連續(xù)性血液凈化護理

連續(xù)血液凈化護理復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科胡靜細節(jié)化管理操作細節(jié)：置管預(yù)充置換液調(diào)整前后稀釋回血鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)護細節(jié)：血流動力學(xué)液體平衡ACT監(jiān)控參數(shù)與報警管理內(nèi)環(huán)境控制控溫并發(fā)癥管理細節(jié)：模式選擇液體配置CRBI預(yù)防抗凝堵膜血制品、抗生素管道通暢術(shù)前準備要求:迅速、安全、手術(shù)難度小成功率高血流量充足置管部位：股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈操作細節(jié)—置管血管導(dǎo)管

<6months18G～20G單腔導(dǎo)管6-12months6.5F～8F單針雙腔導(dǎo)管1-3years8F～10F單針雙腔導(dǎo)管>3years11F～13F單針雙腔導(dǎo)管操作細節(jié)—置管操作細節(jié)—管路預(yù)充預(yù)充液1000ml：普通肝素1支（100mg）

目前臨床：NS1000ml+300mg肝素濾器浸泡15-30min危重兒童/休克和嬰幼兒管路沖洗： 血漿、萬汶、白蛋白、稀釋紅細胞至200ml；生理鹽水休克或膠體滲透壓低的可用血漿或人工膠體預(yù)充管路新生兒可全血預(yù)充體外循環(huán)管路操作細節(jié)—管路預(yù)充

注意問題

注意管路體外肝素的量排清空氣不可卸下任何壓力傳感器漏血報警器密切觀察管路有無滲漏操作細節(jié)—置換液調(diào)整操作細節(jié)—置換液調(diào)整配成A、B兩種等量的液體，能使置換液完全按標準比例恒定輸入體內(nèi)，發(fā)揮良好的作用。CVVH模式下依賴于PrismaFlex透析器5個驅(qū)動泵可實現(xiàn)置換液前后稀釋比例可調(diào)同時分開碳酸氫鈉及Ca/Mg溶液.前稀釋(predilution)優(yōu)點濾器凝血減少，總超濾率大缺點經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加適用于1.需要大量超濾和高容量血液濾過時2.病人紅細胞壓積大于40%出血傾向的病人后稀釋(postdilution)優(yōu)點無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高缺點可增加凝血危險適用于嚴重膿毒癥操作細節(jié)—前、后稀方式操作細節(jié)—前、后稀方式不是所有的機器都能實現(xiàn)前后稀釋FLEX有泵前泵能實現(xiàn)費聲在CVVH模式下能實現(xiàn)Prisma只能做前稀，TPE模式是后稀停止肝素>30分鐘將置換液、PBP、脫水調(diào)“0”血泵流速降低準備肝素鹽水封管液、注射器、2個肝素帽蓋上無菌帽蓋，無菌紗布包裹，膠布固定隨訪ACT30分鐘、1小時、2小時、4小時操作細節(jié)—回血操作細節(jié)—鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理目的：防止病兒自行拔除導(dǎo)管，防止因躁動導(dǎo)致的導(dǎo)管扭曲、打折等引起的轉(zhuǎn)流不暢在鎮(zhèn)靜開始時就明確需鎮(zhèn)靜水平—安靜入睡，容易被喚醒選擇合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物：起效快、對呼吸循環(huán)抑制最小、停藥后能迅速恢復(fù)等定時、系統(tǒng)地評估鎮(zhèn)靜程度，隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理常用藥物：苯二氮卓類：咪唑安定——鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘阿片類：芬太尼——鎮(zhèn)痛丙泊酚其他：右美托咪啶只有在其他治療嘗試都無效后，才選用肌松劑細節(jié)化管理操作細節(jié)：預(yù)充置管置換液調(diào)整前后稀釋回血鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)護細節(jié)：血流動力學(xué)液體平衡ACT監(jiān)控參數(shù)與報警管理內(nèi)環(huán)境控制控溫并發(fā)癥管理細節(jié)：模式選擇液體配置CRBI預(yù)防抗凝堵膜血制品、抗生素管道通暢細節(jié)管理—模式選擇SCU/SCUF 緩慢連續(xù)超濾CVVH/HVHF連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHDF 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過TPE血漿置換HP血液灌流DFPP雙重血漿濾過細節(jié)管理—液體配置預(yù)沖液:1000ml0.9%鹽水+300mg肝素透析液：百特1.5%（葡萄糖）乳酸鹽5000ml置換液：改良PORT配方第一組：0.9%鹽水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化鈣6.4ml50%硫酸鎂1.6ml第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體原則上不能混合，但可用同一通道同步輸入根據(jù)需要加入10%KCl

