早產(chǎn)兒肺透明膜病

早產(chǎn)兒肺透明膜病

NRDS瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)院新生兒科葉曉秀NRDS定義呼吸窘迫綜合征(RDS)是由于肺表面活性物質(PS)缺乏及肺結構發(fā)育不成熟所致，自然病程為生后當時或很快發(fā)病，并在生后2d內進行性惡化，如不及時治療，因進行性缺氧和呼吸衰竭而死亡，存活者，在生后2-4d病情開始改善。RDS多見于早產(chǎn)兒，2010年EuroNeoStat的數(shù)據(jù)顯示，RDS發(fā)生率：

胎齡24—25周為92％26—27周的為88％28—29周的為76％30—31周為57％VermontOxford新生兒協(xié)作網(wǎng)對新生兒RDS的定義為：吸空氣時PaO2<50mmHg(6．6kPa)(1mmHg=0.133kPa)；出現(xiàn)中央性紫紺；需吸氧才能維持Pa02>50mmHg(6.6kPa)；同時有典型的x線胸片表現(xiàn)。NRDS定義大綱

OutlineNRDS的病理生理學

NRDS的臨床表現(xiàn)

NRDS的循證臨床處理

(Evidence-basedManagement)呼吸系統(tǒng)的發(fā)育

Developmentofrespiratorysystem

胚胎期

胎兒期

胚胎期假腺期

小管期

肺泡期

肺囊期肺表面活性劑

周

出生

肺泡囊

肺泡管呼吸性細支氣管

終末細支氣管細支氣管

支氣管

NRDS的病理生理學2.Ⅱ型上皮細胞在胎齡24-26周開始分化，產(chǎn)生其特征性的板層小體（一種儲存肺表面活性物質的顆粒），標志著肺部開始產(chǎn)生表面活性劑(Surfactant)，并且它能被皮質激素刺激而誘導成熟，因此在胎齡很小的早產(chǎn)兒也有可能不發(fā)生RDS。3.正常胎肺，約35周以后肺表面活性物質的分泌才能達到足夠量。4.孕36周至3歲，這肺泡表面積擴增期。新生兒肺泡數(shù)約5000萬個，3歲時接近成人的肺泡數(shù)。約3億個肺泡。1.肺發(fā)育分期胚胎期假腺體期小管期囊泡期肺泡期微血管成熟期早期中期（于24周肺部形成小管—囊泡轉換期）后期肺表面活性劑的成分1.表面活性劑是脂肪和蛋白質的混合物脂肪—

約70%的脂肪是磷脂酰膽堿(phosphatidylcholine)

其中約60%是非飽和性棕櫚酰磷脂酰膽堿(DPPC)

(desaturated

palmitoylphosphatidyl

choline)蛋白質—

包括拒水的蛋白質(SP-B,SP-C)

和親水的蛋白質(SP-A,SP-D)2.在RDS早產(chǎn)兒氣道標本中發(fā)現(xiàn)表面活性物質從合成到標記的高峰大約需要3天左右；并且實驗證實內源性與外源性的表面活性物質成分在含氣空腔均有較長的半衰期——RDS患兒大約是3天。表面活性劑的作用正常的肺功能需要張開的肺泡和在肺泡附近的毛細血管表面活性劑的作用是減低肺泡內液體面的表面張力，以至比較低的壓力也能保持肺泡的張開缺乏表面活性劑的影響

肺功能失調(impairedpulmonaryfunction)順應性減低

(decreasedcompliance)功能殘氣量減低

(decreasedfunctionalresidualcapacity)無效空間增大

(increaseddeadspace)肺總阻力稍微增加

(Totallungresistanceisslightlyincreased)缺乏表面活性劑的影響

大部分的肺氣泡沒有張開，氣泡換氣減少，增加PaCO2

(alveolarventilationisdecreased,becausemostofthelungiscollapsed)低血氧(hypoxemia)主因是換氣與灌注的失配(mismatchofventilation&perfusion)右至左的分流(righttoleftshunting)呼吸道上皮損傷和發(fā)炎，造成肺水腫，進一步影響肺功能

