結人才培養(yǎng)計劃各種制度評審資料目錄的編制6、崗位職責7、技術水平8、實施情況9、制度落實的記錄10、科室有關的護理和院內感染等評審資料目錄的編制二個基本標準：科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整醫(yī)院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰。作為醫(yī)院評審資料目錄，按等級醫(yī)院評審標準一、二、三類指標要求制定：一類指標目錄按否定指標設立二類指標目錄按準入指標設立三類指標目錄則分解成行政組臨床組醫(yī)技組綜合組4大塊，每組按評分指標設立評審資料建立和收集創(chuàng)建辦對各科室上交的評審材料提出三項嚴格要求：以求真實、準確地反映醫(yī)院工作的全貌內容詳實完整，門類齊全為保證資料的規(guī)范化、標準化，嚴把資料質量關評審資料建立和收集四條具體關鍵性要求：對所有紙質材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標襯提供復印件要求內容清楚、文字清晰，并標明原件出處提供照片和光盤等存儲介質的，一律要求附紙質材料并有簡潔的文字說明評審資料建立和收集一律要求提供原件的五項內容科研成果業(yè)務數據報表病歷院務會議紀錄總值班記錄等評審資料建立和收集上報材料基本管理方法：對各科室移交的資料，需先經各科室負責人簽字確認后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準確和完整進行資料分類登記造冊將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進行管理，并根據等級醫(yī)院評審標準一、二、三類指標要求分別進行整理、分類、標識和組卷。評審資料建立和收集4、對照不同指標材料分別采用紅、黃、藍三色的檔案盒來區(qū)別和排列5、盒脊背打印對應指標的標題和醫(yī)院院徽標記6、盒內有材料目錄，并按目錄內容逐項依次存放總之，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰

評審過程中出現(xiàn)的問題常見的五個記錄和專家不同態(tài)度：不及時記錄無內容記錄回顧性記錄突擊性記錄“編寫”記錄評審過程中出現(xiàn)的問題五個必需：認真反復學習評審標準和評審文件，領會精神要領準備資料也有一個認識一準備一再認識一再準備的過程。標準是客觀存在，但因長期管理上的差異，對標準的理解未必準確。對標準的曲解，會導致資料準備的失誤，影響評審結果。因此必須正確領會標準的要求，對不理解的地方，向上級醫(yī)療行政部門請教。要逐句逐條搞清標準的要求，使材料準備的齊全，無遺漏，也不張冠李戴。

健全組織、明確職責成立二級組織：醫(yī)院創(chuàng)建辦公室各專科小組具體職責：創(chuàng)建辦成員：全程負責全院等級醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導工作各專科小組成員：負責各科室的基礎資料的建立和收集

醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實力10個核心內容（一）承擔質控中心或質控任務承擔衛(wèi)生部?？婆嘤柣厝蝿粘袚嚓P工作試點任務：一項以上試點任務

國家臨床重點?？疲韩@得1個項目以上

醫(yī)療質量萬里行活動效果明顯：總評分在前25名優(yōu)質護理服務示范工程：單項評價前10名

實施臨床路徑抗菌素臨床應用管理規(guī)范醫(yī)院近三年無安全責任事故：有一起為即為零分

無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責任事故：有一起此項零分醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實力10個核心內容（二）平安醫(yī)院達標完成重大醫(yī)療保障任務醫(yī)院感染管理嚴格衛(wèi)生支農效果顯著落實醫(yī)學檢查互認工作科學合理用血推進預約掛號工作：增加50%醫(yī)師出診量、實現(xiàn)3個月預約

重要信息報送準時準確受到衛(wèi)生部、市表彰：2009、2010、2011年三個年度1次以上

病案首頁符合率：大于95%評價要素與方法

重要說明與標準：二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數十萬左右)提供醫(yī)療為主兼顧預防、保健康復醫(yī)療服務承擔一定教學和科研任務的綜合或專科的地區(qū)性醫(yī)療機構評價要素與方法

