PCI圍手術(shù)期的抗栓治療-陳玨

PCI圍手術(shù)期的藥物抗栓治療

急性血栓亞急性支架內(nèi)血栓遲發(fā)性支架血栓不良大血管事件（MACE）其它血栓事件（所有動(dòng)脈床）24小時(shí)發(fā)生率:0.6%[1]4周內(nèi)發(fā)生率:0.5%~5.7%[1]4周-1年:4%[2]1年的發(fā)生率:15.8%[3]終生PCI圍手術(shù)期的血栓發(fā)生率近期預(yù)防長期預(yù)防1.

MakK-Hetal.JAmColl

Cardiol.1996;27:494-503.2.LiistroFetal.Heart2001;86:2623.SteinhublSetal.Circulation.1999;100:18(suppl):I-380.PCI后的血小板激活

早期和長期缺血事件的危險(xiǎn)

24小時(shí)內(nèi)

發(fā)病率:0.6%1急性血栓形成

亞急性血栓形成

4周內(nèi)

發(fā)病率:0.5%-5.7%1死亡或心梗

1年

發(fā)病率:15.8%21.MakK-Hetal.JAmColl

Cardiol.1996;27:494-5032.

SteinhublSetal.Circulation.1999;100:18(suppl):I-380.Abstract1993支架植入的并發(fā)癥動(dòng)脈粥樣血栓形成性疾病的并發(fā)癥支架植入血栓形成機(jī)制支架植入術(shù)可引起血管內(nèi)膜損傷，促進(jìn)血小板激活和聚集，導(dǎo)致圍術(shù)期支架內(nèi)血栓形成。HoffmannRetal.Circulation.1996;94:1247-1254致血栓原性材料設(shè)計(jì)表面覆蓋層輔助治療藥物（藥物，放射）相關(guān)因素形態(tài)測定異常（支架膨脹，不均勻？）形態(tài)學(xué)異常（支架分解，不完全性融合，血栓，組織推出）血管機(jī)械性損傷抗血栓治療生物適應(yīng)性多支架冠脈血流患者/斑塊因素靶血管管徑大小，病變長度ACS，不穩(wěn)定心絞痛斑塊特征局部血小板聚集活性左室射血分?jǐn)?shù)工藝改進(jìn)患者/病變血管的選擇藥物治療優(yōu)化操作技術(shù)栓子保護(hù)支架血栓的多種危險(xiǎn)因素Circulation.2003;108:2-5血小板聚集成血栓

血小板內(nèi)皮細(xì)胞血小板粘附到內(nèi)皮下組織血小板血栓形成血流中的正常血小板血小板粘附到損傷內(nèi)皮并被激活血小板粘附和聚集過程內(nèi)皮下組織FergusonJJ.ThePhysiologyofNormalPlateletFunction.In:FergusonJJ,

ChronosN,HarringtonRA(Eds).AntiplateletTherapyinClinicalPractice.London:Martinunitz;2000:pp.15–35.術(shù)中抗凝治療抗血小板藥物ASA－所有耐受的患者（術(shù)前即開始應(yīng)用）氯吡格雷－所有支架植入的患者及許多其他患者GPIIb/IIIa

