局麻藥全身毒性反應的救治

局麻藥全身(quánshēn)毒性反應的救治

——脂肪乳劑精品資料局麻藥全身(quánshēn)毒性反應的臨床現(xiàn)狀近年來，手術接臺加快，硬膜外試驗劑量未被嚴格執(zhí)行，局麻藥全身毒性(localanestheticsystemictoxicity，LAST)增加。超聲引導區(qū)域阻滯廣泛開展，培訓和操作(cāozuò)指南跟不上臨床發(fā)展，區(qū)域阻滯也是導致LAST的原因。精品資料在重視規(guī)范操作、強調(diào)預防LAST的前提下，學習局麻藥中毒相關進展和LAST的搶救非常重要(zhòngyào)。脂肪乳劑(lipidemulsion，LE)用于LAST尤其是心血管系統(tǒng)急性毒性具有明確的治療效果，國外多個專業(yè)學術組織先后在指南中明確規(guī)定LE救治使用的方法。精品資料機制(jīzhì)確切機制尚不明確，推測多與脂質(zhì)池（LipidSink）效應、能量平衡理論、強心作用等有關。LipidSink是主要機制：LE能將脂溶性局麻藥包裹，從而降低血漿游離濃度(nóngdù)和心肌組織含量，達到心臟復蘇的目的。精品資料LE治療(zhìliáo)局麻藥心臟毒性的歷史1998年WeinbergGL在Anesthesiology上發(fā)表了脂肪乳劑-布比卡因的第一個大鼠在體研究：LE預處理和復蘇能預防(yùfáng)并治療布比卡因誘導的大鼠心臟停搏。精品資料2006年RosenblallMA等在Anesthesiology上報道了LE成功復蘇布比卡因-甲哌卡因中毒的臨床個案：20%英特利匹特（一種(yīzhǒnɡ)長鏈脂肪乳劑）開始了LE治療LAST的臨床新篇章精品資料2007年，英國及愛爾蘭發(fā)布了嚴重局麻藥毒性處理指南。這是世界上第一個把LE用于局麻藥中毒(zhòngdú)治療的指南--當局麻藥嚴重毒性、心臟停跳狀態(tài)而搶救困難、復蘇時間較長時考慮體外循環(huán)及脂肪乳劑治療。該指南在2010年更新--局麻藥導致的心搏停止，在氣管插管后常規(guī)使用LE，非停搏狀態(tài)也可以考慮應用LE。精品資料美國在2010年推出包含LE治療的嚴重(yánzhòng)LAST反應的治療指南。該指南在2012年更新精品資料指南簡要(jiǎnyào)介紹1、立即處理請求幫助初始重點：氣道處理，100%O2通氣控制(kòngzhì)抽搐發(fā)作：首先考慮苯二氮卓類，有不穩(wěn)定征象的病人避免使用異丙酚就近準備CPB設備

精品資料指南(zhǐnán)簡要介紹2、心律失常的處理必需(bìxū)進行初步和進一步心臟生命支持（ACLS）調(diào)整藥物、或許需要長時間的復蘇避免血管加壓素、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑和局麻藥減少腎上腺素的劑量，<1ug/kg精品資料指南簡要(jiǎnyào)介紹3、20%LE治療(70kg為例)Bolus1.5ml/kgiv，>1min（約100ml）維持0.25ml/kg/min，（約18ml/min）如果持續(xù)心血管抑制，重復1到2次如果血壓仍然低，用雙倍輸入率0.5ml/kg/min，如果達到循環(huán)穩(wěn)定，連續(xù)輸入仍需至少10minLE推薦上限大約(dàyuē)10ml/kg，輸入時間>30min精品資料臨床關注(guānzhù)的問題問題一:哪種LE更為有效(yǒuxiào)？在LE復蘇的局麻藥毒性研究中，長鏈LE和中長鏈LE被研究，臨床上長鏈LE的代表藥為英特利匹特（20%，250ml），中長鏈LE的代表藥為力能（20%，250ml/500ml）。精品資料離體實驗：2009年Anesthesiology，Mazoit等人，緩沖液搖瓶實驗中發(fā)現(xiàn)，長鏈LE結合局麻藥的能力是中長鏈LE的2.5倍。2012年Anesthesiology，Ruan等人，血漿(xuèjiāng)搖瓶實驗中發(fā)現(xiàn)，中長鏈LE結合布比卡因的能力比長鏈LE強。2012年，溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院徐旭仲團隊，緩沖液搖瓶實驗：結合布比卡因的能力，中長鏈LE較長鏈LE強精品資料在體實驗：2011年徐旭仲團隊李正遷等發(fā)表在Anesthesiology論文：長鏈、中長鏈LE對布比卡因?qū)е麓笫笮呐K停搏的復蘇效果比較--兩組復蘇率無區(qū)別，但復蘇后再次(zàicì)心臟停搏長鏈LE顯著少于中長鏈LE長鏈VS中長鏈LE，有更好的復蘇后血流動力學長鏈VS中長鏈LE，在一些時間點有更低的血漿布比卡因濃度精品資料徐旭仲團隊唐婉等的實驗提示長鏈LE比中長鏈LE有更好的藥代動力學支持：長鏈LE有更大的表觀分布容積Vd和清除率CL，而曲線(qūxiàn)下面積AUC（評價藥物吸收程度）更小。中長鏈LE給藥后5min，血漿布比卡因濃度反而升高，這可能是個壞的信號。精品資料臨床關注(guānzhù)的問題問題2：布比卡因心臟毒性復蘇中腎上腺素的地位徐旭仲團隊金周晟等采用布比卡因誘導心搏停止模型，提示(tíshì)先用LEBolus再加小劑量腎上腺素比先用腎上腺素再用LE更好。實驗結果：先用長鏈LE再加小劑量腎上腺素組復蘇率和20min存活率均為100%，而先用小劑量腎上腺素再用L