本標準中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內醫(yī)療衛(wèi)生中心應結合當地疾病譜特點重點加強嚴重危及當地人民群眾健康的疑難病救治及危急重癥患者搶救能力同時，承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務技術指導和衛(wèi)生人員的進修培訓第一章醫(yī)院功能任務評價要素與方法

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模。（二）主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務。評價要素與方法

（三）臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。（四）醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。二、科學規(guī)范的內部管理機制（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。評價要素與方法

（二）按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制，作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。評價要素與方法

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。（六）嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務。三、承擔政府指令性任務（一）根據政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構的工作，納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。評價要素與方法

（二）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、救治、預防等任務。（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。（四）根據《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。評價要素與方法

四、應急管理（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度，承擔本縣域內突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（二）建立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制。（三）醫(yī)院有明確的應對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。實例：1．4．2．1評價要素與方法

【Ｃ】1．有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。2．有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。3．主管職能部門負責日常應急管理工作。4．有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。實例：1．4．2．1評價要素與方法

5．醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。6．有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。7．相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

實例：1．4．2．1評價要素與方法

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。2．有信息報告和信息發(fā)布相關制度。3．應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協(xié)調和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。1．4．2．1評價要素與方法

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。2．有新聞發(fā)言人制度，根據法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。評價要素與方法

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。（五）合理進行應急物資和設備的儲備。五、臨床醫(yī)學教育及科研（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。評價要素與方法

（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務。（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。（四）有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施，取得成果。評價要素與方法

六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務。（二）在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農村三級醫(yī)療評價要素與方法

衛(wèi)生服務網絡。（三）學科專業(yè)設置與診療技術能力在同級醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢。（四）根據政府指令，接受城市三甲醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，力爭達到二級甲等級別，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。第二章醫(yī)院服務評價要素與方法

一、預約診療服務（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。（二）有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。（三）有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。評價要素與方法

（四）建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。二、門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。（二）公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。評價要素與方法

（三）根據門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調配合。（四）根據門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。評價要素與方法

三、急診綠色通道管理（一）合理配置急診資源，配備經過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。（二）落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度。（三）加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。評價要素與方法

（四）建立急診住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。（五）開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用核心制度、實例：2．3．2．1

加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者（★）實例：2．3．2．1評價要素與方法

【Ｃ】1．有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3．落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。實例：2．3．2．1評價要素與方法

4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構急診患者轉接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。評價要素與方法

崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標來加強急診質量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。四、住院、轉診、轉科服務流程管理（一）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。門診量提升關鍵及操作一、分樓層掛號、劃價收費，在盡可能開足窗口的前提下實行彈性工作制，提前半小時上班改善高峰期醫(yī)技檢查流程:二、在增加工作單元的同時實行大型檢查錯時制:上午7時30分~8時30分和下午時間主要為住院病人服務上午8時30分后主要為門診病人服務公示服務、限時服務、預約服務評價要素與方法

（三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內，在主管部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度。（四）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。（五）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。評價要素與方法

五、基本醫(yī)療保障服務管理（一）有各類基本醫(yī)療保障服務的管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，方便患者就醫(yī)。門診量提升關鍵及操作三、增添檢驗報告自動打印系統(tǒng)，實行24小時檢驗報告發(fā)放制度四、各類標牌、流程明白引導五、電子喊號系統(tǒng)自動呼叫六、設立院長代表協(xié)調員七、豐富一站式服務內涵為病人提供輪椅、雨傘、老花鏡等便民服務的同時提供住院病歷復印等醫(yī)療文書許可服務，以及醫(yī)保、農保等政策咨詢門診量提升關鍵及操作八、該院實施專家全日制門診，滿足了路遠患者的就醫(yī)需求，使患者診療的連續(xù)性得到保障九、實施周末專家門診，同時采取免掛號費的優(yōu)惠舉措，引導病人周日就診十、開設幾十余種專病門診，實行專病專治十一、為慢性病患者或復診患者提供免費處方服務十二、增設名專家會診中心和VIP門診，滿足不同層次患者的就醫(yī)需求評價要素與方法

（二）公開醫(yī)療服務收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。六、保障患者的合法權益（一）醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。（二）主管醫(yī)師應采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得評價要素與方法