(Surfactantdeficiencyalsoleadstolunginflammationandrespiratoryepithelialinjury,withresultingpulmonaryedema.Thisfurtherworsenslungfunction.)NRDS臨床表現(xiàn)呼吸急促吸氣性三凹征呼氣性呻吟紫紺鼻翼扇動煩燥進一步發(fā)展為呼吸衰竭胸片典型表現(xiàn)：毛玻璃樣改變支氣管充氣征可以確定診斷NRDS。血氣分析：可提示呼吸衰竭的嚴重性。NRDS輔助檢查NRDS發(fā)展特點NRDS的自然發(fā)展過程(Naturalcourse)：呼吸困難在出生時立刻出現(xiàn)，或出生后

4

小時內出現(xiàn)；出生后

24-48

小時病情往往惡化；

48-72小時后因有內生的表面活性劑

(endogenoussurfactant)的產(chǎn)生，病情開始好轉，通常尿量會大增，呼吸困難在一星期后消失。大綱——NRDS

的循證臨床處理

Evidence-basedManagement一、產(chǎn)前管理二、產(chǎn)房處理三、表面活性劑(Surfactanttherapy)四、病情穩(wěn)定后的氧療五、非侵入性/無創(chuàng)呼吸支持CPAPNIPPV六、機械通氣策略七、預防性治療敗血癥八、支持治療九、其他問題新生兒呼吸窘迫綜合征的管理——歐洲共識指南2013版（中國新生兒科雜志2013年第28卷第5期）表1證據(jù)水平

證據(jù)水平文獻類型1++高質量的薈萃（Meta）分析、隨機對照研究(RCTs)的系統(tǒng)綜述或偏倚風險極低的RCTs。1+設計航實施很好的Meta分析、系統(tǒng)綜述或偏倚風險較低的RCTs。1-Meta分析、系統(tǒng)綜述或偏倚風險較高的RCTs。2++高質量的關于病例對照研究或隊列研究的系統(tǒng)綜述高質量的、混雜偏倚風險極低的病例對照研究或隊列研究2+高質量的、混雜偏倚風險較低的病例對照研究或隊列研究2-設計及實施很好的混雜偏倚風險較高的病例對照研究或隊列研究3非分析性研究，如：病例報告及病例分析4專家觀點表2推薦等級推薦等級文獻類型A至少有一項直接針對目標人群的證據(jù)等級為1++的Meta分析、系統(tǒng)綜述或RCT或一系列主要證據(jù)等級為1+的研究組成、直接針對目標人群且結果一致的證據(jù)B一系列主要證據(jù)等級為2++的研究組成、直接針對目標人群且結果一致的證據(jù)或由證據(jù)等級為1++或1+的研究中推測出的證據(jù)C一系列主要證據(jù)等級為2+的研究組成、直接針對目標人群且結果一致的證據(jù)或由證據(jù)等級為2++的研究中推測出的證據(jù)D證據(jù)等級為3或4或由證據(jù)等級為2+的研究中推測出的證據(jù)一、產(chǎn)前管理

RDS的防治應從出生前開始，需要一個包括兒科和產(chǎn)科醫(yī)生在內的圍產(chǎn)醫(yī)學團隊。肺表面活性物質的分泌通常在產(chǎn)程發(fā)動后增加，因此，不主張對小于39周的低危胎兒進行選擇性剖宮產(chǎn)，這些新生兒中有可能發(fā)生RDS或其他呼吸系統(tǒng)疾病。一、產(chǎn)前管理

存在RDS高危因素的早產(chǎn)兒應該在具備專業(yè)復蘇技術并能提供后續(xù)呼吸支持，如氣管插管和機械通氣的中心出生。胎齡小于27周的早產(chǎn)兒如果出生在具有Ⅲ級新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)的醫(yī)院，在生后1年的病死率可減少一半。產(chǎn)前使用抗生素：