—根據(jù)實際情況調(diào)配

嚴格校對醫(yī)囑嚴格無菌操作嚴格識別液體正確配制和存放

必要的標識細節(jié)管理—液體配置管理細節(jié)—ＣＲＢＳＩ預(yù)防

手衛(wèi)生

插管時最嚴格的隔離措施—最大無菌屏障洗必泰皮膚消毒選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课粚?dǎo)管的維護評估留置導(dǎo)管的必要性

導(dǎo)管維護發(fā)生率：ICU5-10%，隨時間延長而增加感染途經(jīng)：置管過程、皮膚污染、接頭污染、各管路的連接口、置換液的更換、血液的體外循環(huán)癥狀：發(fā)熱、穿刺點膿性分泌物導(dǎo)管維護導(dǎo)管相關(guān)感染是中心靜脈血液凈化的主要并發(fā)癥之一

嚴格無菌原則管路的護理是關(guān)鍵：固定方法：穿刺口用敷貼，外加無菌敷料導(dǎo)管口不要長時間暴露，減少導(dǎo)管開放次數(shù)操作時戴口罩每次使用前用安爾碘消毒使用一次性導(dǎo)管小帽通暢的導(dǎo)管是CRRT順利進行的先決條件：根據(jù)體重選擇合適的導(dǎo)管和深靜脈

合適的管路固定恰當(dāng)?shù)墓苈贩夤芘c沖洗嚴格的無菌操作和護理導(dǎo)管管理導(dǎo)管管理導(dǎo)管使用前的護理:1.常規(guī)消毒2.抽出導(dǎo)管內(nèi)肝素鹽水和血凝塊3.生理鹽水反復(fù)沖洗

封管方法:正確的肝素正壓封管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵所在。

A.先用生理鹽水沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液B.注入相當(dāng)于導(dǎo)管腔容積（1.3-1.5ml)的1250u/ml肝素鹽水導(dǎo)管管理不用于靜脈高營養(yǎng)、血制品輸入妥善固定，防止受壓、扭曲及脫管適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑保持血管通路的暢通管理細節(jié)—抗凝堵膜首次抗凝計算首劑前先測定ACT（正常90-110sec）50-100u/kg推注，轉(zhuǎn)流前再測定一次大于110sec，按10-20u/kg延長20-30sec計算控制在170-220sec（APTT100-140sec）無肝素化時適當(dāng)加大流速管理細節(jié)—抗凝堵膜全身肝素化抗凝：維持5-15u/kg/h根據(jù)ACT隨時調(diào)整，1-2小時監(jiān)測一次ACT凝血正常：ACT140-180s凝血不正常：ACT180-220s無肝素化：活動出血或高危出血低分子肝素：凝血穩(wěn)定，Xa活性監(jiān)測，