其同意，說明內容應有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。（三）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（四）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。（五）醫(yī)院針對醫(yī)務人員開展維護患者合法權益、醫(yī)患溝通等培訓，相關醫(yī)務人員能夠知曉并遵循。門診量提升關鍵及操作預約門診不斷推出四大門診：專家全日制門診周末專家門診專病門診名專家會診中心VIP門診門診量提升關鍵及操作十三、八大固定流動載體載體，全方位群眾選擇和預約利用醫(yī)院網站門診電子顯示屏專家信息一覽表候診區(qū)域展架宣傳板院報專家名片科室三折頁評價要素與方法

七、投訴管理（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（三）根據患者和醫(yī)務人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。門診量提升關鍵及操作十四、將大?？菩？聘臑閺妼？?，大綜合，具體策劃是幾個中心的重新組建：將腫瘤外科、腫瘤內科、放療科等科室組建起腫瘤診療中心將心血管內科和心臟外科聯(lián)合組建起心臟診療中心將肝膽胰外科、血管外科、胃腸外科、微創(chuàng)外科、甲狀腺乳腺科、肛腸科組建成普外診療中心將急診科和ICU聯(lián)合組建起急救醫(yī)療中心評價要素與方法

（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。八、就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。評價要素與方法

（四）有保護患者的隱私設施和管理措施。（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。第三章患者安全目標評價要素與方法

一、確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標識（如醫(yī)保卡、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（三）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。評價要素與方法

（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院“五條自問自責”治療方案是否盡到最大責任治療方案是否為最佳方案和達到最佳效果治療過程各環(huán)節(jié)是否符合安全性是否對患者盡到最大責任是否在最短時間抓住最好救治時機評價要素與方法

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。評價要素與方法

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。評價要素與方法

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全評價要素與方法

（一）高濃度電解質、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品應有嚴格的貯存要求，高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。評價要素與方法

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。六、臨床“危急值”報告制度（一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。（二）建立“危急值”評價制度。評價要素與方法

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）評估有跌倒、墜床風險的高?；颊撸鲃痈嬷?、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。評價要素與方法

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（二）實施預防壓瘡的護理措施。九、妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。評價要素與方法

（二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務人員通過《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》開展網上報告工作。（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。評價要素與方法

十、患者參與醫(yī)療安全（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進評價要素與方法

一、醫(yī)療質量管理組織（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。評價要素與方法

（二）醫(yī)院有適當的質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理、藥事管理、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責組織實施醫(yī)院醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理工作，并落實持續(xù)評價要素與方法

改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（一）有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。評價要素與方法

（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核;每二年一次組織衛(wèi)生技術人員考核。（四）建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。評價要素與方法

（五）醫(yī)院領導班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價。（六）定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力。（七）建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價要素與方法

評價改進的效果提供依據。三、醫(yī)療技術管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。（二）醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。評價要素與方法

建立醫(yī)療技術目錄，并根據醫(yī)院開展醫(yī)療技術狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術應按規(guī)定報批。（三）有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險。實例：4．3．5．1

實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（★）實例：4．3．5．1評價要素與方法

【Ｃ】1．有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2．有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。實例：4．3．5．1評價要素與方法

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部門履行監(jiān)管職責，根據監(jiān)管情況，定期更新授權項目。2．相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！荆痢糠稀埃隆?，并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。評價要素與方法

（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。（五）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制。評價要素與方法

四、臨床路徑、單病種質量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理，作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調工作機制。（二）根據醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管評價要素與方法

理文件，遵照循證醫(yī)學原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件，實施教育培訓。（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。（四）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內出住院率、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質量與安全指標進行統(tǒng)計分析。評價要素與方法

（五）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調查?？偨Y分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進路徑標準。（六）制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。五、住院診療管理與持續(xù)改進評價要素與方法

（一）由有法定資質的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)范的同質化服務。（二）應用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。（三）由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。評價要素與方法

（四）規(guī)范院內會診管理，明確院內會診職責，提高會診質量和效率。（五）為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導意見。（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務流程。評價要素與方法

（七）對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（八）應按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動。評價要素與方法