在早產(chǎn)、胎膜早破時給母親使用抗生素可能會延遲早產(chǎn)兒出生，也可以使用抗分娩藥在短期內延遲分娩，從而爭取時間將產(chǎn)婦安全轉運到圍產(chǎn)中心。

胎膜早破時抗生素的選擇尚不明確Co-amoxiclav(阿莫西林-克拉維酸)會增加新生兒壞死性小腸結腸炎的發(fā)生。Cochrane系統(tǒng)綜述推薦選擇紅霉素(500mgq6h)。一、產(chǎn)前管理一、產(chǎn)前管理產(chǎn)前使用激素：可降低新生兒腦室內出血和壞死性小腸結腸炎的發(fā)生。倍他米松(12mg/qd)和地塞米松都可用于促進胎肺成熟，過去的觀察性隊列研究認為使用地塞米松會增加新生兒腦室周圍白質軟化的發(fā)生，但最近Cochrane系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)地塞米松可減少腦室內出血，因此目前對激素的選擇尚無定論。胎齡<35周可能發(fā)生早產(chǎn)者都可推薦產(chǎn)前使用皮質激素。一、產(chǎn)前管理產(chǎn)前使用激素：雖然隨機對照研究并末證實激素有利于晚期妊娠，但對于高危妊娠，計劃在35-38周選擇性剖宮產(chǎn)以及考慮胎肺發(fā)育不成熟(羊水分析卵磷脂鞘磷脂比、磷脂酰甘油或板層體)也可以使用一個療程的產(chǎn)前激素。產(chǎn)前使用激素的最佳時間為分娩前24h到7d。推

薦：

1．有極早產(chǎn)高危因素的孕婦應該轉運到具備診治新生兒RDS經(jīng)驗的圍產(chǎn)中心(C)。

2．在孕23—34周有早產(chǎn)高危因素的所有孕婦應給予單療程產(chǎn)前激素(A)。

3．孕周＜33周、第一療程產(chǎn)前激素應用已超過2-3周且出現(xiàn)另一個產(chǎn)科指征時應給予第二療程的產(chǎn)前激素治療（A）。4.足月分娩前需進行選擇性剖宮產(chǎn)者亦可考慮應用產(chǎn)前激素（B）。5.對孕周＜37周胎膜早破的孕婦應給予抗生素治療以減少早

產(chǎn)的發(fā)生(A)。6．臨床醫(yī)生應考慮短期使用宮縮抑制劑，以使孕婦可以完成一個療程的產(chǎn)前激素治療和（或）分娩前轉運至圍產(chǎn)中（B）ACOG指南：早產(chǎn)的管理(2012)以下的推薦和結論建立在良好可信的研究基礎上（A級證據(jù)）1.推薦對孕24-34周在7天內可能發(fā)生早產(chǎn)的孕婦使用單療程糖皮質激素2.相當數(shù)量的證據(jù)提示硫酸鎂可降低孕32周前活產(chǎn)兒腦癱的嚴重程度及風險，選擇使用硫酸鎂對胎兒進行神經(jīng)保護治療的醫(yī)院應制定統(tǒng)一、具體的規(guī)范，包括治療對象、治療方案、聯(lián)合應用的保胎藥物及其監(jiān)測，且這些內容應力求與一項大型研究一致ACOG指南：早產(chǎn)的管理(2012)3.推薦應用一線宮縮抑制劑如β-腎上腺素能受體激動劑、鈣離子通道阻滯劑或NSAIDs來短時間延長孕周（至48小時）以完成孕期糖皮質激素治療4.保胎藥物的維持應用對延長孕齡及改善新生兒預后無效，不推薦使用5.抗生素不能用于未破膜先兆早產(chǎn)患者來延長孕齡或改善新生兒預后.ACOG指南：早產(chǎn)的管理(2012)以下的推薦和結論建立在有限的和不一致的研究基礎上（B級證據(jù)）1.對于在使用第一療程糖皮質激素治療至少7天后如仍有可能在孕34周前早產(chǎn)的孕婦，可考慮再使用一個療程糖皮質激素2.不常規(guī)推薦臥床休息和水化用于預防早產(chǎn)3.胎兒纖維蛋白陽性及宮頸縮短兩者的獨立陽性預測值差，不能因為其中一項陽性就對急癥患者進行治療.二、產(chǎn)房處理