拮抗劑60%-65%（來自研究機(jī)構(gòu)的差異）阿昔單抗埃替巴肽替羅非班去年為55%PCI圍手術(shù)期的藥物治療一、口服抗血小板治療目前常用的口服抗血小板藥物有：阿司匹林噻氯匹定（抵克力得）氯吡格雷西洛他唑阿司匹林（ASA）是世界上應(yīng)用最多的抗血小板藥物主要作用于血小板環(huán)氧化酶，抑制作用不可逆轉(zhuǎn)。阿司匹林可以減少PCI后缺血并發(fā)癥的發(fā)生已經(jīng)長期口服阿司匹林的患者，在實(shí)施PCI之前應(yīng)當(dāng)口服100~300mg沒有長期口服阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)在實(shí)施PCI之前至少2小時(shí)，最好24小時(shí)口服阿司匹林300mg阿司匹林（ASA）PCI術(shù)后沒有阿司匹林抵抗、過敏或增加出血危險(xiǎn)性的患者，應(yīng)當(dāng)給予300mg/日置入金屬裸支架者，阿司匹林300mg/日1~3個(gè)月，隨后，100mg/日，長期維持置入藥物洗脫支架者，阿司匹林300mg/日3個(gè)月，之后，100mg/日，長期維持有阿司匹林禁忌癥的患者，可用氯吡格雷替代二、噻氯匹定（抵克力得）二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑術(shù)前48-72小時(shí)服用250mg，bid。術(shù)后2周改為250mg，qd，裸支架維持4周；藥物支架維持？噻氯匹定副作用明顯多于氯吡格雷，可誘發(fā)嚴(yán)重的白細(xì)胞減少，發(fā)生率約1%；血小板減少性紫癜極少見，發(fā)生率0.03%，但?？芍旅９誓壳皟?yōu)先應(yīng)用氯吡格雷。如果應(yīng)用噻氯匹定，需定期復(fù)查血常規(guī)。三、氯吡格雷二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑，為抵克力得替代產(chǎn)品。實(shí)行PCI術(shù)前最好1天，至少6小時(shí)，應(yīng)當(dāng)給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg。金屬裸支架術(shù)后氯吡格雷75mgqd，1~3個(gè)月。藥物洗脫支架置入后最少3-6個(gè)月，在沒有高危出血危險(xiǎn)的患者，最好12個(gè)月。PCI前給予Clopidogrel

300mg預(yù)先治療，可有效降低圍手術(shù)期終點(diǎn)事件的發(fā)生率。最近研究提示，對于PCI術(shù)后抗血栓治療，Clopidogrel

600mg也是安全、有效的[1]

。尤其是需行緊急PCI手術(shù)（應(yīng)用Clopidogrel

時(shí)間<PCI前6h）的高危患者，建議將Clopidogrel負(fù)荷劑量加倍至600mg[2]。1.CatheterCardiovasc

Interv2002;55(4):436-412.PopmaJJ.Chest2004;126(3s):576s-599s負(fù)荷劑量用600mg或300mg？通過選擇性抑制ADP與其受體結(jié)合發(fā)揮作用阻斷血小板聚集的進(jìn)程

氯吡格雷阻斷血小板ADP受體

ADPADP纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)氯吡格雷氯吡格雷10纖維蛋白原結(jié)合減少纖維蛋白原血小板*ASA=150–325mg(ifnoASAwithinprior24hours)asloadingdose.Patientsreceivedhepariniftheyreceivedafibrinspecificthrombolytic?AllpatientsreceivedASA75–162mg/dayplusotherstandardcare給予研究藥物直至行動(dòng)脈造影

(28天)或

出院

(至多

8天)n=1752n=1739溶栓,肝素和ASA*氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量/75mg每日一片?安慰劑?隨機(jī)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照、國際多中心研究18-75歲計(jì)劃行溶栓治療的疑似急性心?；颊吲R床隨訪直至第30天主要終點(diǎn):血管造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈閉塞

(TIMI血流分級

[TFG]0/1級),或動(dòng)脈造影前發(fā)生死亡/心梗次要終點(diǎn)：動(dòng)脈造影

(TFG0/1)；30天時(shí)的臨床事件

(心血管死亡、再發(fā)心梗或?qū)е滦栊醒\(yùn)重建的缺血復(fù)發(fā))主要安全性終點(diǎn)：TIMI嚴(yán)重出血，次要安全性終點(diǎn):TIMI輕微出血，顱內(nèi)出血SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;3523,491例發(fā)病≤12小時(shí)的STEMI患者STEMIClinicalTrial－CLARITYCLAERITY－氯吡格雷

降低30天臨床事件達(dá)20%*OddsRatioReduction(ORR)：在心血管死亡，再?；?qū)е戮o急血運(yùn)重建的缺血復(fù)發(fā)方面的比數(shù)比

時(shí)間（天）臨床終點(diǎn)發(fā)生率(%)051015051015202530安慰劑氯吡格雷20%*p=0.03SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;352CLARITY主要終點(diǎn):氯吡格雷改善冠脈再灌注15.021.70510152025安慰劑氯吡格雷P=0.00000036OR0.64

(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6氯吡格雷更佳安慰劑更佳n=1,752n=1,73936%OR降低動(dòng)脈閉塞或死亡或心梗%SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;352NS7.99.1