六、手術治療管理與持續(xù)改進（一）實行手術醫(yī)師資格準入制和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選評價要素與方法

擇，以及其他可選擇的診療方法等。（四）醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。（五）按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。評價要素與方法

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規(guī)范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障評價要素與方法

患者安全，建立“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。七、麻醉管理與持續(xù)改進（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。（二）實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果與訪視情況記錄在病歷中。評價要素與方法

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。（四）實施手術安全核查，麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（五）設置麻醉復蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。評價要素與方法

（六）建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，應按醫(yī)囑執(zhí)行。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血，合理安全用血。（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價質量，促進持續(xù)改進。評價要素與方法

八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。（二）有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。患者入科、出科符評價要素與方法

合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。（三）對醫(yī)師與護士實行資格、技術能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求》。有分級查房制度與執(zhí)行程序，實施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責。評價要素與方法

（四）嚴格執(zhí)行《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》、《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》等文件，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。評價要素與方法

（五）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，保障患者的安全，定期評價質量，促進持續(xù)改進。九、感染性疾病管理與持續(xù)改進（一）執(zhí)行《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范評價要素與方法

傳染病處理措施，預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（二）感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。（三）根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。評價要素與方法

（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，做好院內及責任區(qū)域內的預防傳染病的健康教育工作。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進（一）中醫(yī)診療科室的設置應符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)的要求。評價要素與方法

（二）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務。（三）醫(yī)院根據醫(yī)療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務，應符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求。（四）科主任、護士長及具備資質的中醫(yī)藥人員組成質量管理小組，根據中醫(yī)診療理評價要素與方法

念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質量與安全監(jiān)控指標，應用質量管理工具開展質量管理與持續(xù)改進活動。十一、康復治療管理與持續(xù)改進（一）康復醫(yī)學科的設置應當符合《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準》，能開展康復醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進活動。評價要素與方法

（二）康復治療人員應具備相應的資質，實行康復評定，并給予規(guī)范的治療、指導。（三）鼓勵康復治療的早期介入，向患者及其家屬充分說明康復治療方案，鼓勵其主動參與康復治療。（四）定期對康復訓練效果進行評估。十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選）（一）開展疼痛治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質；醫(yī)院規(guī)評價要素與方法

定疼痛治療服務的范圍。（二）依據服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（三）依據服務的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關培訓教育。評價要素與方法

（五）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強疼痛診療質量全程監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）（一）實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務的范圍。評價要素與方法

（二）依據服務的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（三）依據服務的范圍，為患者提供適當的醫(yī)療保護措施，向家屬提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。（四）為精神殘障者其它軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務，有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關培訓教育。評價要素與方法

（五）對精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強精神科疾病診療質量全程監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。評價要素與方法

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院藥劑科設置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院藥劑科基本標準”國家的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。（二）加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種。評價要素與方法

（三）執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。（四）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。評價要素與方法

（五）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（六）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。（七）藥劑科配設臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。（可選，縣醫(yī)院為必選）評價要素與方法

（八）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進（一）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。評價要素與方法

（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢驗結果。評價要素與方法

（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結果準確合法。（六）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質量控制。評價要素與方法

十六、病理管理與持續(xù)改進（一）病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術的醫(yī)院應具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（二）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規(guī)定。評價要素與方法

（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持基層醫(yī)療機構解決病理診斷問題。評價要素與方法

（六）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。評價要素與方法

（二）建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。（三）及時提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。（四）有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。評價要素與方法

（五）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。十八、輸血管理與持續(xù)改進（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。評價要素與方法

（二）具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。（三）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。（四）開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。評價要素與方法

（五）開展血液質量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）(輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效)的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（六）落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。（七）輸血前向患者、家屬或經授權的代理人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。評價要素與方法

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預防與控制工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，評價要素與方法

并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（四）執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。評價要素與方法

（五）貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；評價要素與方法

隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（八）醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測；根據醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與同級醫(yī)療機構進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。評價要素與方法

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）有血液透析室的醫(yī)院，其設置、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務要求。評價要素與方法

（二）有質量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。（四）血液透析機與水處理設備符合要求。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。評價要素與方法