PS缺乏的新生兒獲得足夠的功能殘氣量和維持肺泡擴張非常困難。

早產(chǎn)兒出生時的傳統(tǒng)處理方法包括：生后即刻斷臍，置于溫暖的環(huán)境中，使用面罩和氣囊復蘇，經(jīng)常使用100％純氧以達到胸廓起伏和面色紅潤。但這些常規(guī)的處理方法最近受到了挑戰(zhàn)。斷臍

生后快速斷臍受到質疑。早產(chǎn)兒一半的血容量儲存在胎盤，延遲30—45s斷臍可以增加8％—24％的血容量，特別是順產(chǎn)者。一篇包含7個研究的meta分析發(fā)現(xiàn)無論是否給予催產(chǎn)素，延遲斷臍都可以增加紅細胞壓積，減少新生兒后期輸血和腦室內出血的發(fā)生。推薦：如果可能．將新生兒置于低于母親的位置，延遲斷臍至少60s．以促進胎盤一胎兒間的血流灌注(A)。保溫

產(chǎn)房處理中要盡可能地減少熱量丟失，避免低體溫，從而提高存活率。在輻射保暖臺上使用聚乙烯袋或包裹材料，可以減少胎齡<28周早產(chǎn)兒在產(chǎn)房和轉運到NICU途中發(fā)生低體溫。推薦：

1.胎齡＜28周的早產(chǎn)兒應在輻射保暖臺上使用塑料袋或密閉的包裹材料包裹，以減少低體溫的發(fā)生（A）。2.置于輻射臺的患兒應在10min內實現(xiàn)伺服控制，以避免過度加熱（B）。復蘇

目前早產(chǎn)兒最佳的血氧飽和度尚不明確，但已有的證據(jù)顯示使用100％純氧復蘇相比空氣復蘇可能使足月和近足月新生兒死亡增加。純氧對早產(chǎn)兒也是有害的，生后2h即可觀察到腦血流降低20％，肺泡／動脈氧分壓更差。即使生后很短時間吸氧，生化證據(jù)顯示氧毒性也會持續(xù)很多天。

復蘇

對早產(chǎn)兒產(chǎn)房復蘇僅使用空氣通常是不夠的，但根據(jù)血氧儀監(jiān)測，胎齡小于32周早產(chǎn)兒用30％氧氣開始復蘇多數(shù)可獲得成功。常規(guī)使用100％純氧已不再合適，每個產(chǎn)房都應配備空氧混合儀，從而根據(jù)患兒的實際情況調節(jié)給氧濃度。目前已經(jīng)有生后即刻的血氧飽和度的正常值,在這個階段，如果心率正常不需要立即干預。復蘇在剛出生時，血氧飽和度從60％逐漸升至80％需要5min。達到或超過85％需要10min。血氧監(jiān)測儀可以及時發(fā)現(xiàn)血氧異常，以指導給氧。出生后SpO2目標(動脈導管前)1min60-65%2min65-70%3min70-75%4min75-80%5min80-85%10min85-95%復蘇