TIMI嚴(yán)重出血CLARITY－令人振奮的安全性結(jié)果

即使在手術(shù)(CABG)患者中氯吡格雷75mg并不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)NS7.27.5

行CABG者

行CABG5天內(nèi)給予研究藥物0.91.70.70.51.1安慰劑(%)NSNSNSNSNSP值1.91.60.51.01.3氯吡格雷(%)

TIMI輕微出血

(Hgb

3-5g/dL)

顱內(nèi)出血30期間出血

TIMI輕微出血

TIMI嚴(yán)重出血

(Hgb

>5g/dLorICH)動(dòng)脈造影期間結(jié)果SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;352PCI-CURE–研究設(shè)計(jì)*Open-labeltherapycouldincludeADP-receptorantagonistincombinationwithASA? StandardtherapyalwaysincludedASA,andcouldalsoincludeheparin,LMWH,GPIIb/IIIainhibitorspost-randomization,beta-blockers,ACEinhibitors,lipid-loweringagents,and/orothertherapiesorinterventions(e.g.PTCA,CABG)atphysician’sdiscretion

LMWH,low-molecular-weightheparin;GP,glycoprotein;

PTCA,percutaneous

transluminalcoronaryangioplasty;CABG,coronaryarterybypassgraft

TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001PCI12月12月波立維

75mgod

+標(biāo)準(zhǔn)治療?(n=1313)安慰劑1粒od

+標(biāo)準(zhǔn)治療?(n=1345)PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)30天

30天開放治療*2–4周在隨機(jī)化CURE試驗(yàn)接受PCI術(shù)的患者亞組（n＝2658）中，30天累積終點(diǎn)事件發(fā)生率氯吡格雷組明顯降低(4.5%vs.6.4%,P=0.03)，RRR＝30%約25%患者被允許應(yīng)用GPIIb/IIIa阻滯劑PCI-CURE：30天結(jié)果死亡/心梗/緊急靶血管重建聯(lián)合終點(diǎn)Mentaetal.Lancet2001;358:527-33PCI-CURE–結(jié)論在CURE研究中接受PCI治療的2658例患者中，對心血管死亡或心肌梗死的聯(lián)合終點(diǎn)而言:從隨機(jī)分組至隨訪結(jié)束，波立維治療能夠使心血管死亡和心肌梗死聯(lián)合終點(diǎn)相對危險(xiǎn)度降低31％(p=0.002)從PCI至隨訪結(jié)束，長期使用?波立維能夠使心血管死亡和心肌梗死聯(lián)合終點(diǎn)相對危險(xiǎn)度降低25％(p=0.047)?至12個(gè)月TheCUREInvestigators.LancetAugust2001對需要行PCI的急性冠脈綜合征患者，在標(biāo)準(zhǔn)治療（包括阿司匹林）的基礎(chǔ)上應(yīng)用波立維，能夠獲得早期的有益作用以及持續(xù)的長期益處PCI-CURE–臨床意義PCI-CURE試驗(yàn)證實(shí)了以下處理的益處:在標(biāo)準(zhǔn)治療（包括阿司匹林）的基礎(chǔ)上早期（PCI之前）開始應(yīng)用波立維對已行PCI的不穩(wěn)定性心絞痛/非Q波性心肌梗死患者，在標(biāo)準(zhǔn)治療（包括阿司匹林）的基礎(chǔ)上長期?

給予波立維證實(shí)在標(biāo)準(zhǔn)治療（包括阿司匹林）的基礎(chǔ)上加用波立維的總體安全性和耐受性CURE和

PCI-CURE的結(jié)果均提示，不論處理策略和治療計(jì)劃的差異，對所有適合的不穩(wěn)定性心絞痛/非Q波性心肌梗死患者，均應(yīng)盡早開始波立維治療TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001TheCUREInvestigators.LancetAugust2001?至12個(gè)月CREDO目的在接受標(biāo)準(zhǔn)治療（包括阿斯匹林）的患者中，評價(jià)波立維?75mg與安慰劑長期（1年）治療的長期療效在接受PCI的患者中，評價(jià)預(yù)先給予300mg負(fù)荷劑量治療對28天時(shí)死亡（所有原因），心梗（Q或非Q波）或緊急靶血管血運(yùn)重建聯(lián)合終點(diǎn)的影響評價(jià)波立維?