（六）執(zhí)行《血液透析器復用操作規(guī)范》。（七）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。評價要素與方法

二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）（一）開展醫(yī)用氧艙治療的醫(yī)院應依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家頒布的法律法規(guī)、技術標準。（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。（三）掌握高壓氧治療的適應證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。評價要素與方法

（四）醫(yī)用氧艙由經培訓并具備相應資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。（五）按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。評價要素與方法

二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選）（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他（是指本標準中未單列的項目）特殊診療服務項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。（二）由被授權的、具備法定資質的衛(wèi)生技術人員實施其他特殊診療服務。（三）由具備專業(yè)資質的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結果；建立質量管理與患者安全評價要素與方法

相關制度，并進行質量控制活動。（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（五）開展診斷核醫(yī)學（臟器功能測定和體外微量物質分析等）活動時，應符合GBZ120-2002《臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準》中的要求。評價要素與方法

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全控制小組或由專人負責，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學（放射性分析、體內檢測）等特殊檢查部門。評價要素與方法

二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。（二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。評價要素與方法

（三）加強安全管理，保護病案及信息的安全性。（四）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。（五）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。評價要素與方法

（六）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。第五章護理管理與質量持續(xù)改進評價要素與方法

一、護理管理組織體系（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。（二）執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。評價要素與方法

（三）建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務。（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。評價要素與方法

二、護理人力資源管理（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。（三）以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。評價要素與方法

（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。（五）有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。評價要素與方法

三、臨床護理質量管理與改進（一）根據分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。（二）依據《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》評價要素與方法

等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。（三）開展優(yōu)質護理服務試點工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。（四）實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質的護理服務。（五）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。評價要素與方法

（六）遵照醫(yī)囑為圍手術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。（九）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。評價要素與方法

（十）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。（十一）有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務。（十二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。評價要素與方法

四、護理安全管理（一）有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監(jiān)管措施。（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。評價要素與方法

（五）臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測（一）有手術部（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。評價要素與方法

（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（三）有新生兒室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（四）護理部根據醫(yī)院功能任務需要，設置其它特殊護理單元的護理質量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。第六章醫(yī)院管理評價要素與方法

一、依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動。（三）由具備法定資質的經本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不準使用非衛(wèi)生技術人員、不超范圍執(zhí)業(yè)。評價要素與方法

（四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機構校驗和發(fā)布醫(yī)療廣告。（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規(guī)章制度。二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制評價要素與方法

（一）建立醫(yī)院內部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經醫(yī)院領導班子集體討論并按管理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。評價要素與方法

（二）醫(yī)院管理組織機構設置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制。（三）各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調職能。（四）管理人員了解和掌握有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓。三、依據醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃評價要素與方法

（一）醫(yī)院的功能與任務，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。（二）制定中長期發(fā)展規(guī)劃與年度計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標、經營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務相一致。（三）有科學的醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃并經相關部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。評價要素與方法

四、人力資源管理（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務和管理的需要。（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術檔案。（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實施。評價要素與方法

（四）加強重點學科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。（五）貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。評價要素與方法

五、信息與圖書管理（一）有以院領導為組長的醫(yī)院信息化建設領導體系，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協(xié)調機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設配套的相關管理制度。（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持在內的技術支撐。評價要素與方法

（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。（四）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應機制，保證業(yè)務的連續(xù)性。評價要素與方法

（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術人員的能力和梯隊，應與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設、維護和管理的需要相匹配。（六）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數據庫，保障信息準確、可追溯。（七）根據臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內外各種醫(yī)學及相關學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。評價要素與方法

六、財務與價格管理（一）執(zhí)行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》等相關法律法規(guī)，財務機構設置合理、人員配置到位，財務管理體制、經濟核算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經濟活動。評價要素與方法

（二）有規(guī)范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。有條件的醫(yī)院可實行總會計師制。（三）實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務規(guī)模，降低財務風險，加強資產管理，提高資產使用效益。（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確。評價要素與方法

（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。（六）建立與完善醫(yī)院內部控制，實施內部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經濟運行進行定期評價