現(xiàn)在已非常明確，在剛出生時給氧，如不控制潮氣量，無論是過大或過小對未成熟肺都是有害的。常規(guī)使用氣道正壓通氣(氣囊)對有自主呼吸的早產(chǎn)兒可能并不合適。最近幾年，產(chǎn)房肺復張的手段已經(jīng)改變，傳統(tǒng)使用的自動充氣式氣囊和氣流充氣式的“麻醉”氣囊已經(jīng)被T—組合復蘇器取代。在產(chǎn)房使用CPAP能減少機械通氣(MV)和肺表面活性物質的使用。T—組合器

T—組合復蘇器可以獲得持續(xù)氣道正壓(CPAP)，并有可測量的氣道峰壓(PIP)。自充氣氣囊

自充氣氣囊不需要壓縮氣體提供氣流，但不能提CPAP，不能控制PIP，安全閥通常設置在40cmH2O(1cmH20=0.098kPa)。氣流充氣氣囊

氣流充氣的氣囊不能提供準確的CPAP，即使是有經(jīng)驗的人在肺復張時提供的氣體容量也是可變的。推薦：

1.使用空氧混合儀控制復蘇時的FiO2，起始FiO2為0.21-0.30，然后根據(jù)可手腕脈搏氧飽和度監(jiān)測儀顯示的心

率及氧飽和度來調高或降低FiO2(B）2.有自主呼吸的患兒使用經(jīng)面罩或鼻塞CPAP復蘇，壓力5-6cmH2O(A)。3.氣管插管用于對面罩正壓通氣無反應的患兒（A），

需要氣管插管來維持穩(wěn)定的患兒應給予PS治療（A）。三、肺表面活性物質治療種類：

天然PS制劑

含PS結合蛋白的人工合成PS含激素成分的PS正在臨床試驗中推薦：

1.患有RDS新生兒應使用天然的PS制劑(A)。2.早期治療性應用PS是RDS標準治療，但亦存在需在產(chǎn)房內應用PS的情況，如母親產(chǎn)前未用完成激素治療或需氣管插管來穩(wěn)定的極度早產(chǎn)兒（A）。3.患RDS的新生兒應在疾病早期盡早接受治療性的PS。推薦策略為：胎齡＜26周者FiO2需求＞0.30，或胎齡＞26周者FiO2需求＞0.40時應給予PS治療（B）。4.治療RDS，首劑200mg／kgporactant

alfa（固爾蘇）要優(yōu)于100mg／Kg

poractant

alfa或beractant(A)。5.考慮INSURE技術（氣管插管-使用PS-拔管使用CPAP），較成熟的患兒接受PS治療后經(jīng)常能迅速拔除氣管插管改為CPAP或經(jīng)鼻間歇正壓通氣（nasalintermittentpressureventilation,NIPPV），但需根據(jù)臨床情況判斷患兒是否適用于此項處理（B）。表面活性劑治療的效果

BenefitsofsurfactanttherapyinNRDS減少NRDS患嬰的死亡率(證據(jù)程度A)減少以下NRDS的問題或并發(fā)癥(證據(jù)程度A)低血氧癥deficitsinoxygenation氣漏(氣胸和間質性氣腫)的發(fā)病率incidenceofpulmonaryairleaks(pneumothoraxandpulmonaryinterstitialemphysema需要用呼吸機輔助的時間durationofventilatorysupportPaediatrChildHealthVol10No2February2005109表面活性劑治療的效果

BenefitsofsurfactanttherapyinNRDS用了表面活性劑治療的早產(chǎn)兒，住院的時間和在NICU治療的費用比較沒有用表面活性劑治療的早產(chǎn)兒為低(證據(jù)程度A)表面活性劑治療增加早產(chǎn)兒的存活機會，但不增加支氣管肺發(fā)育不良和生長發(fā)育緩慢的發(fā)病率(證據(jù)程度A)PaediatrChildHealthVol10No2February2005109表面活性劑治療在其他病癥有沒有效？清蛋白，胎糞和血會抑制表面活性劑的產(chǎn)生；在胎糞吸入綜合征，肺炎和肺出血會有繼發(fā)性的表面活性劑的缺乏。表面活性劑治療有危險嗎？在灌注入氣管時可以引起：