的安全性，尤其是大出血事件的發(fā)生及被迫停用研究藥物的頻率UTVR=UrgentTargetVesselRevascularization

SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–24201年CREDO

波立維?在PCI患者中的療效和安全性A組B組n=2116患者PCI28天安慰劑負(fù)荷劑量

+ASA325mg安慰劑+ASA81–325mg波立維?75mg+ASA81–325mgPCI前3–24小時(shí)波立維?

負(fù)荷劑量

300mg

+ASA325mg波立維?75mg

+ASA325mg波立維?75mg

+ASA325mgCREDO-1年結(jié)果1年的長期結(jié)果顯示心梗，中風(fēng)和死亡的聯(lián)合終點(diǎn)相對危險(xiǎn)減少了27％

(p=0.02)這種益處在所有的病人亞組均一致CREDO研究的患者接受了全美最好的標(biāo)準(zhǔn)治療：幾乎半數(shù)患者接受了GPIIb/IIIa抑制劑治療，波立維?

在GPIIb/IIIa的基礎(chǔ)上顯示出進(jìn)一步的益處從用藥到行PCI的時(shí)間很短:3~24小時(shí)(遵循方案);平均=9.8小時(shí)SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420CREDO主要結(jié)果CREDO支持在PCI人群中長期（1年）使用波立維?CREDO顯示:波立維?

的長期治療（1年）可以顯著地減少PCI病人的死亡，心梗和中風(fēng)

(RRR27%,p=0.02)在PCI前（>6小時(shí)）波立維?

的負(fù)荷劑量可以顯著地減少28天時(shí)的死亡，心梗和靶血管血運(yùn)重建發(fā)生率(RRR39%,p=0.051)。CREDO的益處:對所有的亞組病人是一致的與患者原來接受的治療無關(guān)

(接受GPIIb/IIIa拮抗劑治療的患者在28天時(shí)顯示出更多的益處)在1年時(shí)大出血事件無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的增加(8.8%vs.6.7%,p=0.07)，小出血事件相似四、西洛他唑

主要作用于磷酸二酯酶和磷酸二酯酶Ⅲ，通過使cAMP增加達(dá)到抑制血小板聚集。有證據(jù)表明，阿司匹林＋西洛他唑與阿司匹林＋氯吡格雷比較臨床近、遠(yuǎn)期療效相似。故目前多用在不能耐受氯吡格雷的患者。劑量：100mg，BID。目前尚沒有循證醫(yī)學(xué)資料支持可用于不能耐受阿司匹林者。聯(lián)合應(yīng)用抗血小板治療的意義ISAR、STARS、MATTIS及FANTASTIC等隨機(jī)對比研究表明：和阿司匹林單用或阿司匹林＋華法令比較，阿司匹林＋噻氯匹定聯(lián)用可顯著降低亞急性血栓形成、心肌梗死等主要心臟不良事件。PCI-CURE、PCI-CLARITY、CREDO等隨機(jī)對比研究表明：阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷與阿司匹林和安慰劑比較可顯著減少缺血事件、心血管死亡、心肌梗死或靶血管重建治療。二、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑阻斷了血小板聚集的最后通路。多個(gè)大型臨床試驗(yàn)顯示：糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑在PCI中良好的效果和安全性。可使PCI術(shù)后30天-6個(gè)月內(nèi)包括死亡、心肌梗死和急診血運(yùn)重建在內(nèi)的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著下降。與常規(guī)劑量的肝素合用出血并發(fā)癥增加。血小板減少并發(fā)癥不常見，但可以引起嚴(yán)重的血小板減少（＜20000）。適應(yīng)證接受PCI但沒有應(yīng)用氯吡格雷的UAP/NSTEMI的患者，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑。（證據(jù)級別A）接受PCI并應(yīng)用氯吡格雷的UAP/NSTEMI的患者，可以應(yīng)用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑。（證據(jù)級別B）擇期PCI的患者。（證據(jù)級別B）接受PCI的STEMI患者。（證據(jù)級別C）..三、肝素在PCI術(shù)中應(yīng)用普通肝素可防止急性血栓事件。通