血小板影響小凝血控制無肝素化：0.5-1h，50-100ml生理鹽水沖洗，膜要求相對較高（AN69低分子肝素化：40-100u/kg，維持量5-10u/kg.h枸櫞酸三鈉抗凝：費森、金寶、可樂麗，金寶不能與血流變化聯(lián)動，可樂麗只有CVVHDF可用凝血控制轉(zhuǎn)流中凝血控制正常凝血狀態(tài)，無嚴重SIRS：按5-15u/kg.h調(diào)整嚴重SIRS/膿毒癥極易波動低于160sec（即使1次），濾器常凝血控制在250-300sec（尤其TPE及后稀式）少數(shù)病例ACT穩(wěn)定維持在170-300sec但發(fā)生難以解釋的顱內(nèi)出血，可能與血管損傷、肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（HIT）有關(guān)管理細節(jié)—抗凝堵膜及早發(fā)現(xiàn)凝血征兆：跨膜壓進行性上升、濾器內(nèi)壓上升、濾器纖維顏色變深、管路內(nèi)有血液分層

NS或置換液沖洗氣泡是導(dǎo)致凝血的重要原因調(diào)整前后稀釋比例定時測定ACT，及時調(diào)整肝素劑量堵膜（P）：ACT控制，膿毒癥多見流速相對較慢藥物使用反復(fù)暫停：吸壁現(xiàn)象，壓力持續(xù)升高定期洗膜(觀察濾器顏色)管理細節(jié)—抗凝堵膜細節(jié)化管理操作細節(jié)：預(yù)充置管置換液調(diào)整前后稀釋回血鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)護細節(jié)：血流動力學(xué)液體平衡ACT監(jiān)控參數(shù)與報警管理內(nèi)環(huán)境控制控溫并發(fā)癥管理細節(jié)：模式選擇液體配置CRBI預(yù)防抗凝堵膜血制品、抗生素管道通暢轉(zhuǎn)流速度開始轉(zhuǎn)流時速度宜慢，尤其小體重嬰幼兒、血壓不穩(wěn)定新生兒10ml開始，兒童20ml開始，并注意血壓波動休克病例采用零超濾，液體潴留、肺水腫等正超濾轉(zhuǎn)流時預(yù)充液應(yīng)采用膠體，并靜脈備用膠體（血制品等），新生兒往往需要同時補充膠體一般5-10min血壓即可恢復(fù)，低血壓也可進行血管流空效應(yīng)（Flowvoideffect）監(jiān)護細節(jié)—血流動力學(xué)轉(zhuǎn)流低血壓處理發(fā)生幾率較高，小嬰兒幾乎100%預(yù)充采用膠體轉(zhuǎn)流速度/穩(wěn)定膠體輸注（相當(dāng)于后?。┎糠植±霈F(xiàn)不明原因高血壓有創(chuàng)血壓監(jiān)測低體溫注意保暖暖箱或遠紅外床集中操作、避免過多暴露采用血液加溫儀監(jiān)護細節(jié)—溫度控制溫度不可調(diào)溫度可調(diào)監(jiān)護細節(jié)—溫度控制傳統(tǒng)加溫器（纏繞式）對于體外容量的影響，70ml金寶PRISMA不能調(diào)節(jié)溫度Flex可調(diào)可樂麗加溫置換液與透析液；費森雙加溫兒童均不應(yīng)增加體外容量費森尤斯（雙加溫）透析液加熱置換液加熱可樂麗置換液加熱可樂麗加熱器監(jiān)護細節(jié)—液體管理準確評估患者液體出入量準確制定液體平衡目標準確記錄及計算單位時間內(nèi)的液體出入量準確設(shè)置透析液、置換液及超濾液速度，及時糾正偏差液體管理的三級方式一級水平：最基本的液體管理。預(yù)計液體的出超量二級水平：較高級的液體管理水平。以完成每小時的液體平衡，從而實現(xiàn)24小時的液體平衡三級水平：理想的液體管理水平。調(diào)節(jié)每小時的液體平衡，達到要求的血液動力學(xué)指標，如CVP、PAWP、MAP

CBP出入量統(tǒng)計表CRRT液體管理醫(yī)護配合配方一定要準確脫水計劃執(zhí)行應(yīng)均勻、緩慢，隨病人病情改變而改變正確決定出超濾

輸入液量

由醫(yī)生決定

預(yù)計脫水量由醫(yī)生決定

出量