-短暫的心跳減慢

-血氧飽和度減低

-氣管內導管(ETT)

的堵塞用表面活性劑后的呼吸機處理

用表面活性劑后通常很快有呼吸換氣的好轉，肺順應性明顯增加，也快速增加。如呼吸機的峰壓(PIP)不減少，肺部會過度膨脹；過度換氣也會出現(xiàn)，造成PCO2太低。很多嬰兒可以在給表面活性劑后一小時快速地脫呼吸機，轉為用CPAP。四、病情穩(wěn)定后的氧療

復蘇后接受氧療的早產(chǎn)兒血氧飽和度應控制在85％－93％。不能超過95％，以降低早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)和支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的發(fā)生率。

1．接受氧療的早產(chǎn)兒，目標血氧飽和度為90％一95％(B)。

2．給予PS后，應快速降低FiO2，避免形成血氧高峰(C)。

3．生后要避免血氧飽和度波動(C)。推薦：五、非侵入性/無創(chuàng)呼吸支持持續(xù)正壓給氧CPAP維持吸和呼氣壓在周圍的壓力(ambientpressure)以上增加功能殘氣量(functionalresidualcapacity)改善肺順應性(lungcompliance)增加平均氣道壓(meanairwaypressure)在呼氣的末期，CPAP保持氣泡張開，減少右至左分流

CPAPkeepsthealveoliopenattheendofexpiration,decreasingtheright-to-leftpulmonaryshunt

1．存在RDS高危因素的早產(chǎn)兒，如胎齡<30周不需要機械通

氣者生后均應使用CPAP，直到進一步評估其臨床狀況(A)。2．提供CPAP的系統(tǒng)并不是很重要，但接觸面應是短雙鼻孔短

鼻塞或面罩，并提供至少6cmH20的起始壓力(A)。然后，

根據(jù)臨床情況、氧合及灌注情況個體化調整CPAP的水平（D）。3．CPAP和治療性使用PS是RDS患兒的優(yōu)化管理（A）。4.可以考慮試用NIPPV以減少使用CPAP導致拔管失敗的風險。但這可能并無顯著的長期優(yōu)勢（A）。推薦：六、機械通氣策略

目標：維持理想的血氣分析結果，并使肺損傷、血流動力學不穩(wěn)定和其他不良反應．如神經(jīng)系統(tǒng)損傷相關的低碳酸血癥降至最少。原則：以適合的呼氣末正壓(PEEP)或高頻通氣的持續(xù)膨脹壓(CDP)在整個呼吸周期達到最佳的肺容量從而穩(wěn)定肺部情況。機械通氣：間歇正壓通氣(IPPV)和高頻震蕩通氣(HFOV)。推薦：

1.機械通氣用于其他呼吸支持失敗的患兒(B)，但應盡量縮短機械通氣

時間以減少肺損傷（B）。2．應使用目標潮氣量通氣，因其可縮短機械通氣的時間，并可減少支氣

管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary

dysplasia,BPD）的發(fā)生（A）。3.高頻振蕩通氣（highfreguencyoscillatoryventilation,HFOV）作

為一種搶救性治療可能有效（B）。4.撤機過程中pH＞7.22的中等程度高碳酸血癥是可接受的（B）。5.避免低碳酸血癥，因其可增加BPD和腦室周圍白質軟化

（periventricular

leukomalacia,PVL）的風險(B)。6．呼吸暫停的早產(chǎn)兒可使用咖啡因，咖啡因有助于撤機，故機械通氣的

患兒應給予咖啡因（A）。有機械通氣高危因素的早產(chǎn)兒均應使用咖啡

因，如體重＜1250g需要無創(chuàng)呼吸機輔助通氣的患兒（B）。7．對于1-2周后仍不能撤離呼吸機的患兒可考慮使用逐漸減量的短療程或

極短療程地塞米松治療(A)。七、預防性治療敗血癥

先天性肺炎的表現(xiàn)與RDS很相似。最常見的致病菌是B組鏈球菌(GBS)，也可見于大腸桿菌或其他病原體感染。因此對所有RDS患兒都應該檢測血培養(yǎng)，同時尋找其他感染證據(jù)，如嗜中性粒細胞減少或C反應蛋白增高，在等待實驗室結果的同時開始抗生素治療。推薦：

1．RDS患兒應常規(guī)使用抗生素，直到排除敗血癥。但應盡量使用窄普藥物并縮短療程。常規(guī)方案包括青霉素或氨芐西林聯(lián)合氨基糖甙類抗生素（D）。一旦除外敗血癥，盡快停用抗生素（C）。目前，在感染風險很低的情況下，如選擇性剖宮產(chǎn)，不使用抗生素也是合理的。2．在侵入性真菌感染較高的單位，推薦體重＜1000g或胎齡≤27周的早產(chǎn)兒預防性應用氟康唑，應用方案為3mg/（Kg.次），每周2次，生后第1天開始應用，應用6（A）周。八、支持治療

為使RDS患兒達到最好的治療效果，適合的支持療法是必要的，包括維持正常體溫、合理的液體療法、良好的營養(yǎng)支持、治療動脈脈導管開放及穩(wěn)定循環(huán)功能維持合適的血流和組織灌注。體溫調節(jié)

適當?shù)捏w溫調節(jié)可減少早產(chǎn)兒的氧氣消耗保溫箱和保暖臺的溫度應控制在保持嬰兒的前腹皮膚溫度在36.9oC(<1kg)和36.5oC(>1kg)營養(yǎng)支持早期營養(yǎng)支持是RDS患兒全身治療非常重要的一部分:1.在生后第l天給予糖、氨基酸和脂肪乳劑的全營養(yǎng)支持是安全的，并可以迅速增加到氨基酸3.5g／(kg.d)，脂肪乳2.5-3.0g／(kg·d)。為了維持血糖正常和促進最佳生長，碳水化合物．葡萄糖應按照6-18g／(kg·d)的范圍攝入2.盡早使用微量母乳喂養(yǎng)≤20ml／(kg·d)，以促進胃腸道功能成熟，減少喂養(yǎng)不耐受，縮短全腸道喂養(yǎng)時間，增加體重和縮短住院時間。Cochrane綜述顯示微量法喂養(yǎng)并不會增加NEC的危險性。推薦：

（一）體溫、營養(yǎng)管理

1.體溫應維持在36.5-37.5℃(C)。2.絕大多數(shù)置于恒定濕度保溫箱的患兒生后均應給予70-80ml/(Kg.d)的靜脈補液，但是一些極不成熟的早產(chǎn)兒可能需要更大的量（D）。3.根據(jù)血鈉水平及體重下降情況個體化調整液體量（D）。4.生后前幾天應限制鈉的補充，尿量增加后逐漸增加補鈉，但需嚴密監(jiān)測液體平衡及電解質水平（B）。5.生后第1天即應開始腸道外營養(yǎng)以避免生長受限，并可在可耐受的情況下快速增加至氨基酸3.5g/(Kg.d)和脂肪乳3.0g/(Kg.d)（C）。6.生后第1天即開始微量腸道內喂養(yǎng)（B）。液體療法

在臨床實踐中，考慮到脫水、近期體重丟失和電解質的情況，早期的液體攝入方案常需個體化處理。中度的限液會增加體重丟失，但可以減少動脈導管開放(PDA)和壞死性小腸結腸炎的發(fā)生。沒有證據(jù)支持在RDS患兒使用利尿刺。早產(chǎn)兒需置于暖箱，根據(jù)胎齡和生后日齡選擇較高的相對濕度(40％一60％)?？蓽p少皮膚不顯性失水。