重癥胰腺炎與SIRS

科學(xué)思辨———從SIRS的角度認(rèn)識(shí)重癥急性胰腺炎1古老的困惑與永恒的思考

——感染預(yù)防與和治療2SAP是特殊類(lèi)型SIRS3SIRSSIRS判斷標(biāo)準(zhǔn)體溫>38℃或<36℃心率>90bpm呼吸>20bpm

或PaCO2<32mmHg.白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12,000/mm,<4,000/mm,or>10%bandforms.S-SIRS導(dǎo)致MOF與感染5MODS與感染是SAP死亡的主要原因1stweek2ndweekHours3rd-4thweekEARLYMIDDLEINITIALLATEInappropriateactivationofproteasesNecrosisMicrocirculatorydisordersProgressionofnecrosisGutandbiliarybacteriaInfectionofnecrosisAlteredintra-acinar

proteintrafficAccumulationof

trypsinogeninthe

interstitialspaceMacrophageactivationPHASETIMINGMAJOREVENTS?19%37%32%12%DEATHS??0012%28%26%0%0%5%M.O.F.InfectionCausesSAP合并感染的防治

7調(diào)控SIRS有效容量復(fù)蘇維護(hù)生物屏障合理應(yīng)用抗生素調(diào)控SIRSImmuneregulator8Immuneregulator激素、ω-3脂肪酸、血必凈等SIRS導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏（CLS）組織細(xì)胞組織間隙毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿5%15%40%SAP→血管活性和炎性介質(zhì)大量釋放→毛細(xì)血管通透性增加→白蛋白漏出,液體分布異?！又亟M織水腫正常的微循環(huán)毛細(xì)血管滲漏時(shí)微循環(huán)改變復(fù)蘇液體的選擇SAP胰酶活化低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧MODS炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失液體滲出晶體＋人工膠體√13容量控制休克癥狀CVP<6cmH2OPAWP和CO↓乳酸↑ScvO2<0.7Hct:失血↓脫水↑快速補(bǔ)液試驗(yàn)組織水腫肺水腫心功能不全尿量增加(>100ml/h)CVP>12cmH2OPAWP↑和CO↓或↑乳酸↑Hct↓組織細(xì)胞氧供和氧需失調(diào)心肺功能病情病程微循環(huán)狀況第三間隙全身炎癥情況容量再分布個(gè)體化策略容量過(guò)載容量不足容量平衡14早期目標(biāo)指導(dǎo)液體治療—EGDT15HR80–110

次/分MBP65mmHg尿量>0.5ml/kg/hrCVP=8–12mmHgHCT≥30%ScvO2>70%EGDT實(shí)施策略早期液體復(fù)蘇24~48h重建循環(huán)調(diào)控容量平衡限制性液體復(fù)蘇復(fù)蘇液體選擇晶膠比例2:1~1:1穩(wěn)定循環(huán)功能血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)重建氧供平衡微循環(huán)灌注監(jiān)測(cè)

早期適量成份個(gè)體腸道損傷加重SIRS1718ENorTPN19EN刺激腸道蠕動(dòng)避免細(xì)菌過(guò)度繁殖20EN更好維護(hù)免疫功能21EN緩解SIRS反應(yīng)22EN改善腸粘膜免疫功能23EN緩解SIRS24EN改善重癥病人預(yù)后25EN減少SAP合并感染26Meta分析—EN/PNSixstudieswith263participantswereanalysed.27Meta-analysisofparenteralnutritionversusenteralnutritioninpatientswithacutepancreatitis本中心臨床研究—營(yíng)養(yǎng)支持28趙剛,王春友.中華肝膽外科雜志,2004ZhaoGang,WangChun-You,.WordJGastroenterol2003早期空腸營(yíng)養(yǎng)（EN）調(diào)控SIRSEN維護(hù)腸粘膜屏障EN減少細(xì)胞因子釋放EN有利腸道菌群平衡EN減少感染并發(fā)癥29營(yíng)養(yǎng)管置入營(yíng)養(yǎng)管置入如何進(jìn)行EN32SAP發(fā)病(10.8±1.8)d(7.6±1.7)d發(fā)病3~4dSIRS下調(diào)液體復(fù)蘇晶體為主多4~5dPN1/2量到

2/3or3/4胃腸功能部分恢復(fù)PN+EN特殊者TPN恢復(fù)耐受適應(yīng)發(fā)病3W(17.6±2.1)dTENEN＋進(jìn)食

預(yù)防性抗生素使用10randomizedclinicaltrialsPrimaryoutcomesInfectednecrosisMortalitySecondaryoutcomesNeedforsurgeryIncidenceofsepsisMeta-analysisofprophylacticparenteralantibioticUseinacutenecrotizingpancreatitisMedicina(Kaunas)2007;43(4)33胰腺壞死繼發(fā)感染34膿毒癥35手術(shù)干預(yù)36死亡率37預(yù)防性抗生素選擇低誘導(dǎo)耐藥相對(duì)窄譜胰腺分布濃度高

38三代頭孢類(lèi)

甲硝唑

喹諾酮

哌拉西林

氨芐青霉素

氨基糖苷類(lèi)一代頭孢菌素推薦選擇不推薦選擇感染治療策略定性診斷—是否發(fā)生感染？

定位診斷—感染發(fā)生部位？病原確診—何種細(xì)菌/真菌？藥物選擇—一線經(jīng)驗(yàn)用藥？治療抉擇—手術(shù)/非手術(shù)？39SIRS再次出現(xiàn)提示嚴(yán)重感染40感染的定性診斷—治療時(shí)間窗臨床表現(xiàn)—持續(xù)高熱或低溫不升—腹痛腹脹加重，食欲下降，體重減輕—SIRS程度再次加重實(shí)驗(yàn)室檢查—血象驟升或驟低，CRP升高—器官功能損傷加重

41強(qiáng)化抗感染治療的指征再次出現(xiàn)SIRS或Sepsis再次發(fā)生或MODS加重ESAP/FAP胰腺壞死組織>50%42感染的定位診斷—胰外/胰腺

影像學(xué)檢查—胰腺CT氣泡癥、壞死范圍加重—肺部X線感染征象—膽道B超，MRCP實(shí)驗(yàn)室檢查—深部痰培養(yǎng)，胸穿引流液培養(yǎng)—FNA穿刺，腹腔引流物培養(yǎng)—中段尿培養(yǎng)—血培養(yǎng)—導(dǎo)管尖培養(yǎng)43胰腺感染征象—?dú)馀菡?4胰腺感染征象—壞死短期增大45經(jīng)驗(yàn)性抗生素使用原則低耐藥誘導(dǎo)性與低MIC較高胰腺組織分布濃度超廣譜，全覆蓋“降階梯”/起始恰當(dāng)治療預(yù)防性抗真菌藥根據(jù)培養(yǎng)藥敏調(diào)整PK/PD,3D原則46SAP繼發(fā)感染的細(xì)菌譜細(xì)菌種類(lèi)百分比大腸桿菌35%克雷伯桿菌25%腸球菌24%葡萄球菌4%銅綠假單孢菌11%變形桿菌8%鏈球菌7%腸桿菌7%類(lèi)桿菌6%厭氧菌6%BuchlerP,ReberHA.Gastroenterol

ClinNorthAm,1999,28:661～671

4748本中心SAP繼發(fā)感染細(xì)菌譜病菌種類(lèi)百分比G-菌61.9%

大腸埃希菌16.5%

銅綠假單孢菌14.3%

鮑曼不動(dòng)桿菌12.1%

陰溝腸桿菌5.6%

肺炎克雷伯菌3.8%G+菌20.8%

金黃色葡萄球菌9.5%

糞腸球菌3.8%真菌17.3%

白色念珠菌8.7%

似酵母樣菌3.8%

BüchlerM,MalfertheinerP,FriessH,etal..Gastroenterology.1992;103(6):1902-8.胰腺組織濃度低不能達(dá)到大多數(shù)細(xì)菌的MIC胰腺組織濃度足以抑制一些細(xì)菌，但不能覆蓋所有病原菌胰腺組織濃度高，且對(duì)大多數(shù)胰腺感染的病原菌有效

奈替米星妥布霉素

氧哌嗪青霉素頭孢噻肟

亞胺培南環(huán)丙沙星氧氟沙星不同抗生素在正常胰腺組織的滲透性及其對(duì)常見(jiàn)胰腺感染細(xì)菌的療效對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥率<2％對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率次之（＜20%）2008年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)1416株腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）SAP合并嚴(yán)重感染經(jīng)驗(yàn)用藥亞胺培南+替考拉寧泛耐細(xì)菌根據(jù)藥敏用藥

51嚴(yán)重感染治療需要標(biāo)本兼顧

TRAUMABURNSPANCREATITISSEPSISSIRSINFECTIONSEPSISBACTEREMIA預(yù)防性與治療性抗真菌藥物高危因素—預(yù)防性抗真菌藥重癥疾病免疫力低下ICU監(jiān)護(hù)治療呼吸機(jī)支持廣譜抗生素使用53深部侵襲性細(xì)菌感染—治療時(shí)間窗明確為重度感染合并有高危因素抗生素治療無(wú)效根據(jù)藥敏以調(diào)整54SAP合并真菌感染經(jīng)驗(yàn)用藥氟康唑—念珠菌，有耐藥趨勢(shì)伊曲康唑—對(duì)多種真菌有抗菌活性

伏立康唑—對(duì)曲霉菌有較好抑制作用卡泊芬靜—?dú)⒕鷦?，?duì)白念、曲霉兩性霉素B—肝腎毒性大，不作為首選55治療方式抉擇—手術(shù)干預(yù)

明確感染灶，腹腔/膽道

強(qiáng)化抗感染治療無(wú)效56動(dòng)脈破裂出血腐蝕性/感染性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈破裂出血及栓塞門(mén)靜脈病變脾靜脈栓塞區(qū)域性門(mén)脈高壓腸系膜上血管栓塞SAP感染相關(guān)并發(fā)癥—腹腔出血SAP出血并發(fā)癥救治措施TAE腐蝕性成功率高感染性急救措施手術(shù)止血縫